簡(jiǎn)介食管癌和賁門(mén)癌的診治

1、食 管 癌 和 賁 門(mén) 癌,,一、食管及賁門(mén)的應(yīng)用解剖學(xué),（一）食管的大體解剖,長(zhǎng)度：男 25～30 cm 女 23～28 cm三個(gè)生理性狹窄入口（N6）跨弓（T5）過(guò)膈肌裂孔（T10）,●臨床分段（UICC，1997） 頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣（N6）→胸骨柄上緣平面（T2） 距門(mén)齒（15cm） （18cm） 胸段

2、：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上緣 → 氣管分叉平面 （T2 18 cm） （T6 24cm） 胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的上半 （T6 24cm） （T8 32cm） 胸下段：氣管分叉至食管胃交接部

3、（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的下半 （T8 32cm ） （ T10 40cm） 胸下段包括食管腹段,4、食管鄰近組織及器官,頸段：前：甲狀腺 側(cè)：頸總動(dòng)脈 左：胸導(dǎo)管、喉返N、甲下A 后：椎前筋膜 胸上段：

4、 氣管、左鎖骨下A、左頸總A、右頭臂A、 主A 弓、胸導(dǎo)管、甲狀腺下A、奇V弓 胸中、下段： 氣管分叉、胸主A、胸導(dǎo)管、奇V、迷走N、心房、左下 肺V、食管A支,●血運(yùn)：節(jié)段性甲下A 頸段 甲下V 支氣管A 胸上段 奇V、半奇V

5、 肋間A 胸中段 降主A 胸下段 胃V、門(mén)脈系統(tǒng) 膈下A 胃左A分支,（二)食管的血液供應(yīng)、淋巴引流及神經(jīng)分布,,,,,,,,,,,,,,,,2、淋巴引流

6、 直入胸導(dǎo)管粘膜淋巴管網(wǎng) 淋 行 頸： 氣管旁LN 巴 上 食管旁LN 頸深LN粘膜下淋巴管網(wǎng)→輸

7、鎖上LN 出 下 胸上：大部同上 肋間淋巴管網(wǎng) 管 行 食管旁LN 小部如下

8、 胸中：隆突LN 支氣管旁LN 心包縱隔LN

9、 胸下：賁門(mén)、胃 左、腹腔LN*可直入胸導(dǎo)管及靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,,,穿入食管壁,,,,,,3、神經(jīng)：交感N、

10、迷走N,（三）食管的組織結(jié)構(gòu),無(wú)漿膜層 環(huán)行肌層薄 縱行肌層厚,二、食管的流行病學(xué)、病因?qū)W與預(yù)防措施,（一）流 行 病 學(xué),死亡率；全國(guó)15.8萬(wàn)以上/年（死亡），標(biāo)化死亡率14.59/10萬(wàn)人口，占第二位，占總死亡率的12%。廣東省死亡率8.86以上/10萬(wàn)人口（男 10.65/10萬(wàn)人口，女7.14/10萬(wàn)人口），占第二位，汕頭地區(qū)24.22/10萬(wàn)，揭陽(yáng)高達(dá)60.04/10萬(wàn)。全世界最高與最低地區(qū)發(fā)病率相差達(dá)100多倍，

11、男比女多，太行山區(qū)死亡率：男：女=1.1：1，但梅縣為1：1.6年齡：30歲前少見(jiàn)，隨年齡增長(zhǎng)而迅速升高，60～69歲占37～39%。高發(fā)區(qū)人群死亡率平均早10年左右。,（二）發(fā)病的原因和條件,● 食物中含有致癌物質(zhì)(亞硝胺化合物與霉變食物) 酸菜：含亞硝酸鹽及硝酸鹽一一誘發(fā)大鼠癌前病變及 胃腺癌 白地霉素污染 食物發(fā)霉

12、 還原 硝酸鹽 二級(jí)胺與亞硝酸鹽含量增高● 微量元素：鉬、鋅、銅、錳↓● 營(yíng)養(yǎng)：高發(fā)區(qū)貧瘠、蛋白質(zhì)及VitA、B2、C↓,,,,,● 遺傳易感性● 食管的癌前病變：食管慢性炎癥、賁門(mén)失弛緩癥、缺鐵性吞咽困難綜合癥、疤痕狹窄、白斑等。● 不良的嗜好及飲食習(xí)慣：酒、煙、茶、燒煤取暖，粗、熱、硬、快及蹲

13、食等習(xí)慣 粘膜上皮損傷一修復(fù)一損傷一細(xì)胞增生活躍一癌變,(三)預(yù)防措施,1、建立和健全腫瘤防治點(diǎn)和防治機(jī)構(gòu) 1)防治點(diǎn) 2)防癌宣傳 3)發(fā)病及死亡調(diào)查 4)普查、治療癌前病變 5)病因調(diào)查 6)收集防治經(jīng)驗(yàn)、及時(shí)總結(jié)提高 7)綜合調(diào)查研究環(huán)境致癌因素,2、病因?qū)W的預(yù)防 阻斷輕度增生一重度增生一癌變的過(guò)程 1)服預(yù)防藥物 2)治療癌前病 3)

14、講究口腔及飲食衛(wèi)生 4)加強(qiáng)對(duì)易感人群的監(jiān)視,三、食 管 癌 的 病 理 學(xué),（一）食 管 癌 的 部 位 分 布,按發(fā)病率高低分別是：胸中段＞胸下段＞胸上段＞頸段,（二）食管癌的臨床病理分型,1.食管表淺癌的病理特點(diǎn)： 隱伏型（平坦型）、糜爛型、斑塊型及乳頭型2.晚期食管癌的臨床病理類(lèi)型 髓質(zhì)型（58.5%）、 蕈傘型（17%） 潰瘍型（11%） 縮窄型（8.5%） 腔內(nèi)型（5%）,（三）食管癌的組織

15、學(xué)類(lèi)型,鱗癌腺癌鱗腺癌癌肉瘤未分化癌,（四）食管癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,1.食管壁內(nèi)擴(kuò)散（決定切斷線意義）2.直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴?.淋巴轉(zhuǎn)移4.血行轉(zhuǎn)移 （賁門(mén)癌病理學(xué)不單獨(dú)討論）,四、食 管 癌 和 賁 門(mén) 癌 的 癥 狀 和 診 斷,(一)食管癌的癥狀學(xué),1、食管表淺癌：胸骨后疼痛，燒灼感，食物磨擦 感，停滯或梗噎感，癥狀時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月至2～3年，病理為粘膜充血、腫脹、糜爛、表淺潰瘍或小斑塊。,2、中期癥狀：進(jìn)行性

16、 感染、勞累、不調(diào) 吞咽困難 禁食、抗炎、補(bǔ)液 癥狀好轉(zhuǎn)吞咽困難 加重 但腫瘤發(fā)展 (類(lèi)型相差大，蕈傘、 潰瘍型此癥狀較輕) 吐大量沫狀液 涎液入胃 吐出

17、癌+炎癥 致反向性分泌液 溢入呼吸道一嗆咳、肺炎 胸骨后不適,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.晚 期 癥 狀 ●胸背痛 食管周?chē)住?縱隔炎→食管潰瘍→外侵→穿孔（劇痛、發(fā)炎） ●營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、消瘦 進(jìn)食↓ 嘔吐↓ 疼痛 營(yíng)

18、養(yǎng)不良→消瘦→惡液質(zhì)→脫水 精神煩惱,,,,,●腫瘤擴(kuò)展 氣管、支氣管（阻塞） 呼吸困難腫瘤擴(kuò)展 壓迫臨近器官 喉返神經(jīng) 聲帶麻痹 聲嘶

19、 大血管→大出血 侵犯 氣管、支氣管→食管、氣管（支）瘺→縱隔炎→膿腫 　　 進(jìn)食嗆咳 發(fā)熱 肺炎、肺膿腫 心包→心包炎、心

20、包積液 胸膜→胸積液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(二)賁門(mén)癌的癥狀學(xué),似食管癌，細(xì)分有如下特點(diǎn)：1、間隙性、漸進(jìn)性上腹部不適，微痛、燒灼感，消化不適，食欲下降2、進(jìn)食后嘔吐出現(xiàn)時(shí)間略遲，有吞咽困難時(shí)大多是晚期3、出血較食管癌常見(jiàn)4、常引起上腹部、背部和腰部持續(xù)性痛5、可有盆腔接種6、左上腹部腫塊,(三)食管癌和賁門(mén)癌的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,1、體格檢查：早期無(wú)陽(yáng)性發(fā)

21、現(xiàn)，中晚期有衰竭、消瘦、 貧血、脫水，重點(diǎn)是雙鎖上LN、上腹及盆塊(賁門(mén)癌)2、一般實(shí)驗(yàn)宣撿查：Hb Protein↓ 水電解質(zhì)3、x線檢查 1)粘膜皺壁增粗、迂曲、中斷或消失 2)管腔的充盈缺損和狹窄 3)管腔舒張度減低、消失以致管壁僵硬 4)軟組織腫塊陰影 5)鋇劑通過(guò)及排空障礙，腫瘤上段食管擴(kuò)張,4、細(xì)胞學(xué)診斷：陽(yáng)性率90～95％。 氣囊線網(wǎng)法、膠囊海綿球法、

22、細(xì)胞擦法。 嚴(yán)重心衰、極度體弱、肝硬變、嚴(yán)重肺氣腫、上消化道出血者不宜5、食管鏡 1)硬鏡：職材大，能擴(kuò)張，經(jīng)濟(jì)，病人較痛苦，危險(xiǎn)性大 2)纖維鏡：取材小，不能擴(kuò)張，昂貴，病人痛苦輕，危險(xiǎn)小6、CT7、腔內(nèi)B超,(四)食管癌國(guó)際臨床病理分期(1997年UICC分期法),一、UICC國(guó)際TNM分期（1997）,T—原發(fā)腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Tx 原發(fā)腫瘤不能測(cè)定 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證

23、據(jù) Tis 原位癌 T1 腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2 腫瘤侵及肌層 T3 腫瘤侵及食管纖維膜 T4 腫瘤侵及鄰近器官N—區(qū)域淋巴結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定 N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

24、 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管癌 M1a 腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸上段食管癌 M1a 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段食管癌 M1a 不應(yīng)用 M1b

25、 非區(qū)域性淋巴結(jié)或其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,（四）食管癌的分期標(biāo)準(zhǔn)：,0期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1 N0 M0 ⅡA期 T2

26、 N0 M0 T3 N0 M0 ⅡB期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ期

27、 T3 N1 M0 T4 任何N M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1 任何T 任何N M1 ⅣA期

28、 任何T 任何N M1b ⅣB期 任何T 任何N M1b,(五)食管癌和賁門(mén)癌的診斷和鑒別診斷,1、食管癌和賁門(mén)癌的診斷 癥狀→吞鋇X線檢查→細(xì)胞學(xué)檢查→食管鏡 普查；細(xì)胞學(xué)先查(陽(yáng)性) X線檢查(定位范圍)

29、 食管鏡(P.r.n) 上述檢查不能證實(shí)者，應(yīng)作食管分段拉網(wǎng)或探查(胸，腹),,,2、食管癌和賁門(mén)癌的鑒別診斷,1) 食管癌、食管炎及食管上皮增生鑒別主要靠細(xì)胞學(xué)檢查 2) 功能性吞咽困難 3) 食管良性狹窄 4) 外壓性食管梗阻 5) 食管良性腫瘤 6) 賁門(mén)痙攣 7) 食管憩室,五、治

30、 療,(一)食管癌和賁門(mén)癌的外科治療,1.手術(shù)適應(yīng)癥：影響食管癌切除率的因素 腫瘤部位，腫瘤長(zhǎng)度，病理類(lèi)型，鋇充盈缺損的形態(tài)和軟組織陰影，年齡2.術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：口腔衛(wèi)生、呼吸道準(zhǔn)備、營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)補(bǔ)充、抗菌素、注意Bp、P、R，引流管通暢及引流量、口腔護(hù)理、咳嗽與鎮(zhèn)痛，術(shù)后48～72hs胸透拔管，術(shù)后14天吞鋇復(fù)查。,*結(jié)腸代食管的術(shù)前準(zhǔn)備：1）了解結(jié)腸有無(wú)疾患； 2）術(shù)前三天低渣半流，術(shù)前一天流質(zhì)；3）腸道消毒

31、； 4）瀉藥、灌腸；,3、食管切除后的代用臟器：胃、空腸、結(jié)腸、人造食管,4、食管癌外科治療術(shù)式,1）標(biāo)準(zhǔn)式食管切除術(shù)（Standard esophagectomy） 2) 根治式食管切除術(shù)（Radical esophagectomy） 食管大塊切除術(shù)（En-bloc esophagectomy） 食管切除加廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)（Esophagectomy

32、and extensive lymph-node resection）3)食管姑息性切除（Palliactive esophagectomy）,5、手術(shù)方法,1）開(kāi)胸切除術(shù) 頸 段 全食管、全喉切除、咽胃吻合術(shù) 胸上段 食管次全切除、頸段食管胃吻合術(shù) 胸中段 食管部分切除、弓上食管胃吻合術(shù) 胸下段 食管部分切除、弓下食管胃吻合術(shù) 賁門(mén)癌 食管、胃部

33、分切除、弓下食管胃吻合術(shù) 食管部分切除、全胃切除、食管空腸 （結(jié)腸）吻合術(shù),,,,,,,,,2）非開(kāi)胸食管切除術(shù) 食管內(nèi)翻剝脫術(shù) 食管外翻剝脫術(shù)3）減狀手術(shù) 胃造瘺術(shù) 短路手術(shù) 食管內(nèi)置管術(shù),6、常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥的診斷及處理,1）呼吸道并發(fā)癥（肺炎、ARDS）2）吻合口瘺3）吻合口狹窄4）