精神損傷與傷殘案件司法鑒定工作坊高北陵

1、高北陵深圳市康寧醫(yī)院法醫(yī)精神病司法鑒定所2016.4,精神損傷與傷殘案件鑒定工作坊,主要目的,1.通過案例討論，了解精神損傷鑒定要解決的主要問題和難點。2.把前面所講述的主要理論和技術運用于鑒定實踐中，切實掌握精神損傷鑒定的專業(yè)技術。,案例一,陳某，男，50歲，已婚，初中文化，勞務工。2015年5月25日因道路交通事故受傷，診斷發(fā)現(xiàn)“左頭項部頭皮挫裂傷，左頭頂部血腫，腦震蕩，左耳外傷性感音性神經(jīng)聾，迷路震蕩”，并于2015年10

2、月在法醫(yī)臨床鑒定機構以“左耳外傷性感音性神經(jīng)聾”鑒定為“九級傷殘”?，F(xiàn)因家屬反映其“整天發(fā)呆、不理人，有時自語、脾氣大、罵人打人”，并2016年2月在精神專科醫(yī)院就診、診斷為“腦損害和功能障礙引起精神障礙”，因此，委托對其精神障礙與此次交通事故的關聯(lián)性及傷殘程度進行鑒定。,案例一簡要案情中提示的問題,受傷程度是“腦震蕩”，屬于“輕型顱腦損傷”。家屬反映其傷后“整天發(fā)呆、不理人，有時自語、脾氣大、罵人、打人”，似有精神病性癥狀。臨床癥

3、狀與腦損傷程度不相符，需要澄清以下問題：1.是否有主觀故意偽裝精神障礙（要排除偽裝）傷后多次檢查無影像學異常征象病歷中無家屬反映的病癥記錄澄清病癥發(fā)展過程，了解類精神病癥狀出現(xiàn)的時間、頻率和原因（妻子稱“因為問了醫(yī)生說耳鳴搞不好的” 之后病情加重）鑒定檢查明確被鑒定人的精神癥狀的性質(zhì)是否有主觀故意（回避對視、拒絕檢查、不合作；間斷自語，但多為大聲說話，行為做作，與精神病人的表現(xiàn)顯然不同。,案例一簡要案情中提示的問題,2.剔除主

4、觀因素外，是否有其他精神問題根據(jù)多次出院后的就診病歷記錄其有“失眠、頭痛、心煩、耳鳴、情緒低落、記憶下降” 神經(jīng)癥樣癥狀，具有“腦震蕩后綜合征”的診斷依據(jù)。3.其他精神問題與車禍傷的關聯(lián)性及程度本次受傷前能工作，社會功能好，無精神問題；此次工傷事故雖未導致明確的腦器質(zhì)性損傷，但首診病歷記錄其有短時意識障礙（5分鐘），臨床明確診斷 “腦震蕩”；傷后出現(xiàn)的癥狀（頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等）符合“腦震蕩后綜合征”的診斷要點，但本學科認為該

5、癥屬于“神經(jīng)癥”范疇，并“有一定的人格基礎”，因此與此次車禍傷存在大部分關聯(lián)關系（車禍傷為主要作用）。（若被鑒定人的癥狀有器質(zhì)性表現(xiàn)，則可評定為直接關聯(lián)關系）4.被鑒定人的傷殘程度按照司法部《規(guī)范》規(guī)定，6. 3“腦震蕩后綜合征明顯影響日常生活、工作等，最高可評定為十級傷殘”；被鑒定人符合該條款的評定條件（因為癥狀反復就醫(yī)，明顯影響其日常生活和工作）。,案例二,邱某，女，6歲5個月。因在×市兒童康復中心訓練期間，于2012

6、年7月2日在被該中心老師許某“摔打”致傷頭部（受傷年齡4歲9個月），經(jīng)法醫(yī)鑒定為“重傷”（肇事者已判刑），并于2013年1月在××法醫(yī)鑒定中心鑒定為“四級傷殘”、“該傷害事件對被鑒定人目前的精神殘情的參與度為80%”?，F(xiàn)因雙方就“精神類傷殘和精神殘情的參與度”的認定出現(xiàn)異議，且還需評定被鑒定人的“護理依賴程度”，故于2014年3月24日委托對其進行相關鑒定。,案例二簡要案情中提示的問題,1.被鑒定人系幼兒，是精神損傷

7、鑒定中的難點，因為幼兒本身發(fā)育不完善，且個體在各年齡段的發(fā)育差異較大，難以斷定個體是自身發(fā)育問題，還是損傷問題。2.被鑒定人在此次傷前在某兒康中心訓練，反映被鑒定人自身精神發(fā)育存在一定問題，增加了關聯(lián)關系的鑒定難度。3.被鑒定人曾做過一次鑒定，雙方對鑒定結論都不服，鑒定難度更大。4.被鑒定人年齡太小，即使不受傷也存在護理依賴問題，增加護理依賴的評定難度。,（一）傷情材料,邱××于2012年7月2日因“跌傷頭部伴

8、不省人事2小時”入該院，查體：“深昏迷狀態(tài)，被動體位，GCS評分6分，……右側顳頂部可見一頭皮血腫，……雙側瞳孔不等圓等大，左側瞳孔直徑約5.0mm，對光反射消失，右側瞳孔直徑約3.0mm，對光反射遲鈍，……?！薄凹痹\行左側額顳頂區(qū)開顱+硬膜下血腫清除術+去骨瓣減壓術”，術后予“高壓氧”等對癥支持治療， 2012年8月13日出院時情況：“一般情況良好，……眼球稍向左凝視，……雙側巴氏征陽性。左側肢體肌力5級，……右側上肢肌力2-3級，右

9、下肢3-4級，肌張力降低?！背鲈涸\斷：“腦疝形成；雙側額顳頂區(qū)硬膜下血腫；左側頂葉腦挫裂傷并出血；左側大腦半球、雙側小腦多發(fā)腦挫裂傷并腦梗塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血”等。,（一）傷情材料,被鑒定人于2012年9月30日行“右額頂顳枕部慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術”。傷后曾在廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、廣東同江醫(yī)院、順德和平外科醫(yī)院、中信惠州醫(yī)院等4家醫(yī)院做康復治療。2014年3月12日的顱腦CT示：“左側額枕頂葉軟化灶；左側顳頂骨骨質(zhì)缺損，相應

10、頭皮下帶狀及斑片狀鈣化；腦萎縮；考慮右側額顳頂部硬膜下血腫，建議必要時MRI檢查?！?中山大學法醫(yī)鑒定中心2013年2月5日的法醫(yī)精神病司法鑒定意見：“精神醫(yī)學評定:被鑒定人邱××診斷為:腦外傷所致精神障礙（器質(zhì)性智能損害) ；直接因果關系；傷害事件參與度為80%。,受害方證詞,據(jù)被鑒定人父親邱長澄2014年4月10日提交的“邱××現(xiàn)狀說明”記載：“瑤瑤現(xiàn)狀如下：1、走:現(xiàn)能在平地上走一小段路

11、，一只腳深，一只腳淺，雙腳力量不一致，身體不能平衡，有嚴重內(nèi)拐現(xiàn)象;碰到障礙不會避開，會直接撞上去，導致摔倒。不會上下坡，不會上下樓梯；不會從右邊轉(zhuǎn)身，右邊存在視覺盲區(qū)。2、吃：右手不能握物，左手能動作，但不受控制;不能自行喝水，三餐都要專人喂食；肚子餓了不會表達，渴了也不會說；給她左手能抓到的東西不管能不能吃都往口中塞，有啃咬衣服的動作;吞咽食物非常慢，吃一餐飯至少需一個小時。3、睡:困了不會表達要去睡，也不能自行上床睡覺;睡覺也不會

12、自已翻身，不會自已起床；睡著后容易醒，醒后又難再次入睡;三更半夜醒后不會再睡著，經(jīng)常在早上五六點醒來就不睡，手亂動，要不然就咬被子。4、大小便失禁，自已不會穿脫衣服.需專人幫她洗澡。5、現(xiàn)在連簡單的語言功能也消失了，連‘媽媽’‘爸爸”也不會叫了。6、不舒服了，全都不會表達，所有的記憶等于清零。7、會有不明原因的哭鬧，時有情緒不穩(wěn)表現(xiàn)，喜歡啃咬衣服。8、現(xiàn)眼睛只會左視，整個右邊都是盲區(qū)。大人對她的叫喚她全都沒有反應。”,受害方證詞,據(jù)廣州

13、番禺區(qū)石基鎮(zhèn)小龍幼兒園在2014年5月12日的“關于邱××在我園就讀期間狀況說明”記載：“1.邱××在2010年9月開始入讀我園，在2011年12月離開我園，完成了小班和中班第一學期的學習和生活。2、在整個就讀期間，邱××能獨立完成進食、大小便、穿脫衣服、鞋襪等生活自理方面的事情；3、在學習方面，能跟得上老師要求；在舞蹈和球類方面表現(xiàn)出較大興趣，主動參與小朋友的游戲和課間活動。

14、4、早上上學遇到老師會說“老師好!”，吃中飯時要求添加飯菜時會主動跟老師說“我還要”，老師幫她加完飯后會主動說“謝謝老師!”。能辨認出全班三十多位同學每個人書包的放置位置。5、邱××小朋友較粘老師，有時會叫老師“媽媽”?？傮w而言，邱××在我園就讀期間的表現(xiàn)除了較粘老師外，與其他小朋友無什么差別。,,受害方證詞,據(jù)被鑒定人的鄰居書面材料反映：“我與邱××一家從2003年開始做鄰居

15、一直到現(xiàn)在，……我小女兒大邱××幾歲，她們經(jīng)常在一起玩游戲，打球之類的活動，每次都能玩得很投入、很開心。有時到我家竄門，看到我會主動問我“阿姨，姐姐呢?”告訴她我女兒在那，她就自已去找了。有時她父母有事不在家，叫我?guī)兔φ湛磿r，放一些小孩的動畫片如《喜洋洋和灰太狼》她可以連續(xù)看幾集，偶爾還會模仿片中的動作。吃飯時不用特別照料，只要飯菜不太熱，盛好放桌上就跟我女兒一起坐著吃了。把她裝水的杯子放桌上，裝上水，她口渴了就會自

16、已拿起杯子喝水，有時也會跟我說“姨姨，我要喝水!”要上洗手間時告訴她位置她自已能就行了，就是有時要幫她擦屁股。給她吃完水果之類的食物后，有時她會自己去找，去打開冰箱看，或翻口袋看還有沒有。有時問她吃飯沒有，她會說“吃了”，再問她吃了什么，她會說一二種食物，但說得不齊。有時到我家玩時碰到我們在打牌，她在旁邊會說“打牌”，再問她你會不會，她會說“我不會?！蔽遗畠簳褜W校學得一些舞蹈動作比劃給她看，邱××能跟著學幾個，但學

17、得不全。有時問她在學校學了什么。她會說“唱歌跳舞”，再要求她跳一下時，能跳一些舞蹈動作給我們看，如小兔子造型、小花朵樣子等。在我印象中，邱××很少哭鬧，拿走她手中的玩具時有時會說很多我們聽不懂的方言。說很長話的次數(shù)不多。……我覺得邱××總體來說正常，若有不正常就是不會清楚把心內(nèi)的意思表達出來，但這對一個不到五歲的小孩來說也可以理解?！?受害方傷前錄音錄資料整理,被鑒定人家長提供（委托機關認可）的邱

18、××進入康復機構前錄制的三段視頻顯示：邱××一般活動可，能追著其他小朋友跑、能接送物品、能爬沙發(fā)、穿脫鞋襪時需家人協(xié)助；與人交往尚可，有眼神對視交流，能與家人、鄰居玩唱歌拍手、拍照等游戲，能聽從簡單指令，能認真看唱歌節(jié)目；有情緒表達，高興時大笑、拍手，不愿意時掙扎；但動作稍顯笨拙，言語表達欠佳，說話內(nèi)容少、吐字含糊不清難辨別。,鑒定時對傷者父母的調(diào)查材料,據(jù)被鑒定人的父親邱長澄、母親戚柳茹在鑒定調(diào)

19、查中反映：邱××是“生下來從醫(yī)院領養(yǎng)的”，其親生父母“看不出什么問題”，“兩個親生姐姐也都健康”，當時“順產(chǎn)、足月”，“如果有問題我們就不會要了”，約“8個月左右”會坐、“13、14個月”會走、“1周歲左右”會叫爸爸，“2歲”時能說話，但“說的有些聽不懂，客家話、廣州話、普通話夾雜在一起”，3歲起上幼兒園，“在幼兒園能比劃動作、說話只是簡單的話，2012年1月1日后回老家沒上幼兒園了，在家能跟其他小朋友玩、滑滑梯、玩

20、游戲”。去廣州市番禺區(qū)子惠兒童康復服務中心訓練是因為“當時沒上幼兒園，語言也有些障礙，說話聽不懂”，“他們評估說是口腔舌頭太厚、可以用口腔按摩什么的”，進入該機構后“第9天出事了”。此次傷后“第3天”醒來，在ICU“10來天”，“做了3次手術”，“一直在醫(yī)院康復（訓練）”，“開始還能說話，后來做幾次手術一次比一次更差”。,賠償方證詞,賠償方對“法醫(yī)精神病司法鑒定意見書”有異議的理由：一是：首次鑒定為單方委托；二是：對意見書中的調(diào)查及

21、有關證據(jù)材料中反映被鑒定人傷前精神功能良好缺乏證據(jù)；三是：病歷記錄被鑒定人此次傷后出院有較明顯的好轉(zhuǎn)，與鑒定檢查情況不一致；四是：被鑒定人系特殊兒童，進入特殊學校訓練前均應有正規(guī)醫(yī)院確診資料，認為傷者家屬故意隱瞞不提供有病的資料。五是：因果關系評定使用的是‘推斷’等非專業(yè)和不確定的鑒定手法。特別是對于其參與度的系數(shù)問題，鑒定人員并沒有任何的證據(jù)反映其傷害前的狀況與目前病情進行對比，也沒有通知賠償方對其提出的鑒定材料和陳述進行質(zhì)證，

22、因此認為鑒定機構對參與度的推斷缺乏事實和法律依據(jù)。,賠償方證詞,據(jù)賠償反（兒童康復服務中心）提供的“邱××”的“學生個案記錄表”中記載：“檢測日期：2012年6月18日”?！凹议L評述個案情況：說話：以前可以說簡單3、4個字。動作:多動。認知:一些圖片、食物、玩具認識。生活處理：能自己吃飯、稍差點、不能自行處理大小便，約18個月會走路及說話，中間爬的次數(shù)會少點，在4歲前可以明白較多大人的意思，簡單的指令會明白和執(zhí)行，會

23、說：奶奶吃飯。核磁共振：腦部發(fā)育不全有問題。其他：孩子是抱的，由于不認識孩子的親生父母，不清楚懷孕情況。就醫(yī)狀況：廣州醫(yī)藥進行診斷，醫(yī)生說有腦部發(fā)育不全有問題?！薄跋Ｍ覀兘鉀Q的問題:l、生活能自理，2、與小朋友交流能力，3、基本表達能力。測評記錄:1、語言能力方面:患者有嚴重的語言障礙，完全沒有語言;不會說‘啊’嚴重的智力障礙；測試著（者）在和患者說話時，患者完全沒有反應。2、聽理及知覺能力方面：聽理能力極差患者無法判斷和執(zhí)行檢查者的

24、指令。3、運動能力發(fā)育方面:在大的運動能力方面:大的運動能力及反應度遠遠差于同齡發(fā)育的水平。4、精細運動的發(fā)育：手眼協(xié)調(diào)極差。屬于嚴重的精神發(fā)育遲滯，而這些也是由于腦損傷所導致。測試過程中發(fā)現(xiàn)患者的舌頭過扁寬、過厚。不排除是導致出現(xiàn)語言障礙的因素，由于患者是養(yǎng)女不排除有遺傳基因問題。”（該材料的內(nèi)容均為打印的表格式填寫，無任何手寫字跡、也無任何簽名）,賠償方提供被鑒定人傷前錄音錄資料,被鑒定人傷前所在兒童康復服務中心提供的邱×

25、×進入該機構后錄制的五段視頻顯示：被鑒定人邱××表現(xiàn)拘謹、緊張，顯不知所措狀，常未能與訓練老師配合，反應慢，接球、拍球、穿珠子、讀拼音均未能完成，走平衡木不穩(wěn)、兩名老師協(xié)助下進行，該五段視頻未見被鑒定人有言語表達的內(nèi)容。,鑒定時對賠償方的調(diào)查材料,據(jù)兒童康復服務中心的負責人反映：該機構“專業(yè)訓練自閉癥”、“他們（指邱××父母）說孩子的智商有問題，說到醫(yī)院看過說大腦有問題，后來我自己做評測

26、發(fā)現(xiàn)孩子舌頭大、厚，那天打印機壞了、后來他又說病了所以（個案記錄表上）沒簽字”。其稱邱×ד語言聽力方面、理解方面、協(xié)調(diào)方面、指令執(zhí)行能力差，多動，不能說話、語言基本沒有，生活自理根本不行（吃飯要喂、大小便要老師看著），我們對她的收費是最高的，她是特殊組的”。其表示疑問的有“受傷前是否有病的資料沒有提供，是否有遺傳問題，她舌頭厚大、長相眉毛粗、皮膚粗糙、手腳短、眼距寬”。,精神檢查,（1）一般情況（認知與生活功能）：

27、被鑒定人需家人抱入檢查室，眼神對視欠佳，正面呼喊名字稍有對視，偶爾看一下人，但不持久，搖鈴鐺、拍手、做動作、背后呼喊等均無反應，給其看圖片、玩具、站在面前說話等也不做回應；長期照料者及陌生人也缺乏表情變化，父母離開也無反應，也不看父母；但給其吃、喝時安靜、配合，如：喂稀飯時能張嘴接納，約持續(xù)10分鐘左右。（2）語言功能：被鑒定人對任何叫喚均無反應，不能理解家長和檢查人員的任何簡單表述，也無言語表達，甚至發(fā)音都很少，自己會“嗯嗯嗯”的叫

28、，偶有突然笑一下、發(fā)出“耶耶”聲，哭時稍有呻吟，不能進行任何言語和非言語交流。,精神檢查,（3）運動功能：被鑒定人能自己抓癢，能坐、拍桌子，但在非進食時段的動作無目的性，且多動不寧，左手到處抓，右手幾乎不動，偶能抬一下，右側肢體運動困難；不會玩玩具，不停用手抓能抓到的東西并往嘴里送，亂抓東西（紙巾、紙張、父母的頭發(fā)及手機等），不管抓到什么都是往嘴里塞，沒有東西時吃手、低頭咬桌子、咬自己的衣服（有動作和行為障礙）；表情淡，多為不哭不笑，缺

29、乏表情變化；喝牛奶時咬吸管、會漏出，傳遞棍形的物體時也不會從側面接拿；難以獨自站立和行走，穿尿不濕。,軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神清，生命體征平穩(wěn)，發(fā)際稍低，眉毛濃粗，眼距稍寬，鼻梁稍塌，唇較厚實，舌稍厚，手指稍粗短。左側額顳頂部可見手術疤痕、顱骨缺損，左側肌力、肌張力尚可，右側肢體活動受限、肌力欠佳（Ⅲ-Ⅳ級），未引出陽性病理征。,心理測驗,（1）中國修訂韋氏幼兒智力測驗：被試坐立不寧，呼其無反應，問話無應答，亂咬東西，不玩玩具，不聽從指令

30、，未能配合完成該智力測驗。（2）兒童適應行為評定量表：目前：適應商數(shù)<21，提示極度缺陷。本次腦外傷前（4歲9個月時）：按照4歲計算其適應商數(shù)78，屬“邊緣”范圍；按照5歲計算其適應商數(shù)為67，屬“輕度缺陷”范圍，故總體評估在“輕度至邊緣”異常范圍（注：該量表無細劃到月份的評分標準）。（3）嬰兒-初中學生社會生活能力量表：目前：標準分0分，提示極重度缺損。本次腦外傷前（4歲9個月時）：按照4歲算標準分為9分，屬“邊緣”

31、范圍；按照5歲算標準分為8分，屬“輕度缺陷”范圍，故總體評估在“輕度至邊緣”異常范圍（注：該量表無細劃到月份的評分標準）。注：以上（2）、（3）項的傷前能力評估系以委托方認可的八段錄像為主要依據(jù)，并參考雙方的證詞。（4）精神損害的傷害因素參與度評定量表：傷害方影響因素（主要指本次腦損害的程度）為4分，受害方影響因素（主要指被鑒定人本次腦外傷前的發(fā)育水平）2-1分，傷害因素參與度為67%~80%［4÷（4+2）×

32、100% ~ 4÷（4+1）×100%］。,精神狀態(tài)分析說明,1.被鑒定人邱××于2012年7月2日被傷害后致傷頭部，有明確昏迷史及開顱手術史，臨床診斷為“腦疝形成；雙側額顳頂區(qū)硬膜下血腫；左側頂葉腦挫裂傷并出血；左側大腦半球、雙側小腦多發(fā)腦挫裂傷并腦梗塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血”等，2014年3月12日顱腦CT示“左側額枕頂葉軟化灶；左側顳頂骨骨質(zhì)缺損，相應頭皮下帶狀及斑片狀鈣化；腦萎縮；考慮右側額顳頂

33、部硬膜下血腫”等。反映被鑒定人本次受傷導致了嚴重的腦器質(zhì)性損傷，目前仍殘留外傷性病理改變。,精神狀態(tài)分析說明,2.據(jù)家屬反映，被鑒定人傷后“開始還能說話，后來做幾次手術一次比一次更差”，目前存在“身體不能平衡、不會上下樓梯、要專人喂食、不會表達、啃咬衣服、大小便失禁、語言功能消失、情緒不穩(wěn)、對她的叫喚她全都沒有反應”等多方面的問題。反映被鑒定人腦外傷后早期曾有所恢復，但之后其腦功能（精神、神經(jīng)功能）有逐漸加重趨勢，導致其目前的精神發(fā)育狀

34、況比2013年2月鑒定時更為嚴重（當時鑒定時能主動說“老師好”，間有叫“媽媽”，此次鑒定幾乎無語言功能，并顯現(xiàn)出顯著的語言、運動和社會能力等多方面損害表現(xiàn)）。,精神狀態(tài)分析說明,3.據(jù)委托方提供的書證材料反映，被鑒定人在此次受傷前系4歲多幼童，因“語言有些障礙，說話別人聽不懂”，家長送其到兒童康復中心進行特殊訓練，進入該中心時的錄像資料也顯示其有拘謹、緊張、反應慢，動作協(xié)調(diào)能力差等情況，提示其在此次受傷前存在一定自身發(fā)育障礙表現(xiàn)。,精神

35、狀態(tài)分析說明,4.鑒定檢查發(fā)現(xiàn)，被鑒定人一般情況較差，缺乏適齡兒童的眼神對視，長期照料者及陌生人缺乏表情變化；對鈴鐺、正面拍手、做動作、圖片、玩具等均無反應；也無語言功能，不能理解任何簡單表述，也無言語表達功能，甚至發(fā)音都很少；雖能坐、拍桌子，但動作無目的性，運動功能發(fā)育明顯落后與同齡人，難獨自站立、行走，多動不寧，左手到處亂抓，右手幾乎不動，偶能抬一下，右側肢體運動困難；不會玩玩具、不管什么都是拿了就往嘴里塞，喂稀飯時能張嘴接，喝牛奶

36、時咬吸管、且漏出。提示被鑒定人的精神發(fā)育狀況顯著落后于同齡人。,精神狀態(tài)分析說明,5.被鑒定人目前的精神狀況具有以下診斷要點：（1）有腦損傷病史及外傷性影像學顯著異常證據(jù)。(2)有腦損傷引起腦功能障礙的臨床表現(xiàn)（癥狀）：①對圖片、玩具等新奇事物均無相應反應，對親人和陌生人無相應表情變化；②精神發(fā)育顯著落后于同齡人：目前言語和言語功能喪失，并有顯著運動損害，不會抓握玩具、不能獨立站立等；③目前的適應行為和社會生活能力的評分雖落在“極重度缺

37、損”范圍，但該評估結果有軀體功能障礙的部分影響，且精神檢查發(fā)現(xiàn)：正面呼其名字稍有對視，并能安靜配合進食，因而綜合評估其目前的精神發(fā)育障礙在“重度缺陷”范圍。（3）病程：腦外傷已1年9個月；（4）嚴重程度：吃喝拉撒等不能自理；（5）鑒別：被鑒定人此次腦外傷前在兒童康復中心接受訓練，提示其自身存在一定的器質(zhì)性疾病基礎。因此，其目前的精神發(fā)育狀況有自身因素參與。,精神傷殘程度分析,1.“重度精神發(fā)育遲滯”在本學科中相當于“重度智力缺損”。2

38、.“重度智力缺損”在《道標》中涉及“三級”和“二級”傷殘。該標準的“傷殘等級劃分依據(jù)”包括“a.日常生活能力”、“b.限于床上、椅子上、或室內(nèi)活動”、“c.職業(yè)功能”及“d.社會交往”，這4項劃分依據(jù)多系成年人的功能（尤其是a和c項），不適宜兒童的功能評定，而b項主要受神經(jīng)功能或軀體功能的影響，不適宜于精神功能障礙的評定；僅有d項對未成年人的精神功能評估尚有部分意義。被鑒定人能安靜配合進食，反映其尚具有一定的互動，這也是兒童社會交往方式

39、的一種，說明被鑒定人的社會交往未達到“極度困難”的程度，故評定其精神傷殘程度符合《道標》中第“4.3.1（a）重度智力缺損，……社會交往困難”的評定條款，目前應構成三級傷殘。,關聯(lián)性及參與度分析,1.被鑒定人在2012年7月2日的傷害事故中遭受了嚴重的腦部損害，導致其原精神發(fā)育遲滯的情況明顯加重，截至本次鑒定檢查，其精神發(fā)育情況已處于重度遲滯程度，因此，其目前的精神傷殘與該事故有關聯(lián)關系。2.被鑒定人方與此次傷害事故的責任方所提供的口

40、頭及書面材料均存在較大出入、甚至相互矛盾，無法考證，因此，本機構根據(jù)雙方提供的視頻錄像資料對被鑒定人傷前精神發(fā)育情況作出大致判斷。,關聯(lián)性及參與度分析,被鑒定人方提供的邱××進入康復機構前的三段視頻顯示：邱××一般活動可，能與其他小朋友一起玩耍，能聽從簡單指令，有情緒表達和目的性活動；但動作稍笨拙，言語表達欠佳，說話內(nèi)容少、吐字含糊難辨。事故責任方提供的邱××進入康復中心后的

41、五段視頻顯示：邱××表現(xiàn)拘謹、緊張，反應慢，常不能與訓練老師配合，未能完成接球、拍球、穿珠子、讀拼音等訓練，需兩名老師協(xié)助下走平衡木，也未見言語表達的情況。,關聯(lián)性及參與度分析,這些視頻反映被鑒定人邱××在此次腦外傷前的精神發(fā)育較同齡人要差，在熟悉的環(huán)境中表現(xiàn)稍好些，但仍存在一定的語言和運動發(fā)育遲滯的情況（以言語和語言發(fā)育障礙為主），在陌生環(huán)境下其精神發(fā)育遲滯的表現(xiàn)更明顯，這些表現(xiàn)符合精神發(fā)育遲滯

42、的臨床特點。根據(jù)雙方提供的視頻對被鑒定人邱××在此次腦外傷前的社會適應及社會活動能力的缺損程度評定在“輕度至邊緣”范圍，即“輕度至邊緣精神發(fā)育遲滯”，同時有“言語和語言發(fā)育障礙”的表現(xiàn)。,關聯(lián)性及參與度分析,3.被鑒定人目前的精神發(fā)育遲滯狀況在重度缺陷或缺損范疇，較2013年2月鑒定時更為嚴重，這主要與被鑒定人本次腦損傷較重及精神發(fā)育遲滯隨年齡增長與同齡人差距越來越大的疾病規(guī)律有關。根據(jù)傷害方導致的腦損害程度與受害方

43、在腦外傷前的自身發(fā)育水平之比例，評定本次腦外傷對被鑒定人目前的精神發(fā)育狀況的傷害因素參與度為67%-80%。,精神傷殘的護理依賴程度分析（咨詢意見）,1.被鑒定人系幼兒，其本身（即使是正常兒童）就存在護理依賴，因而不適宜評定護理依賴程度。2.若參照《工標》的“護理依賴”評定指標（包括進食、翻身、大小便、穿衣洗漱及自主行動5項），被鑒定人目前在進食、翻身二項中尚有部分功能，但不能獨立完成，其它三項完全不能（亦有部分年齡的影響），且“重

44、度精神發(fā)育遲滯”相當于“重度智力缺損”，該傷殘程度相當于《工標》“二級”傷殘，該傷殘等級所對應的護理依賴程度為“大部分護理依賴”。因此，被鑒定人目前精神傷殘的護理依賴程度應評定為“大部分護理依賴”。,鑒定意見,1.被鑒定人邱××目前的精神狀態(tài)診斷為“重度精神發(fā)育遲滯”,相當于“重度智力缺損”。2.被鑒定人邱××的“重度精神發(fā)育遲滯”目前符合《道標》（GB/ 18667-2002）“叁級傷殘”的評