經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤

1、,,橈動(dòng)脈介入術(shù)后遲發(fā)假性動(dòng)脈瘤一例,晏彪解放軍113醫(yī)院,患者女性，83歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛1月，加重3日”入院。既往史：高血壓史10年，最高180/100mmHg， 長(zhǎng)期口服非洛地平等降血壓治療。 糖尿病病史5年,病 史,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定期）高血壓?。?級(jí)，極高危）2型糖尿病,入院診斷,手術(shù)過程,冠脈造影,第一次穿刺,穿刺順利，噴血好，導(dǎo)絲進(jìn)入亦順暢

2、，無明顯阻力，但沿導(dǎo)絲置入圣猶達(dá)動(dòng)脈鞘后回抽無血液。,第二次穿刺,在近心端重新穿刺橈動(dòng)脈后順利完成手術(shù)。術(shù)中出血約20毫升，術(shù)中術(shù)后患者無明顯不適。,撤出鞘后壓迫穿刺部位20分鐘。,拔管壓迫,術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)，患者順利返回病房。8小時(shí)后移除橈動(dòng)脈壓迫器，觀察穿刺點(diǎn)無明顯出血，局部皮膚、皮下無明顯腫脹，無疼痛。術(shù)后第三天患者病情好轉(zhuǎn)出院。,術(shù)后恢復(fù),病情變化,,出院后 第三天患者主訴右上臂極短時(shí)間內(nèi)突發(fā)腫脹疼痛

3、，劇痛難忍。,,假性動(dòng)脈瘤處理,予超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈壓迫器壓迫假腔與橈動(dòng)脈通道24小時(shí)，次日移除壓迫器后手臂再次出現(xiàn)腫脹。,失敗,橈動(dòng)脈壓迫器壓迫法,補(bǔ)救治療,① 超聲指導(dǎo)下壓迫假腔與橈動(dòng)脈連接通道，無明顯血流進(jìn)出后假腔內(nèi)注射凝血酶，5秒鐘后見假腔內(nèi)血液凝固，無血液進(jìn)出假腔。,②但15秒后患者訴右手麻木，超聲下見右側(cè)橈動(dòng)脈完全閉塞。 2分鐘后患者右手麻木劇烈，甲床蒼白，皮膚冰冷，考慮凝血酶進(jìn)入橈動(dòng)脈導(dǎo)致橈動(dòng)脈完全閉塞。,腔內(nèi)注射凝血酶法,

4、緊急予重組人組織纖溶酶原激酶衍生物18毫克稀釋后靜推→5分鐘后超聲下橈動(dòng)脈仍無血流通過→再次予重組人組織纖溶酶原激酶衍生物18毫克稀釋后靜推→,10分鐘后超聲下見橈動(dòng)脈部分再通，15分鐘后橈動(dòng)脈完全再通，患者右手麻木明顯好轉(zhuǎn)，手指顏色漸紅潤(rùn)，皮溫回暖。30分鐘后右手麻木消失，顏色恢復(fù)正常→超聲下橈動(dòng)脈血流通暢，假性動(dòng)脈瘤仍呈閉合狀態(tài)，返回病房。,失敗,,假性動(dòng)脈瘤閉合,患者醒來后發(fā)現(xiàn)右上臂再次出現(xiàn)腫脹。查橈動(dòng)脈彩超示再次假性動(dòng)脈瘤形

5、成。,術(shù)后第二天,怎么辦？,聯(lián)系血管外科行血管修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見橈動(dòng)脈掌側(cè)一明顯破口，縫合破口后反復(fù)放血檢查無遺漏。半月后切口愈合正常，予拆線，復(fù)查橈動(dòng)脈彩超示正常。,處理方案,冠狀動(dòng)脈造影作為診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn)，是內(nèi)科最常見的檢查方法。之前多采用股動(dòng)脈途徑，近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)漸被推廣。,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),優(yōu)點(diǎn)： 1、橈動(dòng)脈位置表淺，易于壓迫，術(shù)后不需臥床24小時(shí)，減輕了患者的不適感； 2、橈動(dòng)脈周圍神經(jīng)分布相對(duì)于

6、股動(dòng)脈少，迷走反射發(fā)生率低； 3、經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可通過5F多功能造影導(dǎo)管完成左、右冠狀動(dòng)脈造影，無需反復(fù)進(jìn)出血管，減輕血管壁損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低輻射量； 4、橈動(dòng)脈周邊無靜脈伴行，術(shù)后動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率低。缺點(diǎn)：由于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)較股動(dòng)脈細(xì)小，因血管痙攣導(dǎo)致穿刺或造影不能成功，術(shù)后的橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率亦明顯高于股動(dòng)脈組。［1］Amoroso G，Laarman GJ，Kiemenei JF．Overview of the tr

7、ansradial approach in percutaneous coronary intervention．J Cardiovasc M ed，2007，8：230-237．［2］呂國(guó)菊,林祖近,謝江文,等.高齡患者經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影和支架植入術(shù)的效果分析.心腦血管病防治，2009，2：2O-21．,橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 1、橈動(dòng)脈位置表淺，易于壓迫，術(shù)后不需臥床24小時(shí)，減輕了患者的不適感； 2、橈

8、動(dòng)脈周圍神經(jīng)分布相對(duì)于股動(dòng)脈少，迷走反射發(fā)生率低； 3、經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可通過5F多功能造影導(dǎo)管完成左、右冠狀動(dòng)脈造影，無需反復(fù)進(jìn)出血管，減輕血管壁損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低輻射量； 4、橈動(dòng)脈周邊無靜脈伴行，術(shù)后動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率低。,橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)缺點(diǎn),,VS,,缺點(diǎn)由于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)較股動(dòng)脈細(xì)小，因血管痙攣導(dǎo)致穿刺或造影不能成功，術(shù)后的橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率亦明顯高于股動(dòng)脈組。,,定義：指動(dòng)脈血液通過動(dòng)脈壁破口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或

9、多個(gè)腔隙，收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過動(dòng)脈與瘤腔的通道流入瘤腔，舒張期血流回到動(dòng)脈內(nèi)。冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)致的假性動(dòng)脈瘤以股動(dòng)脈多見，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑引起者極其少見，發(fā)生率與術(shù)者穿刺技巧有很大關(guān)系。,假性動(dòng)脈瘤,劉菁晶,林文華,王曉冬,等.橈動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈造影后遲發(fā)肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28:2983.,,本例患者第一次穿刺時(shí)使用的圣猶達(dá)橈動(dòng)脈鞘，相較于泰爾茂等廠家同類產(chǎn)品，鋼絲頭端尖且硬，穿透血管壁后阻力亦不明顯，加之術(shù)者經(jīng)

10、驗(yàn)不足，誤以為鋼絲仍在血管內(nèi)，沿鋼絲送入血管鞘后回抽無血液時(shí)才發(fā)現(xiàn)已進(jìn)入血管外組織?；颊弋?dāng)時(shí)及術(shù)后前兩日并無明顯不適，術(shù)后第三天才發(fā)生右上肢腫脹，經(jīng)超聲診斷為橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。遲發(fā)的原因考慮與患者為老年女性，多年高血壓病史，血管壁硬化彈性差，穿刺點(diǎn)破口不易愈合有關(guān)。,過程反思,假性動(dòng)脈瘤的治療關(guān)鍵是封閉破口，阻止瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大。常用的方法有超聲引導(dǎo)下壓迫法、凝血酶注射法、腔內(nèi)栓塞法和外科動(dòng)脈修補(bǔ)法。本例患者最開始嘗試使用超聲引導(dǎo)下

11、壓迫法閉合破口，但經(jīng)嘗試后無效。后改用超聲引導(dǎo)下向凝血酶注射法，但因未完全壓閉血管與瘤腔之間的破口，凝血酶順血流進(jìn)入橈動(dòng)脈，導(dǎo)致橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管閉塞。經(jīng)緊急使用溶栓藥物，打通橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管。最后采用外科動(dòng)脈修補(bǔ)法治愈。,處理方法,穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)一定要?jiǎng)幼鬏p柔，不能有任何阻力，最好在透視下確認(rèn)導(dǎo)絲在血管內(nèi)后再沿導(dǎo)絲進(jìn)入血管鞘；當(dāng)發(fā)生血管壁損傷后，適當(dāng)延長(zhǎng)橈動(dòng)脈壓迫時(shí)間，特別當(dāng)患者為高齡且合并多年高血壓、糖尿病等病史時(shí)，由于血管彈性差

12、，穿刺點(diǎn)破口愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本例患者若術(shù)后適當(dāng)增加橈動(dòng)脈壓迫時(shí)間，待穿刺點(diǎn)破口慢慢愈合，也許就不會(huì)發(fā)生遲發(fā)性假性動(dòng)脈瘤；采用腔內(nèi)注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤時(shí)，一定要確保已完全壓閉瘤腔與血管之間的通道后才能注射凝血酶，因橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管細(xì)小，極少量的凝血酶進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血管閉塞；當(dāng)發(fā)生橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管閉塞時(shí)，患者可能在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)手指蒼白、麻木、疼痛難忍，情緒激動(dòng)，此時(shí)醫(yī)生千萬不要慌亂，盡早使用重組人組織纖溶酶原激酶衍生物