經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療對橈動脈結(jié)構(gòu)和功能影響的系列研究.pdf

1、近20年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的日益成熟和器械的不斷改進(jìn)，以及微創(chuàng)化介入治療理念的深入普及，經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。與傳統(tǒng)的股動脈入徑相比，橈動脈入徑不僅顯著的減少了穿刺部位局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率，更為重要的是帶來了整體“生理-病理-心理”方

2、面的治療獲益，降低了死亡率及主要心臟不良事件的發(fā)生率，尤其對于需要堅(jiān)持強(qiáng)化抗凝、抗栓治療的急性心肌梗死患者更具優(yōu)勢。因此，越來越多的心臟介入中心將橈動脈作為PCI的首選入徑血管。根據(jù)2016年“中國大陸冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)”顯示，我國PCI的總例數(shù)已經(jīng)達(dá)到66萬，其中TRI的比例已高達(dá)到90.51％，有些經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入中心甚至達(dá)到95%以上，遠(yuǎn)高于歐美國家TRI的應(yīng)用比例（約50-60%）。此外，經(jīng)橈動脈入徑處理的冠脈病變類型亦從

3、簡單病變逐漸拓展到高危復(fù)雜病變，如左主干病變、慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變、嚴(yán)重鈣化病變、真性分叉病變等，并取得了較高的手術(shù)成功率及良好的治療效果。
　　盡管TRI具有上述優(yōu)勢，但由于橈動脈固有的解剖特點(diǎn)（如血管管徑相對細(xì)小，管壁彈性纖維豐富等）及生理特性（血管壁α1-腎上腺素能受體分布較多、血管平滑肌細(xì)胞對各種刺激的反應(yīng)性高，易痙攣等），在置入、拔除橈動脈鞘管及操縱、旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管的過

4、程中，一定程度上會引起橈動脈結(jié)構(gòu)及功能的損傷，包括橈動脈閉塞及非閉塞性損傷（如橈動脈內(nèi)膜撕裂、夾層、痙攣、內(nèi)皮功能障礙等）。由于橈動脈和尺動脈通過手掌部的掌深弓及掌淺弓形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，故手掌為雙重供血，即使患者術(shù)后出現(xiàn)了橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO），亦很少出現(xiàn)手部缺血、壞死及功能障礙等臨床癥狀。然而，無論是橈動脈閉塞或非閉塞性損傷，都有可能限制橈動脈成為再次PCI的入徑血管或冠狀動脈旁路移植術(shù)

5、（coronary artery bypass grafting，CABG）的動脈橋血管。因此，在TRI術(shù)中如何減少橈動脈損傷和保護(hù)橈動脈內(nèi)皮功能，以及降低術(shù)后RAO的發(fā)生率是心血管介入醫(yī)生需要高度重視的問題。
　　目前多數(shù)心臟介入中心在TRI術(shù)中首選6-Fr（French）鞘管及指引導(dǎo)管。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生而言，通過6-Fr鞘管及指引導(dǎo)管可以完成大部分的冠脈介入操作。然而，對于高危復(fù)雜的冠脈病變，如無保護(hù)左主干末端病變、需要

6、雙支架技術(shù)的真性分叉病變、需要旋磨的嚴(yán)重鈣化病變及復(fù)雜CTO病變等，常需要在一根指引導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)容納兩個(gè)或以上的指引導(dǎo)絲、球囊、冠脈支架或特殊器械，如微導(dǎo)管、子母導(dǎo)管、1.75mm及以上的旋磨頭、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound imaging，IVUS）導(dǎo)管和光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）導(dǎo)管等。此時(shí)，大腔的7-Fr指引導(dǎo)管不僅具有更好的器械通過性，而且能

7、夠獲得更強(qiáng)的支撐力，同時(shí)不影響術(shù)中的血流動力學(xué)監(jiān)測及冠脈造影的質(zhì)量，是處理上述高危復(fù)雜病變的首選指引導(dǎo)管。既往有研究顯示橈動脈內(nèi)徑與鞘管外徑的不匹配是TRI術(shù)后出現(xiàn)RAO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國人群橈動脈解剖特點(diǎn)的研究顯示，約86.1%的中國人橈動脈直徑大于6-Fr動脈鞘管的外徑（2.52mm），約59.3%的國人橈動脈直徑大于7-Fr鞘管外徑（2.85mm），這是否意味著經(jīng)橈動脈應(yīng)用7-Fr鞘管會明顯增加TRI術(shù)后RAO的發(fā)生率？我中心既

8、往研究顯示與6Fr鞘管相比，7-Fr鞘管并未增加術(shù)后30天內(nèi)RAO的發(fā)生率。然而，關(guān)于7-Fr鞘管對術(shù)后遠(yuǎn)期RAO發(fā)生率影響的研究較少。此外，我中心傅向華教授提出了橈動脈的直徑系“彈性參數(shù)”的理念，即術(shù)前通過超聲測量的橈動脈直徑并非一成不變的，而是一個(gè)可變的參數(shù)。在橈動脈受到刺激時(shí)會出現(xiàn)直徑明顯縮小，而在應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（如硝酸甘油和維拉帕米等）時(shí)其直徑明顯擴(kuò)大，與鞘管及指引導(dǎo)管的相容性增加。然而，尚未有研究通過直觀的影像學(xué)檢查（如具有高

9、分辨率的OCT）觀察橈動脈痙攣時(shí)及硝酸甘油干預(yù)后橈動脈管腔、內(nèi)膜及中膜面積的變化。
　　多項(xiàng)臨床研究顯示，TRI術(shù)后橈動脈的內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致其內(nèi)皮功能障礙。尼可地爾同時(shí)具有三磷酸腺苷（adenosine-triphosphate，ATP）敏感的鉀通道開放及類硝酸酯的作用，可以擴(kuò)張冠狀動脈，改善冠脈微循環(huán)灌注。有研究顯示尼可地爾可以通過減少了氧自由基的產(chǎn)生，起到改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用。然而，尚未有研究評價(jià)TRI術(shù)后長期口服

10、尼可地爾是否能夠改善受損橈動脈的內(nèi)皮功能。
　　本研究分為三個(gè)部分：第一部分通過血管超聲對比評價(jià)6-Fr和7-Fr動脈鞘管對TRI術(shù)后1年時(shí)RAO發(fā)生率的影響。第二部分通過OCT評價(jià)TRI術(shù)后橈動脈結(jié)構(gòu)的改變，并觀察經(jīng)鞘管注射200ug硝酸甘油對橈動脈管腔、內(nèi)膜及中膜面積的影響。第三部分通過血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）和硝酸甘油介導(dǎo)的血管擴(kuò)張（nitroglycerin-mediate

11、d dilation，NMD）評價(jià)心絞痛患者擇期TRI術(shù)后長期口服尼可地爾對受損橈動脈內(nèi)皮功能的影響。
　　第一部分：對比觀察6-Fr和7-Fr動脈鞘管對遠(yuǎn)期橈動脈閉塞的影響
　　目的：
　　通過血管超聲對比觀察6-Fr和7-Fr動脈鞘管對經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（TRI）術(shù)后遠(yuǎn)期橈動脈閉塞（RAO）發(fā)生率的影響。
　　方法：
　　入選2013年9月至2016年1月期間，具有心絞痛癥狀或心肌缺血臨床證

12、據(jù)且在TRI術(shù)中經(jīng)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）證實(shí)為真性分叉病變（分支開口狹窄≥75％，分支血管直徑≥2.0 mm）的患者。所有患者均具有PCI的適應(yīng)癥。在完成CAG后，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者通過電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，按照1:1的比例隨機(jī)分為6-Fr組和7-Fr組。術(shù)中根據(jù)臨床需要可交叉至對方組。6-Fr組的患者在術(shù)中應(yīng)用6-Fr的動脈鞘管（外徑2.52mm，Radifocus，Terumo，Japan），

13、7-Fr組的患者術(shù)中需要在6-Fr鞘的基礎(chǔ)上更換為7-Fr動脈鞘管（外徑2.85mm， Medtronic，USA）。在置入7-Fr鞘管之前，應(yīng)予以充分的局部麻醉，并經(jīng)橈動脈鞘管注射200-400ug硝酸甘油以增加鞘管與橈動脈的相容性。所有患者于術(shù)前、術(shù)后30天及1年時(shí)行橈動脈超聲檢查，觀察橈動脈的直徑及血流。RAO的定義為多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈前向血流信號消失。研究的主要終點(diǎn)為兩組患者TRI術(shù)后1年時(shí)RAO的發(fā)生率。
　　次要

14、終點(diǎn)為：
　?。?）兩組患者圍手術(shù)期（住院期間）局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率；
　?。?）兩組患者TRI術(shù)前、術(shù)后30天及1年時(shí)橈動脈直徑的變化。此外，通過Logistic逐步回歸分析模型評估各危險(xiǎn)因素對遠(yuǎn)期RAO的影響。
　　結(jié)果：
　　共有214名患者被隨機(jī)分到6-Fr組（n=105）和7-Fr組（n=109）。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、既往TRI史、臨床表現(xiàn)及隨訪期間用藥等

15、方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，兩組患者在穿刺的次數(shù)、使用導(dǎo)管的數(shù)量、肝素用量、橈動脈痙攣、前臂血腫、術(shù)后壓迫時(shí)間、造影劑用量等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。6-Fr組橈動脈內(nèi)徑與鞘管外徑的比值明顯大于7-Fr組（1.09±0.11 vs.0.96±0.13， P<0.001），且其手術(shù)時(shí)間明顯長于7-Fr組（74.27±12.58 min vs.66.67±14.72 min，P<0.001）。兩組患者在TRI術(shù)后1年時(shí)RAO的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（8

16、.57%vs.12.84%，P=0.313）。此外，兩組患者圍手術(shù)期總的局部血管并發(fā)癥發(fā)生率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（20%vs.24.77%，P=0.403）。兩組患者術(shù)前的橈動脈直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2.74±0.28 mm vs.2.73±0.39 mm，P=0.830）。兩組患者術(shù)后1年時(shí)的橈動脈直徑均小于其基線水平（6-Fr組：2.64±0.27 mm vs.2.74±0.28 mm，P=0.009；7-Fr組：2.63±0.31 mm v

17、s.2.73±0.39 mm，P=0.031），而兩組患者在術(shù)后1年時(shí)的橈動脈直徑無統(tǒng)計(jì)差異（2.63±0.31 mm vs.2.64±0.27 mm，P=0.802）。Logistics多因素回歸分析顯示，重復(fù)TRI是術(shù)后1年時(shí)發(fā)生RAO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=10.316，95%CI：2.928-36.351，P=0.001）。
　　結(jié)論：
　　1.與6-Fr鞘管相比，7-Fr鞘管未增加TRI術(shù)后遠(yuǎn)期RAO的發(fā)生率。

18、>　　2.應(yīng)用6-Fr和7-Fr鞘管術(shù)后1年時(shí)橈動脈的直徑無明顯差異，但均較術(shù)前明顯縮小。
　　3.重復(fù)TRI是術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期RAO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　第二部分：光學(xué)相干斷層成像技術(shù)觀察經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈結(jié)構(gòu)變化及硝酸甘油的干預(yù)效應(yīng)
　　目的：
　　本研究通過光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）評價(jià)經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（TRI）術(shù)后橈動脈結(jié)構(gòu)的改變，并觀察經(jīng)鞘管注射200ug硝酸甘油對橈動脈管腔、內(nèi)膜

19、及中膜面積的影響。
　　方法：
　　入選2015年9月至2017年2月期間，就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)五科且在TRI術(shù)中因各種臨床需要應(yīng)用OCT的患者。在TRI術(shù)后，在橈動脈造影指導(dǎo)下將OCT成像導(dǎo)管放置于橈動脈開口處，后將橈動脈鞘管回撤至穿刺點(diǎn)近端3-4cm處，通過OCT觀察橈動脈開口與鞘管尖端之間的橈動脈。以橈動脈開口與鞘管尖端之間的中點(diǎn)作為分界線，將觀察的橈動脈分為近段和遠(yuǎn)段。比較首次TRI與重復(fù)TRI（既往有過一

20、次或以上TRI史）患者之間橈動脈急性損傷（包括橈動脈內(nèi)膜撕裂、夾層、痙攣及血栓形成）的發(fā)生率、橈動脈結(jié)構(gòu)變化（包括橈動脈管腔、內(nèi)膜、中膜及外彈力膜面積等）及內(nèi)膜增生程度。評價(jià)內(nèi)膜增生的指標(biāo)包括血管內(nèi)膜厚度指數(shù)（intimal thickness index，ITI，即內(nèi)膜面積與中膜面積的比值）、血管內(nèi)膜與中膜厚度比值（intima-media ratio，IMR，即在內(nèi)膜最厚處內(nèi)膜厚度與中膜厚度的比值）和管腔狹窄率（percentage

21、 of luminal narrowing，%LN，即內(nèi)膜面積與中膜面積之和除以外彈力膜面積）。此外，觀察痙攣段橈動脈的管腔、內(nèi)膜、中膜面積以評價(jià)痙攣狀態(tài)下橈動脈管腔及管壁結(jié)構(gòu)的變化。經(jīng)橈動脈鞘管注射200ug硝酸甘油，在給藥1分鐘后再次進(jìn)行上述OCT檢查，通過橈動脈管腔、內(nèi)膜及中膜面積變化評價(jià)硝酸甘油對橈動脈的擴(kuò)張作用。
　　結(jié)果：
　　本研究共有30例患者在TRI術(shù)后接受了右側(cè)橈動脈OCT檢查，其中首次TRI組20例，重

22、復(fù)TRI組10例。兩組患者在基線資料和TRI操作等方面均無顯著差異（P>0.05）。首次TRI與重復(fù)TRI患者在TRI術(shù)后的橈動脈急性損傷發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；橈動脈近段與遠(yuǎn)段的急性損傷發(fā)生率亦無明顯差異（P>0.05）。重復(fù)TRI組患者的內(nèi)膜面積在橈動脈近段（0.77±0.32 mm2 vs.0.43±0.14 mm2, P<0.001）及遠(yuǎn)段（1.09±0.26 mm2 vs.0.47±0.20 mm2, P<0.0

23、01）均明顯大于首次TRI組，而兩組的管腔、中膜及外彈力膜面積均無明顯差異（P>0.05）。此外，重復(fù)TRI組的ITI、IMR及%LN在橈動脈近段及遠(yuǎn)段均高于首次TRI組（P<0.05）。痙攣段的管腔面積明顯縮?。?.05±1.06mm2 vs.6.17±1.49 mm2, P<0.001），而中膜面積明顯增加（2.43±0.47mm2 vs.1.54±0.32 mm2, P<0.001）。在經(jīng)鞘管注射200ug硝酸甘油后，橈動脈的管腔

24、面積明顯增加（6.17±1.49 mm2 vs.8.63±1.54 mm2, P<0.001），中膜面積明顯縮?。?.73±0.35 mm2 vs.1.46±0.27 mm2, P<0.001）。與整段橈動脈相比，痙攣段的橈動脈在注射硝酸甘油后管腔面積（41.45±18.82%vs.163.27±32.46%, P<0.001）及中膜面積（17.27±6.56%vs.37.51±10.54%, P<0.001）變化程度更加明顯。

25、　　結(jié)論：
　　1.TRI術(shù)后橈動脈的急性損傷以橈動脈痙攣為主，內(nèi)膜撕裂、夾層等較為少見。
　　2.TRI術(shù)后橈動脈的慢性損傷主要表現(xiàn)為明顯的內(nèi)膜增生，尤其以橈動脈遠(yuǎn)段為著。
　　3.經(jīng)鞘管注射硝酸甘油可以明顯增加橈動脈的管腔面積，減少中膜面積，尤其是對痙攣段的橈動脈作用更加明顯。
　　第三部分 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后長期口服尼可地爾對橈動脈內(nèi)皮功能的影響
　　目的：
　　通過血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張（F

26、MD）和硝酸甘油介導(dǎo)的血管擴(kuò)張（NMD）評價(jià)心絞痛患者擇期經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（TRI）術(shù)后長期口服尼可地爾對橈動脈內(nèi)皮功能的影響。
　　方法：
　　入選2015年5月至2015年9月期間，就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)五科的首次行TRI的心絞痛患者。所有患者術(shù)中均應(yīng)用6-Fr橈動脈鞘（外徑2.52mm，Radifocus，Terumo，Japan）。根據(jù)電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，所有入選患者在TRI術(shù)后按照1:1的比例

27、隨機(jī)分為尼可地爾組和對照組。尼可地爾組的患者除予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療外，給予尼可地爾（Chugai Pharmaceutical Co Ltd，Tokyo，Japan），每次5mg，一日2次，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月；對照組給予除尼可地爾之外的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。所有患者在術(shù)前1天、術(shù)后1天及術(shù)后3個(gè)月行超聲檢查評價(jià)橈動脈的直徑、FMD和NMD。根據(jù)兩組患者橈動脈FMD和NMD的變化評價(jià)TRI術(shù)后長期口服尼可地爾對橈動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響。
　　結(jié)果：

28、
　　本研究共入選127名患者，隨機(jī)分到了尼可地爾組（n=64）和對照組（n=63）。所有患者均通過右側(cè)橈動脈完成TRI手術(shù)操作。兩組患者在基線資料和介入操作方面無明顯差異（P>0.05）。兩組患者術(shù)前的橈動脈直徑、FMD和NMD均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在左側(cè)橈動脈，兩組患者在術(shù)前1天、術(shù)后1天和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的橈動脈直徑、FMD和NMD均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在右側(cè)橈動脈，兩組患者在TRI術(shù)后1天時(shí)橈動脈直徑較術(shù)前

29、均有輕度的增大，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)尼可地爾組的橈動脈直徑明顯大于對照組（2.78±0.27 mm vs.2.61±0.30 mm，P=0.001）。尼可地爾組TRI術(shù)后1天時(shí)的FMD較基線明顯下降（5.83±2.26%vs.11.20±3.30%，P＜0.001），在3個(gè)月隨訪時(shí)恢復(fù)至基線水平（10.38±2.43%vs.11.20±3.30%，P=0.112）。在對照組，與基線時(shí)相比，TRI術(shù)后1天（1

30、1.80±3.10%vs.5.99±1.71%，P<0.001）和術(shù)后3個(gè)月（11.80±3.10%vs.6.81±1.86%, P<0.001）時(shí)的FMD均明顯下降。尼可地爾組的FMD在TRI術(shù)后3個(gè)月時(shí)則明顯高于對照組（10.38±2.43%vs.6.81±1.86%，P<0.001）。與基線水平相比，TRI術(shù)后1天時(shí)尼可地爾組（16.82±5.24%vs.9.46±4.68%，P<0.001）和對照組的NMD（16.56±5.10

31、%vs.9.81±6.26%，P<0.01）均明顯下降。在3個(gè)月隨訪時(shí)，尼可地爾組的NMD已恢復(fù)到基線水平（16.82±5.24%vs.15.94±6.28%，P=0.391），而對照的NMD仍明顯低于基線水平（16.56±5.10%vs.10.46±5.37%，P<0.01）。TRI術(shù)后3個(gè)月時(shí)尼可地爾組的NMD明顯高于對照組（15.94±6.28%vs.10.46±5.37%，P<0.001）。
　　結(jié)論：
　　TRI術(shù)