中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南

1、1,在2012年中國PCI指南基礎上,根據(jù)最新臨床研究成果、特別是結(jié)合中國人群的大型隨機臨床試驗結(jié)果，參考(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學學會(ESC)等組 織發(fā)布的相關指南、并結(jié)合我國國情及臨床實踐，對 PCI 治療領域的熱點和焦點 問題進行了全面討論并達成一致共識，在此基礎上編寫了本指南。,2,危險評分和風險分層血運重建策略選擇PCI術中操作PCI主要并發(fā)癥防治措施PCI圍手術期抗栓治療其他圍手術期藥物治療及術后管理,主

2、要內(nèi)容,3,建立質(zhì)量控制體系,對于每一個開展 PCI 的中心，應建立質(zhì)量控制體系，包括：(1)回顧分析整個中心及每個術者 的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(2)引入風險調(diào)控 措施；(3)對復雜病例進行同行評議；(4)隨機抽取病例作回顧分析。資質(zhì)要求：每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于 200 例，其中治療性病例不少于100 例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成 PCI>50 例，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于 0.5%，心血管病介入

3、診療技術相關病死率低于 0.5%。,風險-獲益評估是對患者進行血運重建治療決策的基礎。運用危險評分可以預測心肌血運重 建手術病死率或術后主要不良心腦血管事件MACCE)發(fā)生率，指導醫(yī)師對患者進行風險分層，從而為選擇適宜的血運重建措施提供參考。常用的危險評分系統(tǒng)特點如下。1.歐洲心臟危險評估系統(tǒng)Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)：EuroSCOREⅡ通過 18 項臨床特點評估院內(nèi)病死率。,危險評分系統(tǒng),2. SYNTAX 評

4、分：是根據(jù) 11 項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復雜程度的危險評分方法。對于病變既適于 PCI 又適于冠狀動脈旁路移植術且預期外科手術病死率低的患者，可用 SYNTAX 評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。3. SYNTAXⅡ評分：是在 SYNTAX 評分的基礎上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯(lián)合 6 項臨床因素(包括 年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍

5、血管病)的風險 評估法，在預測左主干和復雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的 SYNTAX 評分。,來自中國的研究顯示，對于無保護左主干病變患者，SYNTAXⅡ評分預測 PCI 術后遠期病死 率的價值，優(yōu)于 SYNTAX 評分。另一項中國的多中心研究顯示，對無保護左主干病變患 者，用整合了臨床和冠狀動脈解剖學因素的 NERSⅡ評分預測主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生 率，優(yōu)于 SYNTAX 評分，NERSⅡ評分>1

6、9 分是 MACE 獨立預測因素。,穩(wěn)定性冠心病強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預判選擇 PCI 或 CABG 治療其潛在獲益大于風險的 SCAD 患者，可根據(jù)病變特點選擇相應的治療策略。對合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇 CABG 還是 PCI 仍有爭 議。藥物洗脫支架DES)的廣泛應用顯著降低了 PCI 術后長期不良事件發(fā)生率，PCI 在 SCAD 中的適應證逐漸

7、拓寬。建議對上述患者，根據(jù) SYNTAX 和 SYNTAX Ⅱ評分評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據(jù)，或血流儲備分數(shù) FFR≤0.8 的病變進行干預。,血運重建策略選擇,SCAD 血運重建方式選擇應依據(jù)指南，不能開展 CABG 的醫(yī)院，應將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術

8、能力的醫(yī)院手術治療。,血運重建策略選擇,非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征( NSTE-ACS)在無心電圖 ST 段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白檢測作為早期診斷工具之一，并在 60min 內(nèi)獲取檢測結(jié)果，根據(jù)即刻和 1 h hs-cTn 水平快速診斷或排除 NSTEMI。建議根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風險分層的工具。采用全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute

9、 coronary events，GRACE)預后評分進行缺血危險分層，分為緊急(2 h 以內(nèi))、早期(24 h 以內(nèi))和延遲(72 h 以內(nèi))3 種血運重建策略(包括 PCI 和 CABG)。,血運重建策略選擇,對首診于非 PCI 中心的患者，極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運至 PCI 中心行緊急 PCI；高危者， 建議發(fā)病 24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)運至 PCI 中心行早期 PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運至 PCI 中心，發(fā)病 72 h內(nèi)行延遲

10、 PCI；低危者，可考慮轉(zhuǎn)運行 PCI 或藥物保守治療。,NSTE-ACS血運重建策略選擇,急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)減少時間延誤是 STEMI 實施再灌注治療的關鍵問題，應盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至 PCI 的時間和 FMC 至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風險。對首診可開展急診 PCI 的醫(yī)院，要求 FMC 至 PCI 時間<90 min。對首診不能開展急診PCI 的醫(yī)院，當預計 FM

11、C 至 PCI 的時間延遲<120 min 時，應盡可能將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI 條件的醫(yī)院。,STEMI血運重建策略選擇,如預計 FMC 至 PCI 的時間延遲>120 min，對有適應證的患者，應于 30 min 內(nèi)盡早啟動溶栓治療。近期 FAST-MI 注冊研究、FAST-PCI 研究、STREAM研究以及 2 項基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實施 PCI 的患者 30 d 病死率與直接 PCI 的患

12、者無差異，溶栓后早期常規(guī) PCI 的患者 1 年 MACCE 發(fā)生率有優(yōu)于直接 PCI的趨勢。因此，對 STEMI 患者盡早溶栓并進行早期 PCI 治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實施冠狀動脈造影的時間宜在 3～24 h，其最佳時間窗尚需進一步研究。,STEMI血運重建策略選擇,STEMI血運重建策略選擇,對合并多支病變的STEMI患者，美國2013年及中國2015年STEMI指南均建議僅

13、對梗死相關動脈(IRA)進行干預，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應對非IRA行急診PCI。然而，最新薈萃分析均顯示，對部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時，干預非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對STEMI合并多支病變、血液動力學穩(wěn)定患者，可考慮干預非IRA(可與直接PCI同時或擇期完成)。HORIZONS-AMI等研究提示，擇

14、期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預非IRA。對于合并心原性休克和嚴重心力衰竭的STEMI患者，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成PCI。,19,PCI術中操作:介入治療入徑,股動脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路。目前在我國大多選擇經(jīng)橈動脈徑路(血管相關并發(fā)癥少，患者痛苦少)，應作為首選推薦(Ⅰ，A)。,20,PCI術中操作：IVUS,IVUS對PCI有非常重要的指導價值，尤其是對高危病變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架

15、大小、膨脹是否充分以及定位是否準確等。對選擇性的患者(無保護左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，推薦IVUS指導的優(yōu)化支架置入。對慢性閉塞病變，IVUS指導有助于明確閉塞始點及幫助判斷指引導絲是否走行在真腔，提高PCI成功率。,PCI術中操作:FFR,21,FFR能特異地反映心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學嚴重程度，對開口、分支、多支和彌漫性病變均有一定的指導意義。對沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對冠狀動脈造影目測直

16、徑狹窄50%～90%的病變行FFR評估。近期的大樣本注冊研究證實，F(xiàn)FR指導的血運重建在真實世界中的獲益與隨機對照研究中一致；且對FFR在0.75～0.80之間的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預后更好。,22,PCI術中操作：支架選擇,新一代DES采用了不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物[包括依維莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)]以及生物可降解材料作涂層，其生

17、物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。,23,PCI術中操作：支架選擇,對以下情況推薦置入新一代DES：NSTE-ACS患者，STEMI直接PCI患者，冠心病合并糖尿病患者，冠心病合并慢性腎臟疾?。–KD)患者。對以下冠狀動脈病變推薦置入新一代DES：開口處病變、靜脈橋血管病變及支架內(nèi)再狹窄病變。對左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮

18、應用新一代DES，以降低再狹窄率。,PCI術中操作：支架選擇,24,對3個月內(nèi)計劃接受擇期非心臟外科手術的患者行PCI時，可考慮置入裸金屬支架(BMS)或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(PTCA)(Ⅱa，B)；對高出血風險、不能耐受12個月DAPT，或因12個月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術必須中斷DAPT的患者，建議置入BMS或行PTCA(Ⅰ，B)。,25,PCI術中操作：藥物洗脫球囊,推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DE

19、S支架內(nèi)再狹窄病變(Ⅰ，A)。對BMS和DES相關的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案。,26,PCI術中操作：血栓抽吸裝置,不推薦直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸。在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的患者(如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動或機械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼笔褂?Ⅱb，C)。血栓抽吸時應注意技術方法的規(guī)范化，以發(fā)揮其對血栓性病變的治療作用。,

20、27,PCI術中操作：主動脈內(nèi)球囊反搏,對STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應用IABP(Ⅲ，A)，但對藥物治療后血液動力學仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持(Ⅱa，B)。急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)合并機械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動力學不穩(wěn)定或心原性休克時可置入IABP(Ⅱa，C)。在嚴重無復流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學。,28,PCI主要并發(fā)癥防治措

21、施,一、急性冠狀動脈閉塞急性冠狀動脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在術中或離開導管室之前， 也可發(fā)生在術后24 h?？赡苡芍髦а軍A層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊和或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等因素所致。主支或大分支閉塞可引起嚴重后果，立即出現(xiàn)血壓降低、心率減慢，甚至很快導致心室顫動、心室停搏而死亡。上述情況均應及時處理或置入支架，盡快恢復冠狀動脈血流。,29,PCI主要并發(fā)癥防治措施,二、無復流推薦冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯

22、劑、 硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于預防或減輕無復流，穩(wěn)定血液動力學。關于給藥部位，與冠狀動脈口部給藥比較，經(jīng)灌注導管在冠狀動脈靶病變以遠給予替羅非班可改善無復流患者心肌灌注。,30,二、PCI主要并發(fā)癥防治措施,三、冠狀動脈穿孔若介入手段不能封堵破口，應行急診外科手術。若出現(xiàn)心 臟壓塞則在維持血液動力學穩(wěn)定的同時立即行心包穿刺或心包切開引流術。指引導絲造成的冠狀動脈穿孔易

23、發(fā)生延遲心包填塞，需密切觀測，若穿孔較大，必要時應用自體脂肪顆粒或彈簧圈封堵。無論哪種穿孔類型，都應在術后隨訪超聲心動圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生。,31,PCI主要并發(fā)癥防治措施,四、支架血栓形成與支架血栓形成的相關危險因素主要包括：(1)高危患者：如 糖尿病、腎功能不全、心功能不全、高殘余血小板反應性、過早停用DAPT等；(2)高危病變：如B2或C型復雜冠狀動脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫小血管病變等；(3)操作因素：

24、置入多個支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術，支架直徑選擇偏小或術終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術后持續(xù)慢血流、血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：對支架藥物涂層或多聚物過敏、支架引起血管局部炎癥反應、支架斷裂、血管內(nèi)皮化延遲等。,32,PCI主要并發(fā)癥防治措施,四、支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓的預防措施包括：(1)術前及圍術期充分DAPT和抗凝治療，對高危患者或病變

25、，可加用GPI，但應充分權衡出血與獲益風險。(2)選擇合適的介入治療方案。應權衡利弊，合理選用球囊擴張術、BMS或DES置入術；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架(必要時選用后擴張球囊)，盡量減少支架兩端血管的損傷；對選擇性患者，可選用IVUS指導。(3)強調(diào)術后充分使用DAPT。一旦發(fā)生支架血栓，應立即行冠狀動脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對血栓負荷大者，可采用血栓抽吸，可應用GPI持續(xù)靜

26、脈輸注48 h。球囊擴張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時可給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，應檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應性，以便調(diào)整抗血小板治療，對反復、難治性支架血栓形成者，必要時需外科手術治療。,33,PCI主要并發(fā)癥防治措施：,五、支架脫載發(fā)生支架脫落后，若指引導絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導絲送入直徑≤1.5 mm小球囊至支架內(nèi)偏遠端，輕微擴張后，將支架緩慢撤入指引導管。若因支架近端變形無法撤入指引導管，可先更換更

27、大外徑指引導管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導絲送入與血管直徑1∶1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時行外科手術，取出脫載支架。,PCI主要并發(fā)癥防治措施：,六、出血出血的預防措施包括：所有患者PCI術前均應評估出血風險，建議用CRUSADE評分評估出血風險；建議采用橈動脈路徑；對出血風險高的患者(如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等)，

28、圍術期優(yōu)先選擇出血風險較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達肝癸鈉等；PCI術中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測ACT，以避免過度抗凝。,七、血管并發(fā)癥橈動脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下。(1)橈動脈術后閉塞：發(fā)生率<5%。術前常規(guī)行Allen試驗檢查橈、尺動脈的交通情況，術中充分抗凝，術后及時減壓，能有效預防橈動脈閉塞和PCI后手部缺血。(2)橈動脈痙攣：較常見，穿刺時麻醉不充分、器械粗硬、操作不規(guī)范或指引導絲進入分

29、支，均增加痙攣發(fā)生概率。橈動脈痙攣時，嚴禁強行拔出導管，應首先經(jīng)動脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油200～400 μg、維拉帕米200～400 μg或地爾硫5 mg(必要時反復給藥)，直至痙攣解除后再進行操作。(3)前臂血腫：可由親水涂層導絲穿孔橈動脈小分支或不恰當應用橈動脈壓迫器引起，預防方法為透視下推送導絲；如遇阻力，應做橈動脈造影。術后穿刺局部壓迫時應注意確壓迫血管穿刺點。(4)筋膜間隙綜合征：少見但后果嚴重。當前臂血腫快速進展引起

30、骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時，常會導致橈、尺動脈及正中神經(jīng)受壓，進而引發(fā)手部缺血、壞死。因此一旦發(fā)生本征，應盡快外科手術治療。(5)假性動脈瘤：發(fā)生率低于0.01%，若局部壓迫不能奏效，可行外科手術治療。,PCI主要并發(fā)癥防治措施,八、對比劑導致的急性腎損傷(CIAKI)水化療法是應用最早、被廣泛接受、可有效減少CIAKI發(fā)生的預防措施。對CKD合并慢性心力衰竭患者，可在中心靜脈壓監(jiān)測下實施水化治療，以減少CIAKI的

31、發(fā)生。近年來，包括薈萃分析、尤其是納入2 998例中國患者的TRACK-D研究(瑞舒伐他汀10 mg/d)等提示，他汀治療對預防CIAKI有一定效果。,PCI主要并發(fā)癥防治措施：,PCI主要并發(fā)癥防治措施：,PCI圍術期抗栓治療：抗血小板治療,替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強效抑制血小板的特點，其良好的療效及安全性已在中國人群中得到證實。PLATO研究遺傳亞組分

32、析表明，無論是否攜帶CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治療ACS的療效均優(yōu)于氯吡格雷。服用替格瑞洛的患者因不良反應停藥，其原因為呼吸困難者占55.6%。,,PCI圍術期抗栓治療：抗凝治療,新近發(fā)表的MATRIX研究顯示，與單用肝素對比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時降低出血風險。我國的BRIGHT研究采用延時注射比伐蘆定的方式(PCI術后持續(xù)靜脈滴注術中劑量的比伐蘆定3～4 h)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI

33、期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風險，且不增加支架內(nèi)血栓風險。納入22項研究、共22 434例患者的最新薈萃分析表明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)合GPI相比，出血風險最低。,特殊人群的抗栓治療,對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d)，與阿司匹林聯(lián)合應用至少12個月。替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，CKD患者首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑

34、量。,對CHA2DS2-VAS評分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房顫動患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對ACS合并心房顫動患者，如HAS-BLED評分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d

35、6個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對HAS-BLED評分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1個月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定)(Ⅱa，C)。,特殊人群的抗栓治療,其他圍術期藥物治療

36、及術后管理,康復治療其措施包括：(1)評估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對疾病的擔憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況和社會支持，給予有針對性的治療措施。(3)對患者進行健康教育和咨詢。促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運動康復為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復雜或嚴重時應請精神科會診或轉(zhuǎn)診治療。,其他圍術期藥物治療及術后管理,調(diào)脂治療1．術前他汀預處理：對

37、ACS患者，無論是否接受PCl治療，無論基線膽固醇水平高低，均應及早服用他汀，必要時聯(lián)合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L。目前缺少硬終點高質(zhì)量隨機對照試驗證據(jù)支持在這些患者PCI術前早期使用負荷高劑量他汀，亞洲與我國的研究結(jié)果顯示PCI術前使用負荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對ACS患者PCI術前使用負荷劑量他汀。,2．長期調(diào)脂治療：對冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用

38、他汀類藥物，使LDL-C<1.8 mmol/L(Ⅰ，A)，且達標后不應停藥或盲目減小劑量。若應用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標，可聯(lián)合應用非他汀類調(diào)脂藥物(Ⅰ，B)。,其他圍術期藥物治療及術后管理,三、冠心病合并高血壓進行有效的血壓管理(包括藥物和非藥物治療措施)，控制血壓<140/90 mmHg。ACS患者降壓藥物建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)[不能耐受者可用血管緊張素Ⅱ

39、受體拮抗劑(ARB)代替]和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療。有近期心肌梗死病史的高血壓患者，建議服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。對有心絞痛的高血壓患者，應給予降壓治療，首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。,其他圍術期藥物治療及術后管理,四、冠心病合并糖尿病積極控制飲食和改善生活方式并給予降糖藥物治療。應盡量選擇不易導致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4

40、抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)。,其他圍術期藥物治療及術后管理,五、冠心病合并心力衰竭建議冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF70次/min且LVEF<35%的心力衰竭患者，給予伊伐布雷定治療可降低住院風險；如患者癥狀持續(xù)(NYHAⅡ～Ⅳ級)，可在服用建議劑量的β受體阻滯劑(或已達最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受體拮抗劑的基礎上，給予伊伐布雷定(Ⅱa，B)。,其他圍