腎內(nèi)科常用的實(shí)驗(yàn)室檢查

1、腎內(nèi)科最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,,,尿檢查 腎功能,♂150g♀135g,為什么尿的檢查非常重要？,尿液：血液經(jīng)腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收和排泌產(chǎn)生的。尿液的性狀可反應(yīng)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。對疾病診斷，藥物、毒物監(jiān)測。,尿液分析意義,無創(chuàng)的腎活檢尿液分析對腎臟病人診斷、病情監(jiān)察、治療反應(yīng)的評估都很重要。但在臨床實(shí)踐中對尿液分析的重視不夠,尿液標(biāo)本收集,時間 隨機(jī)采集：門、急診病人的尿常規(guī)檢查 首次晨尿：濃縮、偏

2、酸性，有形成分不易 破壞，最適合尿常規(guī)檢查 空腹尿標(biāo)本：尿糖、尿膽原檢查 12h或24h尿標(biāo)本：各種定量檢查,,方法 采用清潔的容器，標(biāo)清楚姓名（病歷號） 清潔外陰留取中段尿液 細(xì)菌學(xué)檢查的標(biāo)本需用滅菌容器，嚴(yán)格遵循無菌操作程序采集標(biāo)本并立即送檢，標(biāo)本不加防腐劑；也可采用恥骨上穿刺留取無菌標(biāo)本。 腫瘤細(xì)胞檢查可采用膀胱沖洗法或輸尿管導(dǎo)尿或吸取法。,,保存

3、 尿液排出后盡可能在30-60min內(nèi)進(jìn)行檢查，以免有形成分溶解、細(xì)菌污染。 必要時在尿液中直接加防腐劑置4℃冰箱保存6-8h。常用的防腐劑有甲苯（0.5-1.0ml/100 ml尿）；麝香草酚（終濃度? 0.1%）；40%甲醛（0.2-0.5ml/100 ml尿）固定尿中有形成分抑制細(xì)菌生長；10%鹽酸（10 ml /24h尿）適于檢測尿17-羥，17-酮。,尿的異常包括幾方面？,尿色 成為就診

4、的直接原因尿量尿中成分 影響尿的顏色排尿異常,,少尿多尿夜尿多,,,尿色異常,紅色：血尿，血、肌紅蛋白，藥物（去鐵胺、大黃），進(jìn)食甜菜根橘紅色：利福平，膽紅素粉紅色：苯妥英鈉，酚酞棕色：呋喃妥因，甲硝唑（放置時間長以后）藍(lán)－綠色：食物色素，銅綠假單胞菌尿感，膽道梗阻，藥物及化學(xué)試 劑（異丙酚、亞甲藍(lán)、氨苯蝶啶、酚、靛藍(lán)、硼酸）紫色：紫色

5、尿袋綜合征、卟啉黑色：黑色素瘤，尿黑酸?。ㄏ忍煨阅蚝谒嵫趸溉狈?）白色混濁：膿尿，尿中大量結(jié)晶乳糜尿,血尿,,什么是血尿？尿常規(guī)中的潛血陽性是否就是血尿？,血尿定義,尿沉渣顯微鏡檢并以紅細(xì)胞≥3個/HP，為鏡下血尿。（10萬/1h；或50萬/12h）尿呈紅色或棕色（或茶色），顯微鏡檢紅細(xì)胞滿視野 肉眼血尿 （1升尿液含1ml血液）,,尿常規(guī)中的潛血陽性是否就是血尿？,潛血陽性不一定就是血尿！ 隱血試驗(yàn)

6、陽性：血紅蛋白尿 肌紅蛋白尿 紅細(xì)胞尿 假陽性： 鹽酸普魯卡因 假陰性： Vit-C、硫代硫酸鈉,影響因素較多，隱血試驗(yàn)陽性不都提示血尿，必須再做尿沉渣顯微鏡檢并以紅細(xì)胞≥3個/HP為鏡下血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)。,血尿的診斷思路,診斷思路紅色尿? 非血尿血尿 ? 假性

7、血尿 真性血尿? 外科性血尿 內(nèi)科性血尿內(nèi)科性血尿特點(diǎn)全程、無痛、不凝、RBC 管型、變形、具有腎病的其他表現(xiàn),用相差顯微鏡將血尿分為三種類型,均一RBC血尿（ RBC正常形態(tài)，大小基本一致）變形RBC血尿（形態(tài)多樣，大小不一，如：面包圈，玫瑰花，花環(huán)，草苺，蟲蛀，葫蘆，棘狀，偏小皺縮，影子細(xì)胞，荷葉等）混合RBC血尿（正常形態(tài)與變形RBC同時存在）,RBC變形的原理,通過基底膜受擠壓

8、 損傷PH、滲透壓介質(zhì)張力代謝產(chǎn)物使RBC大小、形態(tài)、Hb含量變化,,相差顯微鏡檢查血尿優(yōu)點(diǎn),初步鑒別血尿的來源簡便、快速無創(chuàng)性、病人易接受設(shè)備簡單、成本低、經(jīng)濟(jì)效益,蛋白尿,腎小球?yàn)V過屏障,,正常尿液中的蛋白成分,分子量低于70000，主要為帶正電荷的蛋白可能濾入原尿中。近端腎小管可重吸收原尿中95％以上的蛋白。每日終尿中僅30~150mg的微量蛋白，并主要為白蛋白排出。,尿蛋白定量,正常人：20－80mg

9、,蛋白尿定義：＞150mg/d,蛋白尿分類,,生理性＜500mg 劇烈運(yùn)動、高熱 、寒冷、重癥脊柱前突、 注射白蛋白或血漿蛋白,病理性,直立性＜1.0g,,,小分子：1－5萬D,,溢出性：輕鏈、血紅、肌紅、溶菌 溶菌酶、β2－微球腎小管性：＜2.0g α2、β2－微球

10、 溶菌酶,中分子：5－10D,大分子：10－100萬D,,腎小球性,臥8h ＜50mg 、非臥16h（24h＞150mg）,,IgG,生理性蛋白尿,泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變一過性的蛋白尿常見原因： 發(fā)熱、寒冷、高溫、劇烈運(yùn)動、緊張等應(yīng)激狀態(tài)常為輕度蛋白尿尿蛋白定量一般<0.5g/24 hr，很少超過1g/24hr原因去除后尿蛋白能迅速消失,體位性蛋白尿,出現(xiàn)于直立尤其脊柱前突體位，臥位消

11、失多見于瘦高體型青少年直立時腎移位及脊柱前突壓迫腎靜脈致腎靜脈循環(huán)障礙和淋巴回流受阻有關(guān)尿蛋白定量<1g/24hr，臥床后蛋白尿消失,病理性蛋白尿的分類,腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿淋巴性蛋白尿：腎盂和輸尿管部位的淋巴管破裂假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、膿、粘液等成分,腎小球性蛋白尿,腎小球?yàn)V過膜損傷尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白為主尿蛋白定量>2g/24hr常

12、見于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病,腎小管性蛋白尿,近端腎小管病變，尿蛋白重吸收功能受損尿蛋白以小分子蛋白為主尿蛋白定量<1g/24hr常見于各種間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物及腎移植術(shù)后,混合性蛋白尿,腎小球和腎小管均發(fā)生病變各種分子量的尿蛋白均可出現(xiàn)，以中小分子量尿蛋白為主,溢出性蛋白尿,腎小球和腎小管功能正常 血漿中小分子量蛋白質(zhì)（血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈）異常增多多為小分子蛋白尿尿蛋白定量一般不多,

13、組織性蛋白尿,腎組織破壞或腎小管分泌的蛋白所致多為輕度蛋白尿較少見,蛋白尿分類,,生理性＜500mg 劇烈運(yùn)動、高熱 、寒冷、重癥脊柱前突、 注射白蛋白或血漿蛋白,病理性,直立性＜1.0g,,,小分子：1－5萬D,,溢出性：輕鏈、血紅、肌紅、溶菌 溶菌酶、β2－微球腎小管性：＜2.0g,

14、中分子：5－10D,大分子：10－100萬D,,腎小球性,臥8h ＜50mg 、非臥16h（24h＞150mg）,,IgG,蛋白尿的診斷思路,尿蛋白陽性,生理性,病理性,尿蛋白定量，,＜0.5g/d，一過性,體位運(yùn)動高熱極度寒冷高溫作業(yè)精神緊張,,＞0.5g/d，持續(xù),SDS-PAGE,腎小球源？,＞2.0g/d,＜2.0g/d,腎小管病變？,急慢性間質(zhì)腎炎？,腎盂腎炎？,梗阻性腎病？,輕鏈??？MM,,,,,,原發(fā)腎小球病？,

15、繼發(fā)腎小球病？,結(jié)合臨床具體分析,從病史出發(fā)，分析化驗(yàn)，辨別病生，結(jié)合臨床，做出判斷，避免遺漏,臨床對蛋白尿的分析注意事項(xiàng),蛋白尿的多少與腎臟病變程度的輕重沒有確切對應(yīng)關(guān)系。長期、大量蛋白尿損傷腎小管上皮細(xì)胞 空泡變性，終致嚴(yán)重腎小管間質(zhì)病變。臨床蛋白尿有的由少變多 腎病加重。治療后蛋白尿減少直立性蛋白尿要長期隨訪。,,,,有效病情惡化,尿微量白蛋白排泄率,24小時尿白蛋白排泄總量UAER<30mg/

16、24 hr(20ug/min)早期腎損害的敏感指標(biāo),尿沉渣各類管型,管型的形成條件與意義,原尿流經(jīng)腎小管各段水被回吸收，在遠(yuǎn)端腎小管和集合管尿液濃縮及弱酸性環(huán)境，由Tamm-Horsfall糖蛋白、細(xì)胞及其碎片等物組成管型，呈圓柱形。管型形成的3個條件（尿液濃縮、偏酸性環(huán)境、尿流緩慢）管型的出現(xiàn)往往提示腎實(shí)質(zhì)損害,管型的種類,透明管型 正常尿有少量,2顆粒管型提示腎單位有郁滯，見于急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎等,上皮

17、細(xì)胞管型見于急性腎小管壞死等。,4紅細(xì)胞管型提示腎單位內(nèi)有出血常見于急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作、急性腎小管壞死、腎移植術(shù)后急性排異反應(yīng)、SLE、腎梗死、腎靜脈血栓。,5白細(xì)胞管型提示腎實(shí)質(zhì)有細(xì)菌感染性疾病,6脂肪管型NS時多見,7臘樣管型說明腎小管病變嚴(yán)重，預(yù)后很差，見于慢性行腎小球腎炎晚期、腎功能不全及腎淀粉樣變性時,8混合管型,9其他管型 粘液管型 細(xì)菌管型 血