郭蘭婷兒童少年精神病學(xué)

1、兒童少年精神病學(xué)（Child and Adolescent Psychiatry）,四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院郭蘭婷,兒童少年（child and adolescent）身體生長(zhǎng)和心理發(fā)展成熟之前(18歲前)兒童少年期精神障礙分類心理發(fā)育障礙兒童少年期行為和情緒障礙,概 述,心理發(fā)育障礙Mental developmental disorders定義：各種有害因素使兒童的心理發(fā)育受到阻礙，心理的各個(gè)方面達(dá)不到相應(yīng)年齡的

2、水平心理發(fā)育障礙包括1. 精神發(fā)育遲滯（智能低下)2. 特定性發(fā)育障礙(special …): 言語(yǔ)和語(yǔ)言、學(xué)習(xí)技能、運(yùn)動(dòng)技能3. 廣泛性發(fā)育障礙(pervasive…): 孤獨(dú)癥,精神發(fā)育遲滯（Mental retardation）,等級(jí) IQ 心理年齡(歲)邊緣智力70～90 12 ～15輕度 50～69 9 ～12中度35～49 6 ～ 9

3、重度20～34 3 ～ 6極重度<20 < 3,IQ: intelligence quotient,特定性言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙Specific developmental disorders of speech and language 臨床表現(xiàn),發(fā)音錯(cuò)誤、不清晰、不準(zhǔn)確口語(yǔ)表達(dá)能力差對(duì)語(yǔ)言的理解能力差,特定性學(xué)校技能發(fā)育障礙Specific developmental disor

4、ders of scholastic skills 臨床表現(xiàn),閱讀：閱讀錯(cuò)誤多、理解能力差拼寫：拼寫錯(cuò)誤多 計(jì)算：加減乘除運(yùn)算能力差,特定性運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙Specific developmental disorder of motor function臨床表現(xiàn),共濟(jì)協(xié)調(diào)能力差：精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育指征：延遲出現(xiàn),特定性發(fā)育障礙:診斷要點(diǎn),癥狀：一種或多種技能低下程度：影響患者的學(xué)習(xí)和社交功能智能：IQ ≥

5、70排除：發(fā)聲器官異常、聽(tīng)力損害、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙,廣泛性發(fā)育障礙Pervasive developmental disorders,兒童孤獨(dú)癥（Childhood autism ） Rett’s syndromeAsperger’s syndrome其他兒童瓦解性精神障礙 (disintegrative disorder ),廣泛性發(fā)育障礙患病率,美國(guó)：2007年6.6‰ ，2009年9.1

6、‰ 英國(guó)：廣泛性發(fā)育障礙9.1 ‰中國(guó)：廣泛性發(fā)育障礙1.53 ‰ (2007年)男性>女性：比例 2.3～6.5：1世界孤獨(dú)癥日：4月2日（2008年開始）,兒童孤獨(dú)癥：病例,男性，4歲，因語(yǔ)言交流能力差就診圍產(chǎn)期、身體發(fā)育正常3歲時(shí)開始自言自語(yǔ)，內(nèi)容無(wú)法被別人理解在幼兒園不與同伴玩耍，不參加集體活動(dòng)與人相處時(shí)沒(méi)有目光交流,兒童孤獨(dú)癥：病例,不理睬父母的呼喚，曾懷疑為先天性耳聾，到耳科就診并接受聽(tīng)力檢查，未發(fā)現(xiàn)

7、異常當(dāng)需要物品時(shí)拉著成人走到物品前，用手示意自己需要經(jīng)常獨(dú)自玩瓶蓋，持續(xù)兩、三個(gè)小時(shí),兒童孤獨(dú)癥：典型癥狀,人際交往障礙言語(yǔ)交流障礙興趣狹窄、活動(dòng)刻板,兒童孤獨(dú)癥合并智力低下,80%合并智力低下智力各方面發(fā)展不平衡 某些方面特別突出 例如：計(jì)數(shù)、機(jī)械記憶,兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn),起病年齡：3歲前臨床表現(xiàn)：3組癥狀排除標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、其他廣泛性發(fā)育障礙,Rett 綜合征,臨床：與孤獨(dú)癥類似特征：

8、1.女性 95％ X染色體 MECP2基因突變2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3.身體生長(zhǎng)發(fā)育延遲,Asperger 綜合征,一、社會(huì)交往障礙二、興趣狹窄、活動(dòng)刻板與孤獨(dú)癥的區(qū)別：沒(méi)有明顯語(yǔ)言發(fā)育障礙和智能障礙,英國(guó)國(guó)家孤獨(dú)癥協(xié)會(huì)（ National Autistic Society in UK ，NAS）2006年定為Asperger國(guó)際年慶祝 Asperger綜合征人士的成就,1.注意缺陷與多動(dòng)障礙2.品

9、行障礙3.抽動(dòng)障礙4.其他行為障礙：遺尿、遺糞、異食癖、刻板性運(yùn)動(dòng)障礙、拔毛癖5.分離性焦慮障礙6.恐懼性焦慮障礙,兒童少年期行為和情緒障礙,,,行為,情緒,定義以注意不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫、 活動(dòng)過(guò)多和沖動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)造成患者學(xué)業(yè)困難和人際關(guān)系不良兒童期常見(jiàn)行為障礙,注意缺陷與多動(dòng)障礙 Attention deficit and hyperactive disorder ADHD,混合型50-75%,注意

10、缺陷型20-30%,多動(dòng)-沖動(dòng)型15%,ADHD,,,,學(xué)齡兒童患病率 國(guó)外4％～12％；國(guó)內(nèi)1.5％～10％ 男：女= 4～9：1,ADHD：病例,男，10歲，3年級(jí)學(xué)生幼兒：活動(dòng)多，喜歡追逐打鬧，欺負(fù)同學(xué)，不能安靜聽(tīng)老師講故事小學(xué)：上課不專心聽(tīng)講、與同學(xué)講話、玩弄文具、下座位，作業(yè)馬虎，學(xué)習(xí)成績(jī)差； 經(jīng)常激惹同學(xué)，發(fā)生糾紛，打架,ADHD：病例,家庭作業(yè)邊做邊玩，必須家長(zhǎng)督促才能完成韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)全智商1

11、02，言語(yǔ)智商109，操作智商89,ADHD診斷要點(diǎn),,,起病年齡？7歲前,,嚴(yán)重程度？成績(jī)差人際關(guān)系差,,,,表現(xiàn)一致？居家、教室公共場(chǎng)所,確切癥狀？注意缺陷多動(dòng)沖動(dòng),,ADHD病程和預(yù)后,抽動(dòng)障礙,（Tic disorders）定義主要起病于兒童期以運(yùn)動(dòng)肌肉和發(fā)聲肌肉抽動(dòng)為臨床表現(xiàn)一組行為障礙,抽動(dòng)障礙：病例,男，10歲3年前出現(xiàn)眨眼，持續(xù)6個(gè)月后自然緩解1年前擺頭、歪嘴6月前伴有 “哼、哼”發(fā)聲,抽動(dòng)

12、障礙：臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)抽動(dòng) 發(fā)聲抽動(dòng)簡(jiǎn)單眨眼清嗓聲聳鼻吼叫聲噘嘴、歪嘴嗤鼻子聳肩、斜肩犬吠聲 復(fù)雜蹦跳 重復(fù)語(yǔ)言下蹲 模仿語(yǔ)言拍打動(dòng)作穢語(yǔ),抽動(dòng)癥狀：特點(diǎn),不隨意，僅能短時(shí)控制重復(fù)、刻板心理因素、情緒緊張、軀體疾病時(shí)癥狀加重 睡眠時(shí)減輕或消失,抽動(dòng)障礙：臨床類型,1、短暫性抽動(dòng)障礙：1年（Chronic mo

13、tor or vocal tic disorder）3、發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（Tourette’s syndrome, TS）,抽動(dòng)障礙：病程與預(yù)后,起?。簩W(xué)齡前期或?qū)W齡期短暫性：預(yù)后良好，可自發(fā)緩解慢性：病程遷延，多數(shù)在少年期緩解TS：多數(shù)少年期癥狀減輕或消失 少數(shù)癥狀可持續(xù)到成年期,刻板性運(yùn)動(dòng)障礙（Stereotypic movement disorders）,定義起病于兒童期一組行為障

14、礙臨床表現(xiàn)隨意、重復(fù)、刻板、無(wú)意義運(yùn)動(dòng)或行為影響兒童的日常生活、學(xué)習(xí)和人際交往，或者對(duì)身體造成傷害,刻板性運(yùn)動(dòng)障礙：臨床表現(xiàn),咬指甲、過(guò)分修剪指甲吮吸手指舔口唇瘙抓皮膚,拔毛癖(Trichotillomania),定義兒童少年期較常見(jiàn)行為障礙長(zhǎng)期、反復(fù)、不自主地拔除毛發(fā)行為導(dǎo)致局部毛發(fā)缺失ICD－10歸屬于“習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙”,1、拔除毛發(fā)行為最常見(jiàn)前額、顳側(cè)；其次枕、頂部；眉毛、睫毛、腋毛、陰毛2、毛發(fā)稀

15、疏、缺失,拔毛癖：臨床表現(xiàn),刻板性運(yùn)動(dòng)障礙及拔毛癖特點(diǎn),動(dòng)作或行為重復(fù)、刻板、無(wú)實(shí)際意義患者知道行為對(duì)自己有害，但不主動(dòng)克制不良心理因素、焦慮、獨(dú)處時(shí)頻率增加,刻板性運(yùn)動(dòng)障礙和拔毛癖診斷要點(diǎn),癥狀持續(xù)一個(gè)月以上導(dǎo)致身體傷害 或引人注目的毛發(fā)缺失， 或影響患者日常生活、學(xué)習(xí)和人際交往排除其他精神障礙或皮膚疾病所致,刻板行為障礙和拔毛癖,病程和預(yù)后起病于學(xué)齡期前和學(xué)齡期慢性病程，反復(fù)遷延多數(shù)隨年齡增長(zhǎng)

16、逐漸減輕或消失少數(shù)癥狀可持續(xù)到少年或成年期不良情緒和心理因素增加行為發(fā)生頻率,分離性焦慮障礙:病例,女性，5歲2個(gè)月前母親生病住院，由親戚照顧兩周。以后每當(dāng)母親出門，便問(wèn)“媽媽，您會(huì)回來(lái)嗎？什么時(shí)候回家？”要得到幾次肯定回答后才放心。到親友家做客時(shí)緊隨母親身后，一步也不離開，害怕被丟失。在親友家午睡前擔(dān)心自己睡著后父母回家時(shí)忘了自己，將自己留在親友家而去，所以反復(fù)叮嚀母親不要忘了帶自己回家。,分離性焦慮障礙：病例,在幼兒園經(jīng)

17、?？奁?，擔(dān)心母親又生病住院，或者死亡。母親必須每天中午到幼兒園看望患者以后，患者的焦慮情緒才略有減輕。患者圍產(chǎn)期和幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常。出生后母親辭去工作，全職撫養(yǎng)孩子。,分離性焦慮障礙（Separation anxiety disorder）,定義患者與依戀對(duì)象分離后表現(xiàn)過(guò)度焦慮情緒影響患者正常生活、人際交往和學(xué)習(xí)依戀對(duì)象：親密撫養(yǎng)者,兒童恐懼性焦慮障礙：病例,女，10歲半年前患者聽(tīng)父母講述親戚家被盜，竊賊半夜從窗臺(tái)爬入，將

18、家里的錢物洗劫一空?；颊唏雎?tīng)當(dāng)時(shí)情緒非常緊張、害怕。此后每天傍晚天還未黑便要打開家里的所有電燈，晚上也要開燈睡覺(jué)，若父母順手關(guān)了燈，患者便立即大聲叫喊“開燈”，顯得非常害怕，全身顫抖。,兒童恐懼性焦慮障礙,一次母親不經(jīng)意關(guān)閉了洗手間的燈，患者在洗手間突然大聲尖叫，然后沖出洗手間，一邊大聲哭叫一邊打母親、埋怨母親關(guān)閉了燈，持續(xù)一個(gè)小時(shí)才逐漸平息。 隨著冬日臨近患者下午放學(xué)回家時(shí)天色漸黑，若父母未下班回家，患者絕不敢獨(dú)自先回家，必定在

19、門衛(wèi)處等待父母回家，打開家里的燈以后自己才敢進(jìn)家門。,恐懼性焦慮障礙(Phobic anxiety disorder),定義持續(xù)、反復(fù)地對(duì)日常生活中某些客觀物體事物、情境產(chǎn)生異?？謶智榫w竭力回避這些事物和情境恐懼超過(guò)了患者心理發(fā)育年齡相當(dāng)?shù)某潭热粘Ｉ詈蜕鐣?huì)功能嚴(yán)重受損,恐懼性焦慮障礙:診斷要點(diǎn),極度恐懼：黑暗、狗、雷電、高處、電梯、注射回避行為嚴(yán)重程度：干擾正常生活、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)，或?yàn)榇烁械酵纯喑掷m(xù)4周以上，或反復(fù)出

20、現(xiàn),兒童少年精神障礙心理測(cè)驗(yàn)與評(píng)定量表,兒童智力測(cè)驗(yàn)Achenbach 兒童行為量表Conners多動(dòng)指數(shù)孤獨(dú)癥評(píng)定量表,生物學(xué)遺傳腦發(fā)育異常圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素,社會(huì)心理心理因素家庭教養(yǎng)方式社會(huì)因素,,,精神障礙,兒童少年精神障礙：病因,ADHD Etiologies - Heredity/Genetics,Family Aggregation of Disorder:- 25-35% of siblings-

21、15-20% of mothers - 25-30% of fathers- If parent is ADHD, 20-54% of offspringTwin Studies of Heritability:- Heritability = 57-97% (Mean 80%),遺傳病因?qū)W：孤獨(dú)癥,1、孤獨(dú)癥同病率：同卵雙生子92%異卵雙生子10%2、 《Nature》2009.04.29已發(fā)現(xiàn)：30個(gè)孤

22、獨(dú)癥相關(guān)基因,病理機(jī)制：ADHD,中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺水平不足（NE, DA, 5-HT）,大腦抑制功能不足，難以過(guò)濾無(wú)關(guān)刺激,對(duì)外來(lái)刺激不加選擇地都作出反應(yīng),,,,,注意缺陷、沖動(dòng)多動(dòng),NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺,,治療藥物機(jī)制： ADHD,藥物,兒童少年精神障礙干預(yù)和治療原則,綜合性多種方法:心理治療、藥物治療、特殊教育共同參與:醫(yī)生為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)(心理治療師、職業(yè)治療師、護(hù)士、特殊教育教師、家長(zhǎng)、社會(huì)工作者……)個(gè)體化

23、：根據(jù)疾病、年齡、心理發(fā)育水平、家庭教養(yǎng)環(huán)境等制定方案,抽動(dòng)障礙：治療原則,心理治療 藥物治療短暫性+ - 慢性+ +Tourette綜合征+ + +,兒童少年精神障礙心理治療,行為治療：系統(tǒng)脫敏、示范學(xué)習(xí)、陽(yáng)性強(qiáng)化 強(qiáng)化良好行為 矯正影響教育訓(xùn)練、社會(huì)交往的不良行為認(rèn)知治療：糾正對(duì)恐懼事物不恰當(dāng)認(rèn)知家庭治療,兒童少年精神障礙特殊訓(xùn)練,孤獨(dú)癥社交技能、

24、語(yǔ)言發(fā)展ADHD人際交往技巧、沖動(dòng)控制能力,兒童少年精神障礙家庭心理教育（Family psychoeducation）,內(nèi)容：疾病的臨床特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后藥物療效與副作用父母管教、處理問(wèn)題技巧訓(xùn)練 （Parents management training）目的：父母更有效管教患者，協(xié)助治療和康復(fù),兒童少年精神障礙：藥物治療,一、選擇藥物：遵循倫理學(xué)原則 具有適應(yīng)癥(年齡、疾病) 盡量避免超適應(yīng)癥(off

25、-label)使用ADHD：哌甲酯、托莫西汀抽動(dòng)障礙：硫必利、氟哌啶醇焦慮：舍曲林、氟伏沙明孤獨(dú)癥：無(wú)治療核心癥狀藥物，利培酮對(duì)癥治療二、密切監(jiān)測(cè)不良事件：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)，預(yù)防嚴(yán)重不良事件,參考書,思考題,心理發(fā)育障礙的定義及包括哪些精神障礙？?jī)和陋?dú)癥的典型癥狀有哪些？ADHD診斷要點(diǎn)是什么？?jī)和箲]障礙的病程和預(yù)后如何？?jī)和倌昃裾系K的干預(yù)和治療原則是什么？對(duì)兒童少年精神障礙如何進(jìn)行藥物治療？