骨折的作業(yè)治療

1、,1,骨折的作業(yè)治療,2,一、概述,3,骨或骨組織遭受暴力作用引起的骨組織部分或全部連續(xù)性中斷者，稱之為骨折。如果骨骼本身病變，在遭受外力時發(fā)生骨折者，則稱之為病理性骨折。,4,,5,分類,6,（一）骨折診斷,主要依據(jù)外傷史、主訴、體征，X線檢查。難以診斷之關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及椎管的骨折等尚需要依據(jù)CT掃描或MRI。,7,,8,（二）骨折愈合,骨折斷端的組織修復(fù)過程，大致分為兩個階段。前期為準(zhǔn)備階段，包括局部出血、炎癥反應(yīng)和壞死修復(fù)組

2、織及生骨細(xì)胞的增殖以及斷端間纖維組織、軟骨和新骨的形成。后期包括骨痂的成熟與重建。骨折修復(fù)開始時，其表現(xiàn)為一般軟組織損傷，但隨后則是又軟骨痂演變?yōu)橛补丘琛?9,骨折愈合的六個階段,撞擊期誘導(dǎo)期炎癥期軟骨痂期硬骨痂期重建與改造期,10,骨折的愈合需要牢靠的固定、充足的血液供應(yīng)和有利的力學(xué)環(huán)境。臨床骨折處理應(yīng)盡可能保持充足的血供條件下從最初的堅強固定逐步過渡到彈性固定，使骨折斷端承受教多的生理應(yīng)力，以避免應(yīng)力遮擋。,11,早

3、期介入康復(fù)治療，逐漸加大功能鍛煉，以促進(jìn)局部血液供應(yīng)，防止骨質(zhì)疏松和肌萎縮，有助于早期功能的恢復(fù)。骨折治療應(yīng)注意協(xié)調(diào)固定與運動之間的矛盾，使其有利于向骨折愈合的方向發(fā)展。骨折愈合受到多種因素影響，除周身因素外，還取決于骨折部位血運的狀況、骨折類型、原始的治療，特別是骨折固定的可靠程度和有否感染等因素。,12,各部位骨折愈合時間,13,骨折治療原則,盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，至少不能低于功能復(fù)位。合適的固定以維持已經(jīng)整復(fù)的位置。早期康復(fù)

4、，恢復(fù)功能。,14,二、功能評定,15,1.一般評定2.ADL評定3.骨折預(yù)后的評定,16,一般評定,評定應(yīng)參考骨折復(fù)位的方法、骨折穩(wěn)定程度和骨科醫(yī)生的治療方案。在作業(yè)治療方面，除了關(guān)節(jié)活動度和肌力的一般性評定外，重點是對骨折患者的日常生活能力的評定。,17,ADL評定,1.個人自理類：如穿衣、進(jìn)食、梳洗、上廁所、沐浴，自理生活中的一些徒手操作室內(nèi)活動，如家庭衛(wèi)生、家務(wù)勞動、用電話、看電視、寫信、操作電腦、打牌、娛樂休閑。室外活

5、動，如乘公共汽車、采購、旅游、社區(qū)活動和交際。2.軀體活動類：如床上活動、坐、站、轉(zhuǎn)移（床=椅/椅=衛(wèi)生間）、步行、上下樓梯、驅(qū)動輪椅。治療師采取談話交流形式，可以了解到患者有關(guān)ADL的具體要求和目標(biāo)。從而選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熜宰鳂I(yè)活動，使之能協(xié)調(diào)患者的日?；顒?、工作和休閑活動。,18,骨折預(yù)后的評定,1、畸形：骨折后記性可由畸形愈合造成，也可以是正常愈合后發(fā)育障礙的緣故。應(yīng)該熟悉那些易出現(xiàn)畸形愈合的骨折部位及移位方式。如：肱骨髁上

6、骨折遠(yuǎn)端骨折片向內(nèi)（尺）偏側(cè)移位，引起肘內(nèi)翻畸形。 股骨粗隆間骨折，遠(yuǎn)端內(nèi)收移位引起髖內(nèi)翻畸形。 脛骨平臺骨折引起膝內(nèi)（外）翻畸形愈合等。,19,骨折預(yù)后的評定,2.功能障礙關(guān)節(jié)內(nèi)或近關(guān)節(jié)部位的骨折，容易引起關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍粘連，影響關(guān)節(jié)活動。關(guān)節(jié)移位嚴(yán)重的 ，即使復(fù)位比較滿意，但因局部組織損傷往往比較嚴(yán)重，與骨折端粘連廣泛，也會限制肌肉運動及關(guān)節(jié)活動范圍。,20,骨折預(yù)后的評定,3.骨缺

7、血壞死由于創(chuàng)傷對骨骼某部分血運的破壞，使該部分因缺血而發(fā)生壞死。常見的部位有腕舟骨、腕月骨、股骨頭、距骨。,21,骨折預(yù)后的評定,4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是在關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷后的退行性變。凡是進(jìn)入關(guān)節(jié)的骨折或脫位都應(yīng)估計到這種后遺癥的可能。,22,三、作業(yè)治療,23,一、治療原則,骨折患者康復(fù)治療的基本原則為：整復(fù)、固定、功能訓(xùn)練。作業(yè)治療的作用，主要在于加速骨與軟組織的愈合，縮短療程，并促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)。,24,二、治療

8、目的,骨科康復(fù)中應(yīng)用最多的是功能性作業(yè)療法。其作用是：⑴促進(jìn)腫脹消退⑵減少肌肉萎縮的程度⑶防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬⑷促進(jìn)骨折愈合過程的正常進(jìn)行⑸改善運動的協(xié)調(diào)性和靈活性，以及對動作的調(diào)整。,25,⑴促進(jìn)腫脹消退,骨折后局部腫脹是外傷性炎癥反映，由于組織缺血、體液滲出，加以疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒（jitong）作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯、回流障礙所造成。同時因疼痛反射引起的交感性動脈痙攣而致?lián)p傷局部缺血，更加重了局部疼痛。

9、如能在骨折復(fù)位及固定的基礎(chǔ)上，逐步進(jìn)行適度的肌肉收縮，恢復(fù)肌肉的唧筒作用，有助于血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹的消退。,26,⑵減少肌肉萎縮的程度,功能性作業(yè)治療可以減少骨折后廢用性肌萎縮的程度，還可以保持大腦對相關(guān)肌肉的支配，無需等待石膏拆去后重新建立這種聯(lián)系。,27,⑶防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬,長時間不恰當(dāng)?shù)毓潭稍斐申P(guān)節(jié)僵硬。而且未固定、但長期不運動的關(guān)節(jié)也會產(chǎn)生僵硬。關(guān)節(jié)僵硬的原因是由于肌肉不運動，靜脈和淋巴液淤滯，循環(huán)緩慢，組織水腫，滲出的

10、漿液纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊皺襞和滑膜反折處以及肌肉間而形成粘連。這種水腫不僅發(fā)生在骨折鄰近部位的關(guān)節(jié)，也回發(fā)上在骨折以遠(yuǎn)的部位。如果從早期進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的充分主動活動和固定范圍內(nèi)肌肉等長收縮練習(xí)，關(guān)節(jié)的粘連和僵硬是可以避免的。,28,⑷促進(jìn)骨折愈合過程的正常進(jìn)行,功能鍛煉可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，使新生血管得以較快的生長。同時借助固定以保持骨折端的良好接觸，并使骨折端產(chǎn)生縱向擠壓，有利于骨折愈合和塑性。,29,⑸改善運動的協(xié)調(diào)性和靈活性，以

11、及對動作的調(diào)整。,使患者能完成日常生活活動和必需的勞動，提高生活質(zhì)量，重返社會。,30,三、治療特點,骨折康復(fù)是以協(xié)作組形式開展工作的，其成員包括骨科醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、矯形支具師、護(hù)士等。作業(yè)治療和物理治療各有其側(cè)重點。物理治療著重于恢復(fù)運動功能，應(yīng)用增強肌力、耐力、關(guān)節(jié)活動度、協(xié)調(diào)平衡和心肺功能活動進(jìn)行訓(xùn)練，與自理和生產(chǎn)技能的關(guān)系不密切，在康復(fù)治療中介入較早。,31,三、治療特點,作業(yè)治療側(cè)重于恢復(fù)患者的認(rèn)知、操作和生活

12、自理能力。應(yīng)用認(rèn)認(rèn)知和感知覺訓(xùn)練比重大，精細(xì)運動比重大，粗大運動比重小，與自理和生產(chǎn)技能的關(guān)系密切,注重操作和認(rèn)知能力。采用的訓(xùn)練工具有：自理ADL用品用具、生產(chǎn)性工具、文娛工具、認(rèn)知訓(xùn)練用品、自行設(shè)計制作的矯形器支具等。訓(xùn)練工具在康復(fù)治療中的介入比運動療法晚，但是在實際工作中兩者相互滲透、交叉進(jìn)行，很難區(qū)分。,32,四、作業(yè)活動選擇的指南,1.骨折愈合過程的不同階段，應(yīng)選擇與之相適應(yīng)的作業(yè)治療項目和強度。2.被選擇的作業(yè)活動符

13、合患者的需求，并能被患者所接受，具有趣味性，使患者能積極主動地參加具體活動。3.被選擇的作業(yè)活動和患者的日常生活、休閑活動和工作有關(guān)，有助于患者恢復(fù)維持基本生活和提高必要功能的技能，有助于提高生活質(zhì)量。,33,四、作業(yè)活動選擇的指南,4.作業(yè)活動量可以調(diào)節(jié)，例如根據(jù)關(guān)節(jié)活動范圍、肌力和協(xié)調(diào)的評定情況，可從活動強度、難度和時間方面調(diào)節(jié)。循序漸進(jìn)地增加作業(yè)活動量。5.作業(yè)療法應(yīng)用的技術(shù)繁多，可以按照作業(yè)的功能分類，也可以按照所需的技能分

14、類。例如單側(cè)上肢骨折患者需要訓(xùn)練用單手梳洗、穿脫衣服或利用非優(yōu)勢手書寫、擲球、開門等；人工髖關(guān)節(jié)患者才、需訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)移等技巧；對于感覺功能障礙者需要采取感覺替代等技巧。有些患者還需要輔助器具。,34,四、作業(yè)活動選擇的指南,6.上肢的主要功能是手的使用。上肢任何一個關(guān)節(jié)運動受限，都會影響到手的作用發(fā)揮。因此評定上肢的骨關(guān)節(jié)損傷時，除損傷局部所屬關(guān)節(jié)的評定外，其他未受傷的部位都應(yīng)評定。例如前臂骨折患者除骨折部位評定外，還應(yīng)對手、肘、肩關(guān)節(jié)

15、作評定，這對老年患者尤其重要。7.下肢的主要功能是負(fù)重和行走，要求髖、膝、踝等關(guān)節(jié)充分的穩(wěn)定和強有力的肌肉，特別是股四頭肌、臀大肌、和小腿三頭肌。,35,五、骨折固定期的作業(yè)治療,骨折整復(fù)固定后，待患者全身狀況和局部傷口條件許可，骨折斷端穩(wěn)定，即可開始作業(yè)治療，但作業(yè)治療強度應(yīng)在臨床醫(yī)生限制的范圍內(nèi)，也不能超過患者的耐受程度。運動起初階段（主動和被動）患者會感到骨折局部疼痛，但隨著運動的進(jìn)展，這種不舒服的感覺會逐漸消失。假如經(jīng)鍛煉

16、后疼痛的時間持續(xù)超過2小時，則提示治療強度過大，治療量應(yīng)減半。,36,五、骨折固定期的作業(yè)治療,疼痛評定可用視覺模擬評分法（VAS），即在白紙上畫一條粗直線，長10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最痛”。患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點做一記號，以表示疼痛的程度及心理上的沖擊。從起點至記號處的距離的長度也就是疼痛的量。它的優(yōu)點就是簡單明白、易行易評。由于他的比率性衡量，因此對疼痛強度有量的表達(dá)。,3

17、7,五、骨折固定期的作業(yè)治療,作業(yè)治療師強調(diào)。在保證骨折斷端固定的條件下骨折鄰近部位關(guān)節(jié)的活動，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。教會患者正確地活動患肢，以完成個人生活自理、休閑活動和相關(guān)的工作。例如上肢骨折患者可推薦使用進(jìn)餐類、梳洗修飾類、穿衣類、沐浴類等自助具或使用上肢懸吊架，從而減輕肢體和石膏重量，有利于關(guān)節(jié)早期活動。對于下肢骨折患者需要采取保護(hù)性措施，如使用長柄的穿鞋器、洗澡刷、防滑椅,38,五、骨折固定期的作業(yè)治療,早期運動治療方

18、案涉及到運動的類型、時間和運動量。一般控制下的運動練習(xí)是在重力助動或重力消除的平面進(jìn)行，如利用滑板或懸吊系統(tǒng)裝置進(jìn)行鍛煉。有主動助動的關(guān)節(jié)活動和主動關(guān)節(jié)活動。首先在關(guān)節(jié)活動度中間范圍進(jìn)行練習(xí)，逐漸進(jìn)展到全范圍的關(guān)節(jié)活動度。為了促進(jìn)局部血液循環(huán)和骨折愈合，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行超越骨折部位的肌肉等長收縮練習(xí)。對于有些患者，如肌力較弱、關(guān)節(jié)較僵硬，首先由治療師在允許的運動弧內(nèi)進(jìn)行被動活動，隨后要求患者主動運動，以維持經(jīng)被動達(dá)到的運動范圍。,3

19、9,五、骨折固定期的作業(yè)治療,對于采用骨折外固定架、或固定針固定骨折的患者，應(yīng)經(jīng)常使用碘伏或酒精清潔針孔，以預(yù)防感染發(fā)生。對于開放性骨折傷口處理應(yīng)遵循延遲傷口閉合原則。,40,六、骨折愈合期的作業(yè)治療,治療性鍛煉通常從主動運動開始，改善傷肢肌肉的功能，例如，主動肌、拮抗肌和肌肉靜止態(tài)的協(xié)同收縮，重點是恢復(fù)傷肢的關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、負(fù)重和技巧。例如患肢腫脹仍然存在，除了采取抬高患肢和主動肌肉收縮措施外，也可采用壓力治療，如壓力手套、袖

20、套以及向心性按摩。為改善關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，治療師可采用蠟療、水療、熱療與運動練習(xí)等綜合措施。,41,六、骨折愈合期的作業(yè)治療,對于骨折穩(wěn)定而關(guān)節(jié)僵硬者，可采用關(guān)節(jié)松動術(shù)、以改善關(guān)節(jié)附加運動。并結(jié)合被動牽張，以增加被動活動。也可考慮采取夾板或持續(xù)被動運動機械來增加被動ROM。手術(shù)切開復(fù)位及軟組織修復(fù)術(shù)后的粘連或瘢痕增生也可能使活動度受限，疼痛增加，感覺改變。對此治療師應(yīng)教會患者深度按摩，連續(xù)加壓治療，例如高彈性繃帶、硅膠等有利于瘢痕塑

21、性。,42,七、作業(yè)治療的注意事項,1.上肢是一個功能單位，主要是手的運用。治療上肢骨折，除損傷局部外，其他未損傷的部位都應(yīng)注意主動訓(xùn)練，預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)僵硬和廢用性肌肉萎縮。,43,七、作業(yè)治療的注意事項,2.正常的步態(tài)和直立姿勢需要力量，協(xié)調(diào)和下肢的運動，當(dāng)其中任何一個因素受到損傷，進(jìn)行基本功能動作時，例如步行、坐、站、跑、下蹲、爬等可能會受到嚴(yán)重干擾。因此，治療下肢損傷，治療目的不僅是恢復(fù)身體的 ROM和肌力，而且也應(yīng)該恢復(fù)平衡、

22、協(xié)調(diào)和控制，這些對于上述功能是必需的。對于下肢功能障礙者，治療師應(yīng)該著重于矯正步行方法，使用輔助器具及轉(zhuǎn)移技巧，因為不良姿勢和步態(tài)會影響最大功能的恢復(fù)。,44,七、作業(yè)治療的注意事項,3.無論下肢怎樣殘疾，當(dāng)治療時必須考慮以下幾點：⑴盡管下肢ROM沒有全部恢復(fù)，但下肢能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?。這對于有效功能、穩(wěn)定是很重要的，因此治療中，應(yīng)把穩(wěn)定作為優(yōu)先治療項目。⑵患肢負(fù)重程度（如全部、部分或不負(fù)重），取決于患肢處于骨折愈合過程中的哪一期。

23、⑶治療中患者應(yīng)穿合適、舒服的鞋，避免穿拖鞋和有鞋跟的鞋。⑷治療室應(yīng)配備一面長橢圓形鏡，讓下肢損傷患者治療時能觀察他自己的姿態(tài)和步態(tài)。,45,⑸如同上肢一樣，下肢應(yīng)視為一個功能單位來治療，重點在損傷關(guān)節(jié)。⑹在固定期間，沒有被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)保持主動活動，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和廢用性萎縮。⑺治療師的工作應(yīng)在主管醫(yī)生的治療方案下進(jìn)行。⑻損傷以后，必須預(yù)計到運動練習(xí)和負(fù)重中可能會出現(xiàn)的疼痛。可以采用雙側(cè)肢體在有節(jié)奏、溫和放松的氣氛中，幫助患者減

24、少疼痛。必須強調(diào)指出，有些患者采取跛行或不正確姿勢可暫時緩解疼痛，但是這樣會產(chǎn)生長期的不利影響。⑼當(dāng)肌力改善后應(yīng)采用中間活動范圍內(nèi)的最大抗阻訓(xùn)練,46,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肩部,肩部骨折固定會很快導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，因此要求骨折處理后（包括手術(shù)的或非手術(shù)治療），在控制的范圍內(nèi)由治療師進(jìn)行專業(yè)化的被動活動、主動助動活動或主動活動。重點是恢復(fù)患者的功能性活動，特別是ADL。穩(wěn)定性的骨折，一旦急性疼痛減輕，立即開始功能訓(xùn)練。進(jìn)行輕柔

25、的主動活動。改善肩關(guān)節(jié)的一般性活動范圍，重點是肩關(guān)節(jié)的外展和前屈活動。,47,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肩部,不穩(wěn)定的肩部骨折需要切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。一般手術(shù)后兩周才開始肩部活動。在保護(hù)下進(jìn)行被動活動和主動助動運動練習(xí)。也可利用輔助器如肩關(guān)節(jié)懸吊架或滑板進(jìn)行練習(xí)。治療過程中需定期拍攝X線片檢查骨折愈合情況。,48,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肩部,在術(shù)后起初的6~8周內(nèi)進(jìn)行肌肉等長收縮聯(lián)系和肩關(guān)節(jié)鐘擺運動練習(xí)。要求健手托住患側(cè)肘部，彎

26、腰時上肢盡量放松和下垂，做鐘擺運動和順時針及逆時針的劃圈運動，可逐漸增加鐘擺活動范圍及劃圈大小。當(dāng)肩關(guān)節(jié)運動范圍改善后，其活動范圍應(yīng)擴大，并且減少對患肩的支持。例如患者進(jìn)行肩部平面的外展和前屈。也可以采用捻線機進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)。,49,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肩部,當(dāng)石膏或夾板外固定去除后，可開始主動助動活動，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋和等長肌肉收縮練習(xí)/有設(shè)備的場所，應(yīng)鼓勵患者參與休閑娛樂活動，有助于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

27、。例如，游泳、射箭、乒乓球、臺球、日常家務(wù)勞動及園藝勞動。,50,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,肘和前臂的功能主要是肘關(guān)節(jié)屈曲和前臂的旋前及旋后。對于肘部和前臂骨折的作業(yè)治療，主要是解決因肘和前臂功能失衡引起的ADL存在的任何問題。開始階段的治療包括輕柔的活動，鼓勵患者主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂的旋前及旋后，手的握持動作。重點是消除腫脹和改善關(guān)節(jié)活動范圍，然后是肌力和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。早期的作業(yè)治療方法有：繪畫、制作糕點、沙礫作業(yè)

28、、編織、陶器作業(yè)和治療性游戲等。后期作業(yè)治療應(yīng)增加較大阻力及全范圍的活動度練習(xí)。例如：直立織布機作業(yè)、印刷機作業(yè)、捻線機作業(yè)、肩輪作業(yè)、金工作業(yè)、木工作業(yè)等。,51,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,肱骨髁上骨折一般采用石膏或夾板外固定90~100度位，上肢用頸橫帶懸掛。2周后，每天去除夾板，在保護(hù)下，采用重力消除體位（即治療師托住患肢或?qū)⒒贾胖糜诨迕妫?，患者進(jìn)行輕柔的無阻力的主動活動。特別強調(diào)肘關(guān)節(jié)主動活動和肘關(guān)節(jié)屈曲的重

29、要性。禁忌肘關(guān)節(jié)在暴力的被動活動和肘關(guān)節(jié)伸直牽拉，以避免或減少前臂肌肉發(fā)生缺血攣縮或骨化性肌炎的可能。,52,,53,,54,,55,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,復(fù)雜的肘部骨折需要手術(shù)切開復(fù)位，堅強的內(nèi)固定，一般手術(shù)后3~5天，開始主動活動練習(xí)。橈骨頭骨折很少需要固定。無移位骨折或關(guān)節(jié)面完整的患者，僅需頸橫帶懸吊固定保護(hù)2周。鼓勵患者每天主動進(jìn)行旋前旋后活動練習(xí)，因為旋后活動較難恢復(fù)到全范圍的活動度。,56,八、常見部位骨折

30、的作業(yè)治療肘部和前臂,前臂遠(yuǎn)端骨折是上肢最多見的骨折，絕大多數(shù)受傷機制是跌倒時上肢處于伸直位，這是一種保護(hù)性伸展反應(yīng)。前臂遠(yuǎn)端骨折分為colles骨折、smith骨折和barton骨折。這些骨折累及到橈骨和尺骨以及尺橈關(guān)節(jié)。通常需要經(jīng)皮穿刺的鋼針固定，或骨牽引架固定，如果是遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)廣泛損傷，則上肢需采用長臂石膏固定。固定范圍自掌指關(guān)節(jié)至肱骨中部，以控制前臂旋前和旋后。大多數(shù)前臂骨折需采用短臂石膏固定6~7周，固定范圍從掌指關(guān)節(jié)至

31、上臂，然后改用靜態(tài)夾板固定2~4周。短臂石膏允許近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，因石膏遠(yuǎn)端覆蓋掌橫紋，所以掌指關(guān)節(jié)屈曲受限，但拇指和小指之間可進(jìn)行側(cè)方活動。,57,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,假如患者石膏固定的遠(yuǎn)端和近端關(guān)節(jié)不能充分活動，或者石膏拆除后活動受限，需要及時治療。治療從主動活動開始。對于穩(wěn)定性骨折可采取被動牽伸和關(guān)節(jié)松動技術(shù)。鼓勵患者在耐受范圍內(nèi)恢復(fù)功能性活動，如ADL活動、治療性活動、工藝作業(yè)等。外固定去除后2周開始

32、力量練習(xí)。重點是恢復(fù)腕穩(wěn)定性，可采用治療泥、改錐、皮革沖壓機具等進(jìn)行周抓握練習(xí)。因此這些作業(yè)需要反復(fù)有力的握持和腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定。前臂骨折遠(yuǎn)端愈合后，鼓勵患者進(jìn)行上肢逐漸分級持重練習(xí)。,58,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,對于使用骨折外固定架的患者，應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的醫(yī)囑，在骨折固定架的上下端的關(guān)節(jié)應(yīng)早期開始主動活動。經(jīng)主管醫(yī)生許可后。主動運動可在旋渦池中進(jìn)行，其優(yōu)點是可以清潔傷口，由于水振動可以改善血液循環(huán)。由于水的浮力可在減重環(huán)境

33、中進(jìn)行活動。外科醫(yī)生可能首先要求治療師放松固定架，早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，然后待數(shù)周后再進(jìn)行伸腕練習(xí)。腕關(guān)節(jié)活動范圍必須在外科醫(yī)生規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行。當(dāng)外固定架去除后，改換為夾板固定。此時的作業(yè)治療方案應(yīng)與夾板固定期的治療方案相一致?；颊咄箨P(guān)節(jié)最大功能的恢復(fù)大約需要9個月的時間。,59,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,髖部骨折患者大多數(shù)是老年人，因此治療師主要目標(biāo)是，恢復(fù)老年患者ADL的獨立性和活動的信心。指導(dǎo)患者掌握穿衣及轉(zhuǎn)移技巧和輔

34、助具的使用是早期階段的作業(yè)治療內(nèi)容。,60,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲不能超過90度，不能旋轉(zhuǎn)，術(shù)側(cè)下肢不能交叉，不能內(nèi)收。應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)外展伸直位，踝關(guān)節(jié)中立位。對于下肢不能負(fù)荷的患者，可采用半臥位進(jìn)行ADL訓(xùn)練，如梳洗。,61,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,當(dāng)患者下肢可以部分負(fù)荷時，可教會患者在站立位，及安全措施保護(hù)下進(jìn)行梳洗。需常提醒患者：手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)不能被動屈曲，或者手術(shù)側(cè)下肢內(nèi)側(cè)超過中線。治療師可提供

35、常用的ADL輔助具，如長柄穿衣具、鞋鉤等，從而避免手術(shù)側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)過度屈曲或交叉。,62,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,待患者傷口拆線組織愈合良好允許淋浴時，應(yīng)提供防滑墊、洗澡凳、安全扶手等措施。教會患者正確進(jìn)入淋浴盆的方法：1.患者的足與浴盆平行站立，手術(shù)側(cè)下肢靠近浴盆2.將身體重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)下肢3.抓住扶手，穩(wěn)定重心4.手術(shù)側(cè)下肢伸髖、屈膝并且外展，使手術(shù)側(cè)下肢跨越浴盆邊緣5.當(dāng)手術(shù)側(cè)下肢越過浴盆邊緣后，伸直膝關(guān)節(jié)6

36、.把足放在防滑墊上7.當(dāng)患者身體平衡后，將身體重心轉(zhuǎn)移至手術(shù)側(cè)下肢8.抬起健腿越過浴盆邊緣，把足放在防滑墊上面,63,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,有些患者站立位淋浴，為了安全還需扶手。有些患者需要使用洗澡凳，以便節(jié)約能量及有安全感，但是，洗澡凳應(yīng)該有足夠的高度，保證髖關(guān)節(jié)屈曲不超過80~90度。,64,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,患者離開浴盆的方法：患者的足平行于浴盆邊緣，以便能夠引導(dǎo)手術(shù)側(cè)下肢。采用進(jìn)入浴盆同樣的方法離開浴

37、盆。應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，手術(shù)側(cè)下肢交叉不能超過健腿，不能屈髖。為避免患者從坐位起立時髖關(guān)節(jié)的過度屈曲發(fā)生，指導(dǎo)并教會患者使用增加高度改良后的廁所坐墊或床椅。鼓勵患者采取躺坐位（半臥位）姿勢，在椅子靠背和椅面之間加以枕頭或毛巾卷填充。教育患者身體不能前屈，坐時腿不能交叉。,65,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,如果患者坐于一般高度的有扶手的椅子，其正確的起立方式是：患者挪動臀部至椅子墊的前緣，保持手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，然后雙手向上支撐扶手，抬

38、起身體。注意身體不能前傾。,66,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,如果患者坐于一般高度沒扶手的凳子上，其起立方法是：患者挪動臀部至凳子側(cè)方邊緣。使手術(shù)側(cè)大腿位于椅子邊緣外面，足放在椅子中線的后面，這樣使手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋位，使足靠近身體重心，以致使患者能趨勢站立起來，而沒有過度屈髖關(guān)節(jié)。,67,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,患者需要較多的站立和行走，而不是坐位。因為坐位使髖關(guān)節(jié)屈曲，站立和行走可以主動改善髖關(guān)節(jié)運動和力量。當(dāng)允許患者PW

39、B時，患者可以在廚房、浴室或家務(wù)工作臺旁站立，建議患者調(diào)節(jié)工作臺高度，以消除彎腰等動作，因為這些動作會對手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)施加較大的應(yīng)力。,68,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,術(shù)后6周，大部分患者能使用腋杖或手杖行走，可以恢復(fù)他們原先進(jìn)行ADL的方式。也有少部分患者因骨折嚴(yán)重度、全身健康情況等因素影響，骨折愈合進(jìn)展緩慢，因此，限制患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動范圍的時間較長。,69,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,患者出院后，應(yīng)進(jìn)行家庭訪問，進(jìn)行指導(dǎo)。重點

40、是關(guān)心患者的上廁所、臥床、椅子等轉(zhuǎn)移能力、上下樓梯、地面地毯放置及安全性，以及出入浴盆、廚房等能力。必要時指導(dǎo)患者改造環(huán)境、無障礙設(shè)施，預(yù)防再次滑倒骨折。通過單純的活動和ADL，包括盞里、使用助行具的步行、烹調(diào)、治療性游戲、工藝、園藝等，使患者保持正常步態(tài)和正確姿勢。,70,八、常見部位骨折的作業(yè)治療膝,1.膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對于人體的直立姿勢、正常步態(tài)、上下樓梯以及控制軀體升降、跪、蹲、跑、跳的動作是極其重要的。一旦膝關(guān)節(jié)軟弱無力或者

41、不穩(wěn)定，上述動作難以進(jìn)行。應(yīng)特別注意有否膝關(guān)節(jié)伸直滯遲（extensor lag，即膝關(guān)節(jié)主動伸直角度小于被動伸直角度）。如果存在膝關(guān)節(jié)伸直滯遲，在改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度以前，首先增強股四頭肌肌力，以糾正膝關(guān)節(jié)伸直滯遲。作業(yè)治療可選用股四頭肌練習(xí)器、木工車床、編織等作業(yè)。,71,八、常見部位骨折的作業(yè)治療膝,2.當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直滯遲糾正后，患者應(yīng)在臨床醫(yī)師允許的范圍內(nèi)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。作業(yè)治療可選用制陶旋盤工具、腳踏線鋸、木制車床、編織機和

42、治療性游戲，如圈和叉的游戲、并逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲?；颊哌M(jìn)行上述作業(yè)時下肢可以部分浮腫。當(dāng)允許全部浮腫時，治療方案可擴大到膝關(guān)節(jié)全范圍的ROM練習(xí)，并且最大程度抗阻練習(xí)。,72,八、常見部位骨折的作業(yè)治療膝,3.平衡、扭轉(zhuǎn)、下蹲及傾斜練習(xí)，可選用平衡板、輪胎或治療性游戲。應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行適度的體育活動，如游泳、騎自行車、爬山等項目。,73,八、常見部位骨折的作業(yè)治療膝,4.假如有些患者沒有按照醫(yī)囑的要求進(jìn)行練習(xí)，患膝仍僵硬、腫脹。此時治

43、療師采取治療劑量不宜過大，因為這做將會加重癥狀。此時治療目標(biāo)是，改善步態(tài)、平衡及工作耐力。如果膝關(guān)節(jié)屈曲能恢復(fù)90度，則可滿足患者大部分活動的需要。膝關(guān)節(jié)骨折的患者特別強調(diào)要糾正伸膝滯遲，膝關(guān)節(jié)盡可能穩(wěn)定，預(yù)防并糾正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。,74,八、常見部位骨折的作業(yè)治療 踝和足,由于解剖結(jié)構(gòu)的特點，踝和足是非常穩(wěn)定而且靈活的功能單元。踝和足的任何骨折損傷所遺留的僵硬和無力，都將會影響到步態(tài)和平衡。一個無力的踝關(guān)節(jié)

44、，特別在通過凹凸不平的路面、轉(zhuǎn)彎或奔跑時都顯得很困難，而且容易受到傷害。處理原則是：消除腫脹，改善踝關(guān)節(jié)和足的穩(wěn)定性和活動范圍。,75,八、常見部位骨折的作業(yè)治療 踝和足,作業(yè)療發(fā)可采用坐位車床作業(yè)、制陶轉(zhuǎn)輪、足治療性游戲、足板迷宮、織布機、足踏板線鋸作業(yè)等。當(dāng)踝關(guān)節(jié)和足的活動改善后，應(yīng)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)ROM練習(xí)。鼓勵患者主動踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和足趾屈伸活動。可繼續(xù)選用足踏板線鋸作業(yè)，足用圓柱體或用足繪圖等練習(xí)。

45、,76,八、常見部位骨折的作業(yè)治療 踝和足,對于平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練，可選用平衡板=輪胎以及鼓勵患者蹲坐訓(xùn)練。園藝作業(yè)、爬高、舞蹈和體操等，可以增加踝關(guān)節(jié)和足的功能。強調(diào)足跟-趾步態(tài)。,77,四、作業(yè)治療的輔助設(shè)備,78,（一）圓盤柱片,1.結(jié)構(gòu) 木制底板，豎立三根高度不同的柱桿，與之相配的有直徑從3.5~28cm各異圓盤。圓盤中央有孔，可以套入柱桿。,79,（一）圓盤柱片,2.治療方法將圓盤從柱桿移位至相鄰柱桿

46、，每次只能移動一個圓盤。一般將直徑大的圓盤放置在下方，直徑小的圓盤放置在上方。治療師用秒表計時，，評估患者每次訓(xùn)練時所花費的時間，以便治療前后對照。,80,（一）圓盤柱片,3.作用⑴伸展脊柱把圓柱板放置在與患者眼睛同一水平面的高度進(jìn)行訓(xùn)練，這樣有助于患者的 脊柱伸展。訓(xùn)練時，患者可采用站立位或坐位，對于老年頸椎病患者，應(yīng)注意治療強度不宜過大。,81,,,82,（一）圓盤柱片,⑵肩部運動將游戲盤位置升高，或者增加木柱高度?？筛纳萍珀P(guān)

47、節(jié)前屈ROM。將游戲盤防止在患者身體側(cè)方進(jìn)行治療時，可以改善肩關(guān)節(jié)外展功能。,83,,84,,,85,（一）圓盤柱片,⑶肘部運動將游戲盤木柱升高，或增大與患者間的距離，然后進(jìn)行操作，有利于患者伸肘功能。,86,（一）圓盤柱片,⑷前臂運動讓患者前臂旋前位或旋后位進(jìn)行操作，有利于改善前臂旋轉(zhuǎn)功能。,87,（一）圓盤柱片,⑸腕關(guān)節(jié)運動將游戲盤升高位置或降低位置，將有利于伸腕或屈腕功能訓(xùn)練。,88,（一）圓盤柱片,⑹拇指運動當(dāng)采用大圓盤

48、時，患者的拇指腕掌關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)伸直，指間關(guān)節(jié)屈曲位進(jìn)行操作。若采用小圓盤，患者拇指應(yīng)外展對掌位。⑺手指運動當(dāng)使用小圓盤訓(xùn)練時，患者的手掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲位。若使用大圓盤，掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)應(yīng)伸直位，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位。該項治療也可以改善指蹼攣縮。⑻其他治療作用包括上肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練以及手部感覺訓(xùn)練。,89,（二）固定式自行車,1.結(jié)構(gòu)由固定式自行車組成，其坐墊和距離可根據(jù)需要調(diào)節(jié)。坐墊傾斜度也可調(diào)節(jié)，扶手也可

49、調(diào)節(jié)。,90,（二）固定式自行車,2.訓(xùn)練方法,91,（二）固定式自行車,3.作用可以改善下肢各關(guān)節(jié)活動度，適用于下列情況。⑴骨折和其他骨科疾患（例如膝關(guān)節(jié)半月板切除后）如果患側(cè)下肢可以部分負(fù)重，能增加關(guān)節(jié)ROM和肌力。⑵關(guān)節(jié)疾患（除類風(fēng)關(guān)外）例如，骨性關(guān)節(jié)炎，尤其適用于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可維持或改善關(guān)節(jié)ROM，預(yù)防畸形和肌肉短縮，刺激運動以及改善肌力。,92,（二）固定式自行車,⑶脊柱損傷合并不全下肢及軀干麻痹可維持

50、截肢側(cè)下肢關(guān)節(jié)的ROM和肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)協(xié)調(diào)和交互步態(tài)，改善肢體循環(huán)。⑷下肢截肢當(dāng)安裝假肢后，可維持截肢側(cè)下肢關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的ROM和肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)協(xié)調(diào)和交互步態(tài)，改善肢體循環(huán)。,93,（二）固定式自行車,⑸進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾患例如，多發(fā)性硬化癥、帕金森病以及全身肌無力等。可維持下肢關(guān)節(jié)ROM和肌力，刺激交互步態(tài)，維持或改善下肢平衡功能，改善本體感受器傳入刺激，改善肢體循環(huán)。,94,（二）固定式自行車,⑹軟組織損傷例

51、如，肌腱損傷或燒傷，可改善和增加固定期后的關(guān)節(jié)ROM和肌力，預(yù)防攣縮，改善循環(huán)。如果上肢軟組織損傷，隨著震動刺激的傳入，有利于感覺的恢復(fù)。,95,（三）作業(yè)治療車床,1.結(jié)構(gòu)是一種傳統(tǒng)式的木工坊用車床，由腳踏板、傳送帶、飛輪和工作臺組成。工作臺面有固定工作部件的裝置及各種切削等刀具。2.使用如同腳踏縫紉機一樣，腳踏踏板，通過飛輪帶動待加工的木料旋轉(zhuǎn)，患者可持刀具對木料進(jìn)行加工成圓盤、木錐等形狀。該車床車速較低，根據(jù)不同治療的需要，

52、可以調(diào)節(jié)飛輪阻力大小。,96,（三）作業(yè)治療車床,3.作用可以訓(xùn)練患者的關(guān)節(jié)活動度、肌力、耐久力、手眼協(xié)調(diào)力、噪音耐受力和對旋轉(zhuǎn)物的耐受力。⑴髖關(guān)節(jié)使患者依靠健腿站立，調(diào)節(jié)腳踏板的高度以調(diào)節(jié)患髖的屈伸度。增加負(fù)載可以增加訓(xùn)練髖的伸肌力。,97,（三）作業(yè)治療車床,⑵膝關(guān)節(jié)患者有膝關(guān)節(jié)伸肌松弛時，使患者坐在凳上，將患腿懸吊，健腿踏車，可以在患腿不負(fù)重的情況下產(chǎn)生靜力性收縮。使患腿踏車，延伸踏板的長度，可以練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈曲度。⑶踝

53、關(guān)節(jié)將膝關(guān)節(jié)鎖定，雙足置于踏板上，健腿用力時則訓(xùn)練了患腿踝關(guān)節(jié)的屈伸活動范圍，患腿用力則同時訓(xùn)練了屈伸踝肌力。在足底內(nèi)外側(cè)加契則訓(xùn)練了內(nèi)外翻功能,98,（四）萬能工作臺,1.結(jié)構(gòu)工作臺底座有車輪，可以移動，工作臺面高度及傾斜度可根據(jù)治療需要而調(diào)節(jié)。,99,,,100,,,101,,,102,,,103,,,104,,,105,（四）萬能工作臺,3.作用患者可在各種體位進(jìn)行上、下肢及軀干的關(guān)節(jié)ROM和肌力訓(xùn)練，同時不影響機體損傷部位

54、的組織愈合。,106,（五）上肢懸吊架,1.結(jié)構(gòu),107,（五）上肢懸吊架,2.用法治療師用吊帶吊起患者的前臂于適當(dāng)高度，調(diào)節(jié)臂的位置以固定或限制肩關(guān)節(jié)的活動范圍，調(diào)節(jié)加載架上的砝碼重量，以減輕臂的自重以利患者活動。利用吊架可以進(jìn)行進(jìn)食、洗臉、梳頭的個人護(hù)理活動，可以進(jìn)行寫字、擊鍵等書寫交流活動，也可以進(jìn)行磨砂，治療性游戲等上肢功能的全面鍛煉；可以進(jìn)行閱讀、繪畫、工藝等文娛活動。,108,（五）上肢懸吊架,3.作用上肢骨折和脫位時，

55、懸吊減輕肢體和石膏重量，可使可動的關(guān)節(jié)及早活動。脊髓損傷、多發(fā)性硬化和神經(jīng)元性疾病等上肢無力事，懸吊減輕肢體重量使肌力和協(xié)調(diào)力均能及早訓(xùn)練。周圍神經(jīng)損傷時，減輕臂的自重使肢體能早期活動，可以防止關(guān)節(jié)攣縮和早期訓(xùn)練肌力。,109,（六）懸吊系統(tǒng),利用軸心固定的懸吊方式進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運動。,110,（六）懸吊系統(tǒng),1.肩關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收運動,111,（六）懸吊系統(tǒng),2.髖關(guān)節(jié)屈曲和伸展運動。,112,（七）滑板,這類裝置多用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后的運動以

56、增加關(guān)節(jié)活動度。使患者學(xué)會使用該裝置，不但可以避免患者做出錯誤的動作，還可以提高患者運動的積極性。方法是將滑板置于患肢下方。最好在足部系上滑輪鞋；若是沒有滑輪，可在滑板上撒滑石粉，以降低肢體在滑板上的摩擦力。,113,（七）滑板,1.髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收患者仰臥位，足尖朝上保持髖關(guān)節(jié)位于正中位置。避免患者在做髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收的動作時產(chǎn)生外旋動作。,114,（七）滑板,2.髖關(guān)節(jié)屈曲及伸直患者仰臥位，足部在滑板上、下滑動，膝關(guān)節(jié)也隨之屈曲

57、及伸直。髖關(guān)節(jié)不可旋轉(zhuǎn)、外展及內(nèi)收。替換姿勢為患者側(cè)躺，患側(cè)髖關(guān)節(jié)在上?；逯糜趦上轮虚g，其下以枕頭支撐。另外，滑板也可置于一較高平臺上。,115,（八）釘釘子作業(yè),1.結(jié)構(gòu)該作業(yè)是經(jīng)典的作業(yè)治療項目之一，由錘子、釘子和木板組成。,116,（八）釘釘子作業(yè),⑴錘頭錘頭的大小、重量以及錘柄的形狀和長度，應(yīng)根據(jù)患者作業(yè)治療的要求而進(jìn)行分析、設(shè)計。例如，錘頭大而重，錘柄長時，由于慣性和杠桿的作用，可產(chǎn)生很強的叩擊力。但是，為了舉起這種錘

58、子卻需要較強握持力。錘頭小而輕，錘柄短時，雖然沒有較強的叩擊力，但是用較弱的力也能進(jìn)行操作。錘柄的粗細(xì)也要適合患者手指的肌力和活動范圍，使患者能夠握持著錘柄。同時，要考慮到錘柄的大小、軟硬度。,117,（八）釘釘子作業(yè),⑵釘子釘子越長越大，就越要求用較強的肌力扣擊。相反，釘子越小越短，弱的扣擊就能完成，但此時卻要求有較高的靈巧性，特別是雙手的靈巧性和眼睛之間的協(xié)調(diào)性配合。,118,（八）釘釘子作業(yè),⑶木材木材質(zhì)地越硬越厚，阻力就越大