骨折治療觀念課件

1、骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變－－AO/BO/CO以及MO,朱江龍,AO的由來(lái)：AO組織于1958年在瑞士成立（AO是德文Arbeitsgemeinschaft für Osteosythese的縮寫(xiě)，原意是接骨手術(shù)集團(tuán),AO的目的：1、通過(guò)骨折端的加壓固定和解剖結(jié)構(gòu)的重建，消除骨折局部的微動(dòng)，使骨折達(dá)到無(wú)骨痂性的一期愈合。如果斷端出現(xiàn)骨痂，通常認(rèn)為是固定不穩(wěn)的征兆，應(yīng)該盡量避免。 2、在骨折愈合過(guò)程中，堅(jiān)強(qiáng)固定可以使關(guān)節(jié)肌肉盡早進(jìn)行充

2、分、主動(dòng)、無(wú)痛的活動(dòng)，而不需借助任何外固定，防止“骨折病”的發(fā)生。,,AO的功績(jī)： AO技術(shù)的核心是骨折端間的加壓固定， 以增加骨折固定的穩(wěn)定性，達(dá)到肢體早期活動(dòng)的目的。折端間加壓后的緊密接觸在有良好血運(yùn)的情況下達(dá)到骨折一期愈合。對(duì)于復(fù)雜及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得優(yōu)良的治療效果。,AO治療引起的問(wèn)題： 1、由于追求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，特別是粉碎和復(fù)雜骨折，為達(dá)到骨折端間的堅(jiān)強(qiáng)固定，有時(shí)不得不進(jìn)行廣泛剝離，破壞周?chē)?，而致固定端骨質(zhì)疏松，骨折延遲愈合或

3、不愈合，甚至發(fā)生感染。 2、AO原則雖然也含有無(wú)創(chuàng)操作的內(nèi)容，但是，為了達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定和解剖復(fù)位的目的，常常以嚴(yán)重?fù)p傷骨的血供為代價(jià)，無(wú)創(chuàng)操作實(shí)際是不可能的。 3、骨折經(jīng)精確解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，斷端不會(huì)發(fā)生壞死吸收，也不產(chǎn)生外骨痂，骨折是由骨單位越過(guò)斷端重建。這種直接愈合或一期愈合并不牢固，往往在取出鋼板后發(fā)生再次骨折。 4、經(jīng)過(guò)這種嚴(yán)格措施后，并非總能達(dá)到早期無(wú)痛性功能鍛煉。相反，不是根據(jù)個(gè)別患者情況，為追求早期鍛煉，效果適得其

4、反，甚至發(fā)生內(nèi)植物斷裂或再骨折。,從AO到BO 微創(chuàng)技術(shù)：應(yīng)用于骨折治療是近年才開(kāi)展的，目的是盡最大可能保護(hù)骨折周?chē)M織，特別是已受到一定損傷的血供。這種原則正符合BO的要點(diǎn)。我國(guó)中西醫(yī)治療骨折（CO）的原則“筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患配合”的方針在某些方面與BO也有類(lèi)似之處。,BO（Biological Osteosynthesis）生物的-合理的接骨術(shù) AO學(xué)派經(jīng)過(guò)多年廣泛實(shí)踐,已形成從理論到技術(shù)設(shè)備一整套體系.盡管存在一

5、些嚴(yán)重缺點(diǎn),但畢竟在骨折治療上做出巨大貢獻(xiàn). 從AO到BO 應(yīng)當(dāng)說(shuō)BO是在AO的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新概念,它正是針對(duì)AO出現(xiàn)的缺點(diǎn)加以修正、改進(jìn)、發(fā)揮，而并非對(duì)其替。對(duì)某些AO原有的行之有效的法則和技術(shù)仍應(yīng)保留，決不能一律排除。 BO的概念： “骨折的治療必須著重與尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間一種平衡”（Palmar）。強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境。,BO的宗旨：保護(hù)骨的血供 在BO作用下，骨折愈

6、合為典型的二期愈合，即骨愈合歷經(jīng)血腫機(jī)化、骨痂形成和骨痂塑形等階段，表現(xiàn)在X片上的大量骨痂形成。與既往AO追求的無(wú)骨痂性一期愈合相反。,,BO的技術(shù)和方法： 間接復(fù)位：在原離骨折部位采用牽引器、外固架或聯(lián)合應(yīng)用多種方法。復(fù)位目的在于矯正旋轉(zhuǎn)、成角及短縮畸形，而不苛求解剖復(fù)位。對(duì)粉碎骨塊可用牽引協(xié)助復(fù)位，使其仍保持與相鄰軟組織連接。需要注意的是對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍需解剖復(fù)位，盡最大可能保持關(guān)節(jié)面平整。 對(duì)多數(shù)骨折采用我國(guó)傳統(tǒng)手法多能取得成功。

7、 穩(wěn)定固定 1.鋼板：在傳統(tǒng)加壓鋼板基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)動(dòng)力加壓鋼板不斷在鋼板與骨骼接觸的形式上幾鋼板的材料上進(jìn)行了改進(jìn)： a.有限接觸-動(dòng)力加壓鋼板（LC-DCP）鋼板的下面有多個(gè)凹陷，，目的在于最大限度地減少與骨膜及皮質(zhì)骨的接觸面約50%,保護(hù)骨的固有血供,還消除鋼板的應(yīng)力遮擋.凹陷下形成的骨痂作為一種生理性張力帶,增加骨強(qiáng)度。 b.點(diǎn)狀接觸鋼板（PC-fix）：鋼板與骨之間僅有點(diǎn)狀接觸，螺釘僅穿過(guò)近側(cè)皮質(zhì)，螺釘與鋼板的釘孔鎖定。這

8、種鋼板類(lèi)似皮下安放的外固定架，對(duì)骨的破壞更小。 c.橋接鋼板：分直形或波形（Weber）鋼板，用于長(zhǎng)管狀骨嚴(yán)重粉碎和有缺損者，鋼板跨越粉碎骨片，僅兩端用螺釘固定。其目的在于維持骨的長(zhǎng)度及對(duì)線(xiàn)，雖屬不穩(wěn)定固定，但可保存骨片與周?chē)浗M織的附著，多能獲得二期愈合。 2.材料：鈦合金材料彈性模量低、應(yīng)力遮擋 小、強(qiáng)度高、耐腐蝕性強(qiáng)、無(wú)磁性、生物相容性好，已廣泛應(yīng)用于臨床。 3.交鎖髓內(nèi)釘：符合生物力學(xué)要求，將鋼板的偏心固定改為中心性固定。

9、在股骨、脛骨及肱骨骨折廣泛應(yīng)用。當(dāng)閉合穿釘時(shí)，可避免骨折局部的血運(yùn)遭到破壞。對(duì)開(kāi)放性骨折可降低術(shù)后感染率，并有利于傷口的處理；對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折，可增加把持力。對(duì)比鋼板有明顯的優(yōu)勢(shì)。 4.骨外固定器：種類(lèi)繁多，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，不論在構(gòu)件組成、形式、材料及簡(jiǎn)單化等方面都有很大改進(jìn)，適應(yīng)癥越來(lái)越廣使用也越來(lái)越方便，屬于微創(chuàng)范疇。骨外固定器同樣可用于斷端加壓，其多樣化用途如開(kāi)放骨折、骨質(zhì)缺損、肢體短縮等如應(yīng)用得當(dāng)，常能取得意想不到的效果。

10、,CO概念： 中西醫(yī)結(jié)合治療骨折稱(chēng)之中國(guó)接骨學(xué)（Chinese Osteosynthesis ，CO）。 CO系統(tǒng)的核心： 筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患配合。 CO系統(tǒng)治療原則： 在有限手術(shù)配合下，將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單骨折，采用非關(guān)節(jié)外固定使患者早期功能鍛煉。這一轉(zhuǎn)變使CO系統(tǒng)由原始無(wú)血療法向有血療法轉(zhuǎn)變。,CO系統(tǒng)骨折愈合模式： 在骨折端骨皮質(zhì)之外1/4萎縮的情況下大量外骨痂生成（骨折二期愈合）。 CO系統(tǒng)中藥應(yīng)用

11、：骨折中藥應(yīng)用原則：促進(jìn)骨折處血液循環(huán)加大局部血供，促進(jìn)血腫機(jī)化，成骨細(xì)胞增生，加速外骨痂形成。 開(kāi)放性創(chuàng)面中藥應(yīng)用原則：調(diào)節(jié)局部免疫功能，利用各種、細(xì)胞因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合 CO系統(tǒng)力學(xué)基礎(chǔ)： 彈性固定在保持骨折斷端微動(dòng)的條件下的骨折加速愈合模式。,MO概念： 記憶裝置接骨術(shù) （memory osteosynthesis，MO）。 機(jī)械接骨術(shù) （Mechanical Osteosynthesis，MO）,MO愈合方式：

12、AO愈合方式：骨折端無(wú)外骨痂的一期愈合。其愈合質(zhì)量不理想，易再次骨折。 BO愈合方式：骨折端有外骨痂的二期愈合。從外骨痂轉(zhuǎn)變?yōu)楣切怨前?，需要較長(zhǎng)時(shí)間的塑形期。 MO現(xiàn)象：骨干部骨折與骨不連，術(shù)后3-4個(gè)月達(dá)到，解剖形態(tài)的骨板樣與類(lèi)骨板樣替代。 MO的問(wèn)題： 由于持續(xù)加壓作用，固定器嵌入骨干骨皮質(zhì)，難以取出； 由于MO的骨板樣成骨現(xiàn)象（鎖骨骨折），固定器被覆蓋其下，取固定器時(shí)損傷較大。,AO新原則（2002年） 骨折的復(fù)位和

13、固定以恢復(fù)正常的解剖關(guān)系。 根據(jù)骨折及損傷的個(gè)體差異，采用固定或夾板來(lái)穩(wěn)定。 通過(guò)細(xì)致的手法和輕柔的復(fù)位技術(shù)來(lái)保持骨和軟組織的血供。 局部及全身早期和安全的活動(dòng)。,總結(jié) 應(yīng)當(dāng)說(shuō)，任何一種內(nèi)固定方法都不是十全十美，有時(shí)在微創(chuàng)術(shù)式指引下，需聯(lián)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，如同時(shí)進(jìn)行內(nèi)、外固定，多種內(nèi)固定同時(shí)并用，或在骨折不同部位，或在骨折不同階段采用不同方法等。 認(rèn)為骨折的治療方向就是手術(shù)，這是錯(cuò)誤的，尤其是對(duì)兒童骨折的治療如此。 任何公認(rèn)