后踝骨折治療策略

1、1后踝骨折治療策略 后踝骨折治療策略后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見，其骨折類型變化多樣，從小的后踝撕脫性骨折到大的后踝骨折塊移位骨折均有發(fā)生。后踝的完整性和韌帶附著點(diǎn)對脛距關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有著非常重要的作用。固定后踝骨折塊對旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)扭傷治療有利，如重建關(guān)節(jié)完整性和踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，預(yù)防距骨后移位。但目前臨床上對于后踝骨折塊固定的指征存在較多爭議，臨床醫(yī)生常以后踝骨折塊大小，以其占據(jù)前后位關(guān)節(jié)面的百分比為

2、參考指征，其他因素，如關(guān)節(jié)面骨折塊壓縮，關(guān)節(jié)面粉碎，脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性等因素也可能成為手術(shù)治療指征。臨床研究資料發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折的患者，后踝骨折往往預(yù)示較差的功能預(yù)后。后踝骨折約占踝關(guān)節(jié)骨折的7-44%，大部分后踝骨折發(fā)生在旋后外旋型骨折中。Cooper 等人在1822年的一個(gè)慢性踝關(guān)節(jié)骨折脫位病例中首次介紹后踝骨折。1932年，Henderson等人首次應(yīng)用三踝骨折這個(gè)單詞來描述踝關(guān)節(jié)骨折。三踝骨折，主要特征表現(xiàn)為后踝骨折塊的骨折移位，伴

3、有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮，其和脛骨 Pilon 骨折有所不同（Pilon 骨折累及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面上方的干骺端） 。后踝對踝關(guān)節(jié)完整性及后踝上的韌帶附著點(diǎn)是處置三踝骨折時(shí)非常重要的參考因素。后踝骨折在不同的個(gè)體中有不同的表現(xiàn)形式，目前并沒有一個(gè)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。解剖和生物力學(xué) 解剖和生物力學(xué)踝關(guān)節(jié)是人體中最為重要的關(guān)節(jié)之一，它承擔(dān)人體軸向的大部分重量，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性由骨性結(jié)構(gòu)和其周圍的韌帶組織共同維持。在矢狀位，脛骨穹窿頂凹陷，在穹窿頂踝

4、關(guān)節(jié)向后方延伸，形成后踝或者成為 Volkmann 結(jié)節(jié)。脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體由下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶及骨間膜韌帶（PITFL）等共同組成（圖1） ，其中骨間膜韌帶起源于后踝，斜向遠(yuǎn)端止于后側(cè)腓骨，其包含淺，深兩層結(jié)構(gòu)。Ogilvie harris 等人的一項(xiàng)尸體學(xué)研究報(bào)道 PITFL 提供了脛腓聯(lián)合42%的穩(wěn)定性，若后踝骨折，則上述穩(wěn)定性破壞。3是目前踝關(guān)節(jié)骨折分類系統(tǒng)中較為常見的分型方法，其第一個(gè)單詞描述骨折時(shí)足部位置，第二個(gè)單詞

5、描述暴力的方向。每一個(gè)分型按照還可依據(jù)損傷的程度分級。將踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和軸向負(fù)荷損傷機(jī)制進(jìn)行聯(lián)合分析，可以發(fā)展出 Pilon 骨折分型的變異型，即在 Pilon 骨折的基礎(chǔ)上同時(shí)合并有后內(nèi)側(cè)骨折塊，邊緣有關(guān)節(jié)面的壓縮。隱匿性后踝骨折在螺旋形脛骨骨折中較為常見，特別是螺旋形脛骨骨折合并有近端腓骨骨折時(shí)需要特別警惕上述情況。影像學(xué)評估 影像學(xué)評估在早期評估踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)需行標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 片。距骨后脫位在側(cè)位片上可以顯示（圖2） 。依據(jù) B

6、uchler 等人的研究結(jié)果，后外側(cè)骨折塊的大小可以通過脛骨穹窿頂矢狀位上骨折塊累及范圍分?jǐn)?shù)進(jìn)行準(zhǔn)確和可靠的評估。但是，他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，前后位及側(cè)位 X 片評估后踝粉碎性骨折面積和壓縮程度時(shí)的準(zhǔn)確性和可靠性較差。與此相反的是，F(xiàn)erries 等人通過 CT 和 X 片相比較，發(fā)現(xiàn)使用側(cè)位 X 片評估后踝骨折塊大小的準(zhǔn)確性較差。圖2：后踝骨折塊較大，距骨后移位Ebraheim 等人建議，踝關(guān)節(jié)外旋50度，側(cè)位 X 片可以最準(zhǔn)確的評估骨折，但