脛骨下1-3螺旋骨折合并后踝骨折的基礎(chǔ)與臨床相關(guān)研究.pdf

1、脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折是一種有規(guī)律性的復(fù)合骨折,損傷中后踝多為隱匿性骨折,在普通平片下常常不能顯示骨折線,此類骨折漏診率極高。各種影像學(xué)檢查方法對(duì)脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的診斷具有重要價(jià)值,多層螺旋CT和MRI組織分辨率明顯高于X線平片,對(duì)于后踝隱匿性骨折的檢出率也明顯提高,如何優(yōu)化影像檢查的方法,減少漏診,是臨床需要解決的一個(gè)重要問題。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)骨折進(jìn)行分類和分型,了解后踝是否骨折及骨折塊的詳細(xì)信息,可以指導(dǎo)

2、臨床治療。減少由于治療不當(dāng)引起的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究對(duì)脛骨下1/3螺旋骨折患者進(jìn)行X線、CT及MRI檢查,分析此類骨折的影像學(xué)特點(diǎn),評(píng)價(jià)各種方法的診斷價(jià)值,為臨床制定準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┯跋駥W(xué)基礎(chǔ)。
　　 脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折往往發(fā)生于扭傷、摔傷等低能量的損傷中,關(guān)于其損傷機(jī)制仍然停留在假說階段,相關(guān)的生物力學(xué)研究甚少。收集下肢標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)研究,探討其損傷機(jī)制,深入理解這種合并損傷,有助于提高骨折復(fù)位質(zhì)

3、量。脛骨下1/3螺旋骨折,往往同時(shí)合并后踝骨折,當(dāng)后踝受累復(fù)位不良時(shí),踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)較差;在應(yīng)用髓內(nèi)釘或者接骨板固定脛骨干骨折時(shí),如果內(nèi)固定物置放不當(dāng),可能使未移位的后踝骨折塊分離;在踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的過程中,后踝骨折亦可能分離移位;這時(shí)需行石膏固定或者二次手術(shù)固定,盡管如此,踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)增高。因此,對(duì)脛骨下1/3螺旋形骨折患者,X線未能確診是否有后踝骨折者,需行CT或MRI檢查,根據(jù)檢查結(jié)果,按損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分型并制定

4、手術(shù)方案,有助于提高該合并損傷的治療效果。
　　 踝關(guān)節(jié)骨折是骨科的常見損傷,其中后踝骨折所占的比例高達(dá)25％。一般認(rèn)為,單純后踝骨折較少見,部分后踝骨折合并內(nèi)踝、外踝、脛骨和腓骨(外踝以近部分)骨折。然而,目前較大樣本的后踝骨折流行病學(xué)調(diào)查并不多見,為此,有必要對(duì)后踝骨折進(jìn)行回顧性調(diào)查,以便了解后踝骨折的流行病學(xué)特點(diǎn),提高后踝骨折診治質(zhì)量。
　　 第一部分脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的影像分析
　　 目的:

5、對(duì)脛骨下1/3螺旋骨折患者進(jìn)行X線、CT及MRI檢查,分析此類骨折的影像學(xué)特點(diǎn),評(píng)價(jià)各種方法的診斷價(jià)值,為臨床制定準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┯跋駥W(xué)基礎(chǔ)。
　　 方法:對(duì)151例脛骨下1/3螺旋骨折進(jìn)行了X線檢查,對(duì)其中124例患者X線檢查后踝為陰性者,在外傷后一周之內(nèi)行多層螺旋CT掃描加重建及MR檢查。多層螺旋CT重建層厚0.75mm,分別進(jìn)行冠狀面及矢狀面重建。
　　 1影像學(xué)資料
　　 所有X線、螺旋CT、MR

6、圖像均由兩位骨關(guān)節(jié)影像診斷醫(yī)師閱讀,并對(duì)每個(gè)圖像的診斷結(jié)果達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括:
　　 1.1脛骨下1/3螺旋骨折線的形態(tài),以及骨折線與后踝骨折的關(guān)系。后踝骨折線的形態(tài),是否移位。
　　 1.2對(duì)于后踝隱匿性骨折的CT及MR圖像:影像醫(yī)師在僅知曉患者臨床癥狀的情況下,判斷隱匿性骨折是骨小梁骨折,還是骨皮質(zhì)骨折。觀察踝關(guān)節(jié)脫位情況,以及是否合并腓骨骨折及其他損傷。
　　 2后踝隱匿性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:

7、>　　 多層螺旋CT上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)為,貫穿正常的骨小梁的線形透亮影,邊緣銳利,或骨皮質(zhì)的不連續(xù),或有骨折片的移位。若沒有發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)骨折線,則認(rèn)為是單純骨小梁骨折。MR上骨折的標(biāo)準(zhǔn)為可以看到骨皮質(zhì)骨折線,或骨小梁骨折線,或兩者均有,骨折線區(qū)在STIR序列或T2WI序列應(yīng)該表現(xiàn)為高信號(hào)。僅在STIR序列上出現(xiàn)的彌漫性高信號(hào),被認(rèn)為是骨髓水腫,不診斷為骨折。
　　 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

8、。多層螺旋CT與MRl分別對(duì)于后踝骨小梁骨折和骨皮質(zhì)骨折的顯示能力的比較采用二項(xiàng)分布檢驗(yàn),p＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:1.脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折發(fā)生率很高,占脛骨螺旋骨折的83.4％,后踝隱匿性骨折的發(fā)生率占78.6％。
　　 2.X線平片顯示脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折僅有21.4％,因此對(duì)于X線片沒有顯示后踝骨折的脛骨下1/3螺旋骨折,應(yīng)常規(guī)行多層螺旋CT或MR掃描。
　　 3.多層

9、螺旋CT掃描后MPR成像,可提高對(duì)隱匿性骨折的檢出率。多層螺旋CT和MRI在顯示骨折細(xì)節(jié)上各有利弊,多層螺旋CT顯示骨皮質(zhì)骨折優(yōu)于MR。MR顯示骨折伴隨的骨髓水腫敏感,可以作為診斷隱匿性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。
　　 第二部分脛骨下1/3螺旋骨折合并后踩骨折損傷機(jī)制的初步探討
　　 目的:探討脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的損傷機(jī)制。
　　 方法:收集成人完整小腿標(biāo)本23具,包括新鮮截肢標(biāo)本15具,福爾馬林浸泡的防腐小腿

10、標(biāo)本8具,經(jīng)CT和MRI檢查除外骨折。根據(jù)脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折患者的損傷機(jī)制,分別模擬小腿前傾踝關(guān)節(jié)中立位、小腿直立踝關(guān)節(jié)跖屈位、小腿直立踝關(guān)節(jié)背伸位以及小腿直立踝關(guān)節(jié)跖屈足旋前內(nèi)翻位,應(yīng)用自凝牙托粉將小腿標(biāo)本固定于自制夾具,將夾具分別連接于NWS-10000扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)機(jī)、BOSE生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)和CSS-44020生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)。NWS-10000扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)機(jī)組給予外旋或內(nèi)旋外力直至脛骨骨折,BOSE生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)組給予不同的垂

11、直負(fù)荷同時(shí)施予50NM的旋轉(zhuǎn)外力,CSS-44020生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)在給予垂直負(fù)荷的同時(shí)人為施予外旋作用力。試驗(yàn)結(jié)束后所用標(biāo)本行CT、MRI檢查,以觀察有無脛骨骨折和/或后踝骨折。
　　 結(jié)論:本次生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了小腿近端在外旋暴力作用下會(huì)發(fā)生骨折線自內(nèi)下至外上的脛骨下1/3螺旋骨折;本組試驗(yàn)分別在小腿直立踝關(guān)節(jié)跖屈位無垂直負(fù)荷的防腐標(biāo)本和小腿前傾踝關(guān)節(jié)中立位垂直負(fù)荷下的標(biāo)本模擬出后踝骨折,但是不易在其他標(biāo)本上重復(fù)。
　　

12、 第三部分脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的臨床分型及治療
　　 目的:了解脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的損傷特征,測量后踝骨折塊的徑線,對(duì)這種合并損傷進(jìn)行分型,據(jù)此制定治療方案并檢驗(yàn)其治療效果。
　　 方法:收集2007年7月至2009年6月我院診治的脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折患者的臨床資料,分別根據(jù)AO骨折分型、脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折分度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用CT和MRI自帶測量軟件測量后踝骨折塊的高度

13、、寬度和長度,應(yīng)用AUTOCAD2004軟件測量后踝骨折塊寬度占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面長度的比例,并分析后踝骨折塊不同徑線之間的關(guān)系。根據(jù)脛骨下1/3螺旋骨折線與后踝骨折的關(guān)系將其分為A型損傷和B型損傷,B型損傷多合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受累和踝關(guān)節(jié)其他部位損傷;據(jù)此制定手術(shù)方案指導(dǎo)其治療,統(tǒng)計(jì)脛腓骨骨折和后踝骨折手術(shù)方式和使用的固定器械。術(shù)后定期隨訪進(jìn)行影像學(xué)檢查,根據(jù)可視化疼痛評(píng)估量表和美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　

14、 結(jié)論:本研究分析了我院脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的損傷特點(diǎn),根據(jù)脛骨骨折線是否直接累及后踝將其分為A型損傷和B型損傷,A型損傷占多數(shù),B型損傷多伴有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮塌陷骨折和踝關(guān)節(jié)其他部位骨折。根據(jù)分型指導(dǎo)治療,患者骨折愈合率高,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。
　　 第四部分566例后踝骨折的流行病學(xué)分析
　　 目的:回顧性分析2007年1月至2009年12月在河北省骨科醫(yī)院診治的后踝骨折患者的流行病學(xué)特點(diǎn)。
　

15、　 方法:利用圖片存檔及通信系統(tǒng)(picture archiving and communicationsystem,PACS)及病案查詢系統(tǒng),整理并分析我院2007年1月～2009年12月3年間診治的后踝骨折患者X線片以及病歷等資料,統(tǒng)計(jì)其性別、年齡、損傷部位、伴發(fā)的內(nèi)踝骨折、外踝骨折以及脛腓骨骨折部位等特點(diǎn),并進(jìn)行分析。
　　 結(jié)論:本次調(diào)查揭示了我院3年間診治后踝骨折的流行病學(xué)特點(diǎn),有助于提高對(duì)后踝骨折嚴(yán)重性和復(fù)雜性的認(rèn)