三踝骨折

1、三踝骨折診療策略,Part 1 病例介紹,病史摘要：,患者陳XX，女性，67歲；主訴：“摔倒后左踝腫脹疼痛伴活動受限1天”；,病史摘要：,患者2019.01.15因摔倒致左側(cè)腳踝扭傷，即感左踝疼痛腫脹伴活動受限；急診X片（2019.01.15）：左踝關(guān)節(jié)骨折后，周圍軟組織腫脹入院CT（2019.01.16）：左側(cè)脛腓骨下端骨折；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體 4.83mg/L↑，余凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等均未見

2、明顯異常；術(shù)前特殊檢查：EKG、心超及肺功能均未見明顯異常；系統(tǒng)回顧：否認(rèn)高血壓、糖尿病及心腦血管疾病史；,病史摘要：,既往手術(shù)史：闌尾切除術(shù)史20余年；過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史。2019.01.18腰麻下行左側(cè)脛骨及腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,左踝正側(cè)位旋后外旋型,左踝CT,術(shù)中透視,Part 2 三踝骨折,三踝解剖,三踝：內(nèi)踝：脛骨遠(yuǎn)端向內(nèi)的骨突；外踝：腓骨遠(yuǎn)端向內(nèi)的骨突；后踝：脛骨下端和距骨關(guān)節(jié)面的后緣。

3、踝關(guān)節(jié)韌帶：下脛腓韌帶；內(nèi)側(cè)韌帶（三角韌帶）；外側(cè)韌帶踝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)對維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要,三踝骨折,三踝骨折：又叫Cotton骨折，內(nèi)、外和后踝同時發(fā)生的骨折，多伴有韌帶損傷，是踝關(guān)節(jié)損傷中最嚴(yán)重的類型之一，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能，主要是負(fù)重和穩(wěn)定。,骨折原因,1.直接暴力：暴力直接作用于腳踝導(dǎo)致該部位骨折，常伴有不同程度軟組織損傷，如車輪撞擊小腿；2.間接暴力：通過縱向傳到、杠桿作用或扭轉(zhuǎn)作用導(dǎo)致，如內(nèi)翻或外翻時負(fù)重

4、或著地；3.積勞性損傷：長期反復(fù)輕微的直接或間接損傷可導(dǎo)致。,臨床表現(xiàn),1.踝部劇烈疼痛；2.畸形；3.局部可及反?；顒蛹肮悄Σ粮校?.腫脹和皮下淤血；5.患者不能行走，嚴(yán)重時足部出現(xiàn)循壞障礙。,三踝骨折分型,Lauge-Hansen分型：根據(jù)損傷機(jī)制分型，應(yīng)用最多。旋后-外旋型旋前-外旋型旋前-外展型旋后-內(nèi)收型Danis-Weber分型（A0分型）：根據(jù)腓骨骨折高、下脛腓聯(lián)合及脛距關(guān)系。Weber AWebe

5、r BWeber C,Lauge-Hansen分型,旋后-內(nèi)收型：足部在旋后位時突遭內(nèi)收暴力所致；I度：外踝骨折，或外側(cè)副韌帶斷裂；II度：I度損傷+內(nèi)踝骨折。,旋后-內(nèi)收型,Lauge-Hansen分型,旋后-外旋型：足部在旋后位時突遭外旋暴力所致；I度：下脛腓前韌帶損傷或韌帶附著撕脫骨折，或同時有骨間韌帶損傷；II度：腓骨螺旋性骨折；III度：下聯(lián)合后韌帶的斷裂或后踝的撕脫骨折；IV度：內(nèi)踝的撕脫骨折或三角韌帶斷裂。,

6、旋后-外旋型,Lauge-Hansen分型,旋前-外展型：足部在旋前位時突遭外展暴力所致；I度：內(nèi)踝撕脫性骨折或三角韌帶損傷；II度：下聯(lián)合前后韌帶同時緊張、斷裂，或韌帶的撕脫性骨折，骨間韌帶或骨膜間的撕裂；III度：腓骨的短斜型骨折。,旋前-外展型,Lauge-Hansen分型,旋前-外旋型：足部在旋前位時突遭外旋暴力所致；I度：內(nèi)踝撕脫性骨折或三角韌帶損傷；II度：下脛腓前韌帶和骨間韌帶損傷，或韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折；II

7、I度：腓骨的螺旋性骨折；IV度：下脛腓后韌帶斷裂或后踝撕脫骨折。,旋前-外旋型,手術(shù)入路,1.外側(cè)入路注意保護(hù)前方的腓淺神經(jīng)及后側(cè)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈；2.內(nèi)側(cè)入路內(nèi)踝骨折及三角韌帶處理；3.后內(nèi)側(cè)入路注意前方隱神經(jīng)及大隱靜脈4.后外側(cè)入路注意勿傷及腓腸神經(jīng),術(shù)后階段,早期階段（術(shù)后1-3周）術(shù)后踝關(guān)節(jié)趾屈小于10度，接近垂直位；術(shù)后3-7天做足趾的主動活動；術(shù)后7天開始做足趾主動活動+踝關(guān)節(jié)被動活動，每日早晚50-