新型外固定架分型治療三踝骨折基礎與臨床研究.pdf

1、踝關節(jié)為人體最大的屈戌關節(jié)，其主要的功能為負重和行走。這使得踝關節(jié)成為人體最易受到損傷的關節(jié)之一，對于踝關節(jié)骨折的發(fā)生率占全身關節(jié)內骨折的首位，占全身骨折的3.92％。由于其特殊的解剖和功能特點，一旦發(fā)生損傷，易發(fā)生腫脹、愈合緩慢、感染、畸形和關節(jié)僵硬等情況，遺留嚴重的關節(jié)功能障礙，嚴重者影響患足的承重和行走功能，降低患者生活質量和運動水平。對于損傷暴力較大，損傷機理復雜的三踝骨折，如治療不佳極易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，遺留嚴重并發(fā)癥。

2、深刻把握其損傷機理及移位規(guī)律是三踝骨折治療成功的關鍵。對于三踝骨折的治療，傳統(tǒng)方式選擇夾板或石膏外固定，但夾板或石膏外固定很難達到解剖或近似解剖復位，即使復位良好固定后容易隨著肢體腫脹的消除及早期功能鍛煉發(fā)生再移位；而現在廣泛應用的鋼板內固定雖對骨折移位可達到解剖或近解剖復位，但切開復位破壞骨折局部血運及軟組織覆蓋，對本已損傷的骨折局部血運造成二次損傷，不僅加大了術區(qū)感染的可能性，而且骨折愈合緩慢，術后易發(fā)生局部腫脹、感覺障礙等不適；且

3、長時間內固定容易造成固定部位骨質疏松、內固定物松動、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生。使用外固定架則可最大程度保護骨折端血運的同時，為骨折實行早期堅強固定及中后期彈性固定，取得滿意療效。
　　而對于三踝骨折的移位規(guī)律國內外缺乏系統(tǒng)研究，學術界至今沒有公認的權威性針對三踝骨折進行分型的系統(tǒng)，指導三踝骨折的臨床治療，從而限制了三踝骨折療效的提高。我們在臨床研究中發(fā)現三踝骨折存在以其距骨移位的方向和下脛腓聯合分離的有無為基礎的獨立分型。三踝骨折的獨立

4、分型，按照距骨脫位的有無將三踝骨折分為穩(wěn)定型及非穩(wěn)定型，把以距骨脫位為特點的非穩(wěn)定型損傷，根據距骨移位的方向分為外脫位型(Ⅰ型)、外后脫位型(Ⅱ型)、后脫位型(Ⅲ型)，又按下脛腓聯合分離的有無將上述非穩(wěn)定型骨折分為a、b兩個亞型，并對不同損傷類型的損傷機理及損傷特點做了描述。與傳統(tǒng)踝關節(jié)分型在三踝骨折中的應用相比較，深化了對其損傷機理和移位規(guī)律的認識，為三踝骨折的治療，尤其是中西醫(yī)結合手法復位及外固定架治療三踝骨折提供了理論依據，我們在

5、前期的工作中以此為指導治療三踝骨折，獲得滿意療效。但因缺乏對獨立分型的基礎研究，限制了此分型系統(tǒng)在臨床中的推廣，因此有必要借助_有限元分析的方法，完善對三踝骨折獨立分型的基礎研究，以進一步明確三踝骨折發(fā)生機理及移位規(guī)律，指導和改進三踝骨折正骨手法及外固定架穿針。原有外固定架組件及構型有待改進和完善，以期為制定正骨手法配合外固定架分型治療三踝骨折的臨床診療規(guī)范奠定基礎，避免不必要的手術及術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。
　　1三踝骨

6、折獨立分型有限元分析
　　1.1研究目的
　　通過有限元分析驗證三踝骨折獨立分型系統(tǒng)，進一步揭示三踝骨折的損傷機理及移位規(guī)律，加深對三踝骨折的認識。為正骨手法配合外固定架穿針固定治療三踝骨折提供依據。
　　1.2對象與方法
　　對一名50歲健康女性右足跟至脛骨下1/3進行CT掃描，以傳統(tǒng)“筋束骨”理論為指導，建立筋骨結構完整的踝關節(jié)有限元模型，應用Ansys軟件對三踝骨折獨立分型進行有限元分析，明確三踝骨折的損傷

7、機理及移位規(guī)律，驗證三踝骨折獨立分型系統(tǒng)。
　　1.3結果
　　可根據距骨脫位情況和下脛腓聯合分離的有無對三踝骨折進行系統(tǒng)分型。我們將存在距骨脫位的三踝骨折歸為不穩(wěn)定型骨折，將無距骨脫位的三踝骨折歸為穩(wěn)定型骨折。由于三踝骨折損傷暴力較大，穩(wěn)定型骨折比例相對較低，在不穩(wěn)定型三踝骨折損傷中可出現距骨外脫位、距骨外后脫位及距骨后脫位等情況。不同損傷情況下踝關節(jié)穩(wěn)定性不同，距骨外脫位型損傷時多為單純旋轉暴力造成，距骨的外旋造成下脛腓

8、聯合損傷，踝穴穩(wěn)定性降低，距骨在踝穴中的活動度加大，對腓骨產生撞擊，在重量聯合作用下損傷外力向上傳導，最終造成腓骨斜型骨折，踝關節(jié)內外方向穩(wěn)定性被破壞，此類損傷中后踝損傷多為韌帶牽拉傷所致小塊撕脫骨折，故前后位穩(wěn)定。對于距骨外后脫位型損傷，則為旋轉暴力與由前向后直接暴力聯合傷，此類損傷后踝被撞擊產生大塊骨折，踝關節(jié)外側及后側結構均損傷嚴重，踝關節(jié)內外方向及前后方向的穩(wěn)定性均被破壞。而對于距骨后脫位損傷則以由前向后的直接暴力損傷為主，踝關

9、節(jié)后側結構破壞較重，后踝被撞擊出現大塊骨折塊，由于旋轉暴力不明顯，或外側骨與韌帶結構損傷較輕，外側結構穩(wěn)定性未受到嚴重破壞，踝關節(jié)前后位嚴重失穩(wěn)。實驗發(fā)現除了Lauge-Hansen分型描述中的骨與韌帶損傷外，損傷過程中還存在脛骨下關節(jié)面前外緣、距骨體前外側等結構的骨折或關節(jié)軟骨的損傷，深化了對不同分型骨折的認識。臨床中常見的大塊后踝骨折及距骨后脫位，強大的直接暴力是其產生原因，在無直接暴力參與下后踝骨折多為脛腓后韌帶撕脫傷。
　

10、　可見對于損傷后距骨移位方向及踝關節(jié)穩(wěn)定性，受直接暴力與旋轉暴力是否平衡，周圍韌帶損傷程度、損傷類型、外踝骨折類型、骨折端穩(wěn)定性、旋轉暴力方向與大小及外力方向和大小綜合作用影響。
　　1.4結論
　　三踝骨折獨立分型系統(tǒng)得到驗證，此分型系統(tǒng)可準確的揭示出三踝骨折的損傷機理和移位規(guī)律?？蓳酥笇Ц倪M三踝骨折的手法復位及外固定架穿針固定治療。
　　2脛骨穿針安全性解剖研究
　　2.1研究目的
　　通過尸體脛骨穿

11、針解剖研究，確定外固定架穿針固定治療三踝骨折安全性脛骨全針穿針方案，為實現正骨手法配合外固定架治療三踝骨折規(guī)范化診療提供參考。
　　2.2材料與方法
　　選取4具小腿尸體標本，解剖其脛前動脈及腓深神經、腓淺神經走形，選取合適高度對尸體脛骨進行全針穿針，確定其安全穿針方式，并根據試驗結果指導外固定架分型治療三踝骨折的脛骨穿針。
　　2.3結果
　　分別取踝關節(jié)上方12cm-15cm處脛骨內側面后緣上方2mm處為進針

12、點，針尾向下取與水平方向呈25°穿針，可實現脛骨前外側安全穿針。
　　2.4結論
　　脛骨安全性穿針方式得到驗證，可用于指導外固定架治療三踝骨折的脛骨穿針。
　　3新型外固定架分型治療三踝骨折臨床對照研究
　　3.1研究目的
　　以三踝骨折獨立分型及脛骨穿針解剖研究結果為指導，應用正骨手法配合新型外固定架分型治療三踝骨折，通過臨床對照研究，進一步驗證正骨手法配合外固定架分型治療三踝骨折安全性，改進三踝骨折正

13、骨手法及外固定架整體穿針固定，局部穿針固定，完善正骨手法配合新型外固定架分型治療三踝骨折的臨床診療規(guī)范，提高三踝骨折療效。
　　3.2對象與方法
　　以三踝骨折獨立分型有限元分析揭示的三踝骨折損傷機理及移位規(guī)律為指導，結合尸體穿針解剖研究，指導正骨手法配合新型外固定架分型診療三踝骨折病人44例，并應用切開復位鋼板螺釘內固定方式治療三踝骨折病人50例為對照，對療效應用早期主觀評分、中晚期AOFAS評分及術后解剖評分對兩組數據進

14、行療效評價。
　　3.3結果
　　最后試驗組及對照組各選取資料完整病人40例進行6個月至41個月隨訪，應用AOFAS評分系統(tǒng)對患者術后半年療效進行評價，試驗組優(yōu)良率為92.5％，對照組優(yōu)良率為95％，兩組數據在年齡構成、性別構成、損傷分型構成及術前主觀評分經統(tǒng)計分析無差別，術后半年主觀評分及AOFAS評分統(tǒng)計分析無差別，解剖評分對照組高于治療組；對試驗組及對照組病人按照骨折分型及年齡進行配對秩和檢驗，配對檢驗后各組病人在主觀

15、評分、AOFAS評分及術后解剖評分無差別?？烧J為兩種治療方法對三踝骨折的治療療效無顯著差別。
　　3.4結論
　　正骨手法配合新型外固定架分型治療三踝骨折是一種操作簡便、安全高效的中西醫(yī)結合治療三踝骨折的優(yōu)勢方法，本方法可大大提高三踝骨折治療效果，在降低患者痛苦，減輕患者經濟負擔的情況下，快速治愈骨折提高患者生活質量，節(jié)約社會資源。
　　4總結
　　通過脛骨穿針解剖及三踝骨折獨立分型有限元研究，驗證了三踝骨折獨立