高血壓最新修訂版diao2015

1、高 血 壓（Hypertension）,,連云港市中醫(yī)院急診科 刁井地 2015.06.25,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,主 要 內(nèi) 容,第一節(jié)　原發(fā)性高血壓,定義：以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要原因之一,心腦血管病成為

2、中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素,我國, 11省市,35-64歲,31728人，與血壓< 110/75 mm Hg相比較：,,,,120 -129 / 80 – 84 mm Hg,140 -149 / 90 – 94 mm Hg,>180/110 mm Hg,CVD危險(xiǎn)增加1倍,CVD危險(xiǎn)增加2倍,CVD危險(xiǎn)增加10倍,高血壓的靶器官損害,心肌梗塞，心力衰竭，猝死,,高血壓,,腦心腎臟,,,終末期腎病,中風(fēng)

3、, 癡呆,,周圍動(dòng)脈疾病,9,從115/75 mm Hg開始 ，血壓每增加 20/10mm Hg，CVD危險(xiǎn)性增加一倍,,,血壓分類和定義,高血壓定義SBP≥140mmHg 和/或DBP≥90mmHg,中國高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn),血壓分級(jí) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 <120

4、 <80 正常高值 120~139 80~89 1級(jí)高血壓 140~159 90~99 2級(jí)高血壓 160~179 100~109

5、 3級(jí)高血壓 ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 <90 注：收縮壓和舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)取較高的級(jí)別分類,,,幾次全國普查顯示高血壓患病率不斷升高,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,我國人群高血壓患病率呈增長趨勢(shì)，估計(jì)目前全國有高血壓患

6、者近2億,我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn),“三高” “三低” 患病率高18.8％（ 1.6億 ） 知曉率低：30.2% 病死率高 治療率低：24.7％ 致殘率高 控制率低：6.1％,我國60歲以上人群，高血壓的患病率達(dá)49.1%。,流行病學(xué)分布特點(diǎn)（患病率）,北方＞南方，華北、東北高發(fā)沿海＞內(nèi)地城市＞農(nóng)村高原少數(shù)民族患病較高

7、更年期前女<男，更年期后女＞男,病 因,可分為遺傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面： 遺傳因素約占40％，環(huán)境因素約占60％。,一、遺傳因素 ： 有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發(fā)病概率46% 不僅在血壓升高發(fā)生率，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其它有關(guān)因素方面，如肥胖，也有遺傳性。 高血壓候選基因篩查結(jié)果不一致。,二、環(huán)境因素國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。( 一 ) 飲食

8、 　　與膳食高鹽、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)攝入、過量飲酒相關(guān)。人群平均每天攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。 過量飲酒可使血壓增高，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年時(shí)間高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。飲烈性酒者血壓比飲啤酒或葡萄酒者更高。（二）吸煙。( 三) 精神應(yīng)激　　腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過體力勞動(dòng)者，從事高精神緊張度職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大。,病 因,三、其他因素 ( 一 ) 體

9、重： 超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素， 血壓與BMI呈顯著正相關(guān)，腹型肥胖者易患高血壓( 二 ) 避孕藥：　　服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長短有關(guān)。 ( 三 ) 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (SAHS) 　　 SAHS患者 50% 有高血壓， 血壓高度與 SAHS 病程有關(guān)。,病 因,發(fā)病機(jī)制,血壓的調(diào)節(jié)： 平

10、均動(dòng)脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性 （大動(dòng)脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。 高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征： PR↑,從血流動(dòng)力學(xué)角度,發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留激素機(jī)制：RAAS激活離子機(jī)制：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗：血管機(jī)制：NO、

11、PG12、ET-1等,從總外周血管阻力增高出發(fā)的機(jī)制包括:,發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留，各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮激素機(jī)制：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌離子機(jī)制：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)

12、異常，鈉泵、鈣泵活性↓，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度↑胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲(chǔ)留，交感興奮血管機(jī)制： 大動(dòng)脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常,病 理,心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變→心力衰竭、心律失常腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗死腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬

13、化，視網(wǎng)膜滲出、出血外周血管：粥樣硬化、缺血、主動(dòng)脈夾層,分 類,發(fā)病原因：原發(fā)性（95％） 繼發(fā)性（5％） 主要為腎性及內(nèi)分泌性病程緩急：緩進(jìn)型（良性） 急進(jìn)型（惡性）,臨床表現(xiàn),癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)約1/5患者無癥狀，在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)

14、聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音繼發(fā)性高血壓體征,惡性或急進(jìn)型高血壓,較少見，1%-4％，但病情兇險(xiǎn)，預(yù)后惡劣；一般發(fā)生在中、重度高血壓血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓≥130mmHg;頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫； 急進(jìn)型（Ⅲ級(jí)）和惡性高血壓（Ⅳ級(jí)眼底）診斷重要依據(jù)腎臟損害突出：持續(xù)蛋白尿、血尿、

15、管型尿常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭病理：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征發(fā)病機(jī)制尚不清楚，部分繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄,并發(fā)癥,高血壓危象 高血壓腦病心臟：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭腦:腦出血、腦血栓形成、腔梗、短暫性缺血性發(fā)作慢性腎功能衰竭 （加重高血壓）主動(dòng)脈夾層,并發(fā)癥,1.高血壓危象： 誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤）

16、交感神經(jīng)亢進(jìn)、小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣， 血壓急劇上升，多數(shù)SBP＞200mmHg 重要臟器供血下降 頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急 相應(yīng)靶器官缺血癥狀,,,,并發(fā)癥,血壓重度升高，尤以DBP為主＞120mmHg

17、 突破腦血流調(diào)節(jié)范圍 腦組織過度灌注、腦水腫 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、昏迷、抽搐 眼底滲出、出血、視乳頭水腫 頭顱CT，腦電圖,,,,2.高血壓腦病,3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、TIA 4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著

18、主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一,并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查: 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、Tch和TG、LDL和HDL、腎功能、血尿酸和ECG 眼底、超聲心動(dòng)圖特殊檢查: 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等,診斷：如何正確測(cè)量血壓,2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，

19、袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處,1.被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物,3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù),首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mm

20、Hg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。,診 斷,鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)評(píng)估靶器官損害和相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危、極高危,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓

21、 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄,鑒別診斷,鑒別診斷,高血壓的分級(jí),注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。 2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,高血壓的危險(xiǎn)分層,高血壓患者的治療決策僅根據(jù)血壓分級(jí)水平是不夠的。還要根據(jù)：①其它危險(xiǎn)因素；②靶器官損害或糖尿?。虎鄄⒋媾R床情況如心、腦血管病及腎病等，將高

22、血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估患者以后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。,低危,中危,高危,很高危,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,影響預(yù)后的因素,,,按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,各層高血壓未來10年危險(xiǎn)程度,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,高血壓治療目標(biāo),治療高血壓的最終目的:最大限度地降低高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。因此，在治療高血壓的同時(shí)，還要干預(yù)患

23、者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,治療策略,對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危）改善生活方式 (TLC)：所有患者制定降壓藥治療計(jì)劃很高危、高?；颊撸?藥物治療中危：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓仍不達(dá)標(biāo) 藥物治療低危：隨訪監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月，如果血壓仍不達(dá)標(biāo) 藥

24、物治療確定血壓控制目標(biāo)值多重危險(xiǎn)因素協(xié)同控制,,,,降壓藥物治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上（≥160/100mmHg)高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?藥物治療,原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期高血壓的

25、降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg,血壓控制目標(biāo)值,治療方法,1.非藥物治療：即改善生活方式(TLC)2.藥物治療,非藥物治療,改善生活方式：減輕體重，BMI≤24 kg/m2戒煙采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日<6克減少脂肪 占總熱量的25%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量<25克（男）增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平

26、衡,降壓藥物治療,以下五類均可作為降壓治療的起始和維持用藥：利尿藥β受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)其他：交感神經(jīng)抑制劑（可樂定、利血平） 直接擴(kuò)管藥（肼苯噠嗪） α受體阻滯劑（唑嗪類）,1.利尿劑,包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力適用于輕、中度高血壓、老年人高血壓、高血壓合并心功能不

27、全者，能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效副作用：低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，推薦小劑量（雙克12.5mg-25mg qd，鈉催離1.5-2.5mg qd），痛風(fēng)患者禁用，妊娠者慎用保鉀利尿劑(螺內(nèi)酯）可引起高血鉀，不宜與ACEI/ARB合用，腎功能不全、高鉀者禁用袢利尿劑（速尿）主要用于腎功能不全、充血性心衰時(shí),2.β受體阻滯劑,包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其

28、是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，老年人高血壓療效較差。不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、乏力和四肢發(fā)冷，可引起糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應(yīng)逐漸停用。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。前者：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平，后者：維拉帕米、地爾硫卓適用于各種類型的高血壓患者

29、。對(duì)糖代謝和脂代謝無明顯影響。起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。副作用：反射性交感活性增強(qiáng)、血管擴(kuò)張，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類（地爾硫卓、異搏定）抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。AMI和不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)禁用速效二氫吡啶類CCB（如心痛定）,血管緊張素原,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,緩

30、激肽,,,,,,,腎小球硬化,鈉/體液潴留,平滑肌細(xì)胞增殖,血管收縮,,無活性 降解產(chǎn)物,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,,腎素,×,×,,ACEI：雙系統(tǒng)保護(hù) ----同時(shí)干預(yù)RAAS和激肽系統(tǒng),ACEI,,,NA分泌增多,,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,按化學(xué)結(jié)構(gòu)分：巰基、羧基、磷酸基三類常用藥：卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽

31、攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳（10%-20%）和血管性水腫禁忌癥：高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，血肌酐超過265μmol/L(3mg/dl)患者慎用,5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,常用的氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦主要通過阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，阻斷ATⅡ的水鈉儲(chǔ)留、血管收縮與組織重構(gòu)起效緩慢，持久

32、而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,降壓藥物治療原則,（1） 采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使

33、用一天一次給藥而有持續(xù)24 小時(shí)作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值 >50%，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2 級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，藥物的調(diào)整期可以在2-3個(gè)月內(nèi)。,降壓藥物聯(lián)合方案,利尿劑+β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑+ACE

34、I或ARB鈣拮抗劑 (二氫吡啶)+β受體阻滯劑鈣拮抗劑+ACEI或ARB鈣拮抗劑+利尿劑,特殊人群的降壓治療,腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心病：宜選用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑 盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始； 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或AR

35、B、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療,慢性腎臟疾?。悍e極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過265μmol/L（3mg/dl）可反而使腎功能惡化糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。,特殊人群的降壓治療,頑固性高血壓,定義：在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的合理搭配足

36、量的至少3 種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。常見原因： (1)血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量前未讓患者靜坐休息;應(yīng)用相對(duì)較小的袖帶。 (2)降壓治療方案不合理（如無利尿劑） (3)藥物干擾降壓作用：NSAID、擬交感胺類、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激 素、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅素 (4) 容量超負(fù)荷：攝鈉過多、肥胖、腎

37、功能不全 (5) 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病，減輕體重、胰島素增敏劑 (6) 繼發(fā)性高血壓 (7) OSA、過度飲酒、重度吸煙,頑固性高血壓,防治措施：規(guī)范血壓測(cè)量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+?阻滯劑,高血壓急癥,定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，可伴有重

38、要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。根據(jù)降壓治療的緊迫性分為緊急（emergency）和次急（urgency）治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓：開始24h內(nèi)將血壓降低20%-25%，48h內(nèi)血壓降至約160/100mmHg左右；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP 迅速降至100mmHg 左右（如能耐受）合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平

39、避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥,腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，需要時(shí)還應(yīng)靜注袢利尿劑,幾種常見高血壓急癥的處理原則,總 結(jié)：,1、對(duì)于

40、高血壓病人：第一：首先明確是否患有高血壓第二：查找高血壓的原因，除外繼發(fā)性高血壓第三：明確高血壓的嚴(yán)重程度，有無靶器官損害及合并 癥，進(jìn)行危險(xiǎn)分層第四：生活方式改變及藥物治療,2、藥物治療中應(yīng)注意：,第一：治療療程第二：降壓速度及目標(biāo)值第三：藥物選擇第四：停藥問題,總 結(jié)：,3、測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意:,第一：正確的測(cè)量方法：體位、休息、袖帶、次數(shù)第二：血壓計(jì)選擇：優(yōu)先使用水銀柱血壓計(jì)第三：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，

41、有助于除外白大衣高血壓,總 結(jié)：,繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓的常見病因,腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）,篩查對(duì)象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者,篩查對(duì)象,中、重度血壓升高的年

42、輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者,是最常見的繼發(fā)性高血壓病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常

43、需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲

44、、放射核素腎圖有助于診斷 腎動(dòng)脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,治療： 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,腎血管性高血壓,病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓

45、輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑,原發(fā)性醛固酮增多癥,,發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、

46、面色蒼白 此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細(xì)胞瘤,病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：血管手術(shù)療法,主動(dòng)脈縮窄,,腦心通膠囊暢銷20年奧秘,步長腦心通膠囊的基礎(chǔ)方—傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)典方,

47、“補(bǔ)陽還五湯”,百年經(jīng)典名方出自于清代的《醫(yī)林改錯(cuò)?卷下?癱痿論》,專治 ：半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎,功能主治---益氣活血、化瘀通絡(luò),用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻證：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，癥見：半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語謇等。 腦梗塞屬此證候者。胸痹，癥見：心痛、胸悶、心悸、氣短等。 冠心病心絞痛屬此證候者。,腦心同治,可用于心腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防有效治療腦中風(fēng)，防止中風(fēng)再發(fā)生治療冠心病心