黑甲的診斷與治療

1、黑甲的診斷和治療Diagnosis and treatment of melanonychia,,,同樣是黑甲，有的卻美，有的確丑 一步之遙，卻天壤之別,,,,黑甲往往得不到重視或者被過(guò)度關(guān)注,,癥狀學(xué)名詞,黑甲是甲板或甲床呈灰黑色、棕黑色或黑色，可彌漫性或條帶狀或斑點(diǎn)狀分布，可單發(fā)或多發(fā)。縱行黑甲是臨床表現(xiàn)為指(趾)甲床上甲根部至甲遠(yuǎn)端的褐色或黑色條帶的一組疾病。,王雷等.臨床皮膚科雜志２０10 年３9

2、卷第3 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｄｅｒｍａｔｏｌ，March ２０10，Ｖｏｌ．39，Ｎｏ．3,,結(jié)構(gòu)決定功能解剖理解疾病,甲及甲周組織解剖,,,,,,,,發(fā)病原因,真菌感染、理化因素、藥物、系統(tǒng)性疾病、色素痣和黑素瘤等,發(fā)病機(jī)理,由感染、理化因素、皮膚病和系統(tǒng)性疾 病等引起甲母質(zhì)黑素細(xì)胞激活所致由雀斑樣痣、色素痣或黑素瘤等黑素細(xì)胞過(guò)度增生或異常增生所致,,與感染相關(guān)的黑甲,任何引起甲病變或甲溝炎的病原菌導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可

3、刺激黑素細(xì)胞活性增加，或刺激病原菌直接產(chǎn)生黑素，從而引發(fā)黑甲真菌性黑甲是最常見的由感染引起的黑甲類型,,目前至少有２１ 種暗色真菌和８ 種非暗色真菌可引起黑甲其中，雙間柱頂孢、鏈格孢屬和外瓶霉屬是真菌性黑甲常見病原菌,,紅色毛癬菌是皮膚癬菌中引起黑甲的主要病原菌此外，可引起黑甲的真菌還可有黑曲霉，芽生菌屬和念珠菌屬,典型臨床表現(xiàn),除了有甲板渾濁，粗糙不平，增厚，甲下角質(zhì)物堆積，甲板與甲床分離松弛，甲變形，甲板殘缺或蠶蝕等甲真

4、菌病的表現(xiàn)外主要是甲板出現(xiàn)棕色到黑色色素沉著，常伴發(fā)甲周圍炎癥。,,,,臨床上甲真菌病的診斷并不困難，主要是根據(jù)典型的臨床損害和實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌真菌性黑甲在皮膚鏡下可見縱向黑甲，其色素帶常近端寬大，遠(yuǎn)端漸變細(xì)小，表示感染由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，色素帶近端還可見多個(gè)點(diǎn)狀擴(kuò)展色斑,與黑素細(xì)胞增生相關(guān)的黑甲,甲母質(zhì)或甲床黑素細(xì)胞數(shù)目增多或黑素細(xì)胞異常增生是引起黑甲的另一常見病因，主要包括甲雀斑樣痣、甲母痣和甲黑素瘤。,甲雀斑樣痣,甲雀斑樣

5、痣常見于成年人，黑種人較為常見，表現(xiàn)為單條縱向黑色色素帶，病理組織學(xué)顯示黑素細(xì)胞呈非巢狀增生,甲母痣,甲母痣多發(fā)生于青少年，是兒童縱向黑甲的常見病因，約占５０％，成人占１２％甲母痣多發(fā)生于指甲，其中拇指甲受累約占一半。皮損可出生時(shí)即存在，也可后天發(fā)生，表現(xiàn)為從出生時(shí)３.０ ｍｍ 的窄帶至累及整個(gè)甲板，顏色呈均勻分布的淺褐色、棕黑色或深黑色。,,兒童甲母痣罕見發(fā)展為甲黑素瘤，但成年人累及單個(gè)甲的獲得性縱向黑甲，常規(guī)甲活檢明確病因是必要

6、的。 透明甲小皮上面和近端甲皺襞的色素沉著（ 假性Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ 征）有時(shí)很難與作為黑素瘤標(biāo)志之一的甲皺襞色素沉著（Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ 征）相區(qū)別。,,組織病理學(xué)上，甲母痣與其他部位的黑素細(xì)胞痣相同，增生的黑素細(xì)胞呈巢狀分布。甲母痣皮損側(cè)緣缺乏ｐａｇｅｔ 樣擴(kuò)散，并且在痣內(nèi)出現(xiàn)成熟真皮黑素細(xì)胞，缺乏有絲分裂表現(xiàn)是與黑素瘤鑒別的要點(diǎn),鑒別診斷,甲雀斑樣痣和甲母痣在皮膚鏡多數(shù)表現(xiàn)為灰色 或棕色色素

7、背景下的規(guī)則色素帶，皮損邊緣較規(guī)則，顏色相對(duì)較淺，可見直徑小于０.１ ｍｍ 的規(guī)則黑色顆粒，是細(xì)胞內(nèi)黑素包含物,甲黑素瘤,任何年齡段均可發(fā)病，５０ ～８０ 歲多見。大部分（９０％）病變累及拇指和拇趾，表現(xiàn)為甲缺損、不愈合的潰瘍、腫瘤結(jié)節(jié)或擴(kuò)展至甲皺襞色素沉著（Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ 征）甲黑素瘤通常預(yù)后不良，平均生存率僅為１０ ～３０個(gè)月雖然黑素瘤常見于白種人，但是甲黑素瘤發(fā)病 的種族差異不明顯,甲黑素瘤,約有２／３ 的甲黑素瘤

8、是以甲出現(xiàn)棕黑色色素沉著為首要表現(xiàn)。當(dāng)色素不能隨指甲的生長(zhǎng)而擴(kuò)展，或色素不規(guī)則沉著，或色素寬度超過(guò)３ ｍｍ 時(shí)，應(yīng)警惕甲黑素瘤可能,甲黑素瘤,Ｌｅｖｉ 等提出的ＡＢＣＤＥＦ 原則對(duì)甲黑素瘤的早期診斷提供了一定的幫助（表１）：即Ａ：年齡（Ａｇｅ）；Ｂ：色帶顏色（Ｂｒｏｗｎ-Ｂｌａｃｋ）、寬度（Ｂｒｅａｄｔｈ）和邊界（Ｂｏｒｄｅｒ）；Ｃ：甲改變（Ｃｈａｎｇｅ）；Ｄ：肢端受累（Ｄｉｇｉｔ）；Ｅ：腫瘤擴(kuò)展（Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ）；Ｆ：家族史（Ｆａ

9、ｍｉｌｙ）,理化因素相關(guān)的黑甲,種族性縱向黑甲（ｒａｃｉａｌ ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ ｍｅｌａｎｏｎｙｃｈｉａ）又 稱生理性縱向黑甲，表現(xiàn)為指甲或趾甲純褐色或黑褐色線狀縱形條帶，在黑種人中較為常見黑甲可見于剔甲癖、咬甲癖、摩擦性甲損傷等外傷性疾病，以甲板或甲周組織受累為多見,,第４／５ 趾甲和拇趾甲遠(yuǎn)端或側(cè)緣對(duì)稱性受累者，多因穿不合適鞋子導(dǎo)致。另外，黑甲還可由藥物米諾環(huán)素、氟康唑、金制劑、抗瘧藥（如氯喹）、化療藥（如羥基

10、脲、多柔比星和環(huán)磷酰胺）這類黑甲多累及多個(gè)指甲，且有相應(yīng)的治療。由藥物引發(fā)的黑甲，其色素常在停藥后數(shù)月至數(shù)年消退,系統(tǒng)性疾病相關(guān)的黑甲,黑甲是Ａｄｄｉｓｏｎ 病、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥等內(nèi)分泌疾病的一個(gè)常見特征也可見于營(yíng)養(yǎng)不良、維生素Ｂ１２ 缺乏、ＡＩＤＳ、ＧＶＨＤ、黑尿病、卟啉病和高膽紅素血癥等疾病,治療措施,抗感染治療（真菌等）治療內(nèi)科和全身性疾病外科治療,活檢與切除,在成人，特別是40歲以上的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

11、應(yīng)進(jìn)行病變完整切除．井送組織病理學(xué)檢查對(duì)于黑甲寬度在3mm以下的行病變浸潤(rùn)的甲板、甲床、甲皺襞以及甲母質(zhì)完整切除，深度 達(dá)指(趾)骨膜，對(duì)甲板、甲床及甲皺襞直接行外科縫合,活檢與切除,黑甲寬度大于3mm的先行拔甲術(shù)拔除病變指(趾)甲．然后于指(趾)骨膜上層完整地切除近端甲皺襞、甲母質(zhì)以及甲床，在骨膜上每間隔2～3mm鉆孔至髓腔，換藥，瘢痕愈臺(tái)謝峰等在完整切除病變后取全厚皮片覆蓋創(chuàng)面，修復(fù)甲床、甲母質(zhì)和甲皺襞皮瓣修復(fù),

12、,需要術(shù)中冰凍和常規(guī)病理證實(shí)甲黑素瘤的患者均于掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)平面行截肢術(shù)。,小 結(jié),黑甲可為甲良性病變，亦可為惡性程度極高的甲黑素瘤，有時(shí)臨床上難以鑒別，容易引起患者的恐慌。鑒于目前對(duì)黑甲尚未形成一個(gè)明確的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，我們需要加強(qiáng)對(duì)黑甲的認(rèn) 識(shí)，形成統(tǒng)一的臨床診療路徑，以盡早明確診斷，防止甲黑素瘤的漏診及誤診,皮膚鏡的應(yīng)用,Kawabata等應(yīng)用皮膚鏡觀察兩組均Hutchinson征的良性病變和甲黑素瘤的甲床顏色，并對(duì)

13、兩組著色進(jìn)行對(duì)比分析在皮膚鏡下，甲板和甲下黑素痣的著色條帶顏色均一、規(guī)則的細(xì)線，而甲黑素瘤的條帶不規(guī)則、邊緣模糊，呈發(fā)散狀。這項(xiàng)研究有助于甲單元黑素瘤的精確診斷，但最終還是需要病理組織學(xué)的診斷。,,甲母痣是否可惡變?yōu)榧缀谒亓?，還需要實(shí)驗(yàn)室理論的支持。病理組織學(xué)檢查為唯一診斷和鑒別診斷縱行黑甲病因的有效手段通過(guò)對(duì)病史、臨床表現(xiàn)以及電子皮膚鏡下黑甲特征的分析早期診斷和治療甲黑素瘤，提高5年生存率。,參考文獻(xiàn),1.董斌等.縱行黑甲31

14、例臨床回顧性分析. Chinese Journal of Aesthetic Medicine．May 2012，V01．21．No．52.李慶朗等.黑甲的診斷.Ｊ Ｄｉａｇｎ Ｔｈｅｒ Ｄｅｒｍａｔｏ-Ｖｅｎｅｒｅｏｌ， Ａｐｒ．２０１３．Ｖｏｌ．２０， Ｎｏ．２　3.謝鋒. 15例甲母痣外科治療分析.中華皮膚科雜志2009年3月第42卷第3期4.王雷等.15例甲下色素痣臨床及組織病理學(xué)分析.臨床皮膚科雜志２０10 年３9 卷第