疾病的診斷與治療

1、急性冠脈綜合征 (ACS) 定義,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI),ACS 診斷,血管腔,心電圖,心肌酶譜,預(yù)后嚴(yán)重性,診斷,CK－ MB 或肌鈣蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌鈣蛋白升高或不升高,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,進(jìn)展為ST段抬高心梗,血管完全閉塞,血管未完全閉塞,,,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,1Th

2、om T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.,心肌梗死(MI),STEMI,,NSTEMI,UA,死亡的風(fēng)險: 5–8%2 12–15%2(6個月),ACS疾病譜,,NSTEACS,NSTEMI危險性并不低于STEMI！,Euro Heart Survey Programme ESC Quality

3、 Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,診斷 危險性評估治療 處理策略,早期評估的主要內(nèi)容,臨床病史癥狀與體征

4、ECG肌鈣蛋白水平超聲心動圖急性冠脈綜合征風(fēng)險評分,TIMI 風(fēng)險評分GRACE 風(fēng)險評分POURSUIT 風(fēng)險評分,臨床采用的風(fēng)險評分,TIMI 風(fēng)險評分,年齡 >65 歲;>3 冠心病的危險因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙) 已知患冠心病(血管造影>50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥ 2次ST 偏離 ≥ 0.5mm心肌標(biāo)記

5、物升高低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835–42.,TIMI 評分與預(yù)后,事件發(fā)生率 * (%),TIMI 評分 （第14天）,* 死亡, MI, 急性血運重建,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835–42.,低危,中危,高危,,,,GRACE風(fēng)險評分,病 史年齡臨床表現(xiàn)心率

6、 收縮壓 肌酐升高 心衰 心臟停搏 標(biāo)記物升高

7、 ST 段改變,outcome.org/grace Canada HA,UA/NSTEMI的危險分層,,,,ACC/AHA2007,ACS治療策略,阻止疾病進(jìn)展阻止心肌缺血發(fā)展恢復(fù)并維持心臟血流STEMI的治療目標(biāo):再灌注：溶栓，PCI抗血栓形成：抗凝，抗血小板減少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受體阻滯劑再灌注是基石時間就是心肌UA/NSTEMI的治療目標(biāo):抗血栓形成：抗凝，抗血小板 減少心肌需

8、氧: 硝酸甘油, Beta受體阻滯劑血管重建 長期二級預(yù)防,癥狀出現(xiàn)，ACS診斷,低危,保守治療,危險分層（TIMI、GRACE評分）,高危,有創(chuàng)性治療,,,,,,,,低危,保守治療,高危,有創(chuàng)性治療,,,,,,,低危,保守治療,高危,有創(chuàng)性治療(PCI/CABG),,,,,NSTEMI的治療：2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—基于危險評估,分層治療,NSTE ACS 患者診療流程,,胸痛特點物理檢

9、查CAD 可能性心電圖（ST段）,初次評估,其他診斷,STEMI：再通,可能為ACS,,抗心絞痛治療有效 常規(guī)生化檢測，包括肌鈣蛋白（發(fā)病時及發(fā)病后 6 ~ 12 h）及其他標(biāo)志物（D- dimer，BNP） 重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測 ST 段 計算危險性評分 鑒別診斷：超聲心動圖、CT、MRI、核技術(shù),確 診,,緊急介入,難治性心絞痛或 ST 段改變（> 2 mm）的再發(fā)性心絞痛或抗心絞痛治療后仍出現(xiàn)T波

10、倒置 心衰癥狀或血液動力學(xué)不穩(wěn)定（發(fā)生休克） 威及生命的心律失常（VF / VT）,早期介入<72h,肌鈣蛋白升高 ST 段或 T 波動態(tài)改變（有或無癥狀） 糖尿病 左心室功能降低（EF < 35%） 腎功能衰竭（肌苷清除率 < 30 ml / min） MI 后早期復(fù)發(fā)心絞痛（Ⅰ- A） PCI 后 6 個月內(nèi)心絞痛 CABG 后心絞痛,不介入 / 擇期介入,無復(fù)發(fā)性胸痛

11、 無心力衰竭癥狀 無最新心電圖改變（入院及入院后6 ~ 12 h） 無肌鈣蛋白升高（入院及入院后 6 ~ 12 h）,,,,,,早期介入治療 vs 保守治療,,臨床獲益 odds 比值：0.84（95% CI 0.73 ~ 0.97）,,早期介入治療 vs 保守治療,,,早期介入治療應(yīng)用推薦,推薦對于難治性心絞痛 + 動態(tài) ST 段偏離，危及生命的心律失常或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行緊急冠脈造影（Ⅰ - B） 對中?；蚋呶；颊?/p>

12、，進(jìn)行早期冠脈造影（Ⅰ- A）對于有腎功能不全的患者，建議行有創(chuàng)策略（2-b） 對于低?；颊?，不推薦常規(guī)進(jìn)行介入性評估方法（Ⅲ- A） 早期保守策略，保守過程中出現(xiàn)了危險性增加的事件，再行有創(chuàng)策略（2-b） 低?；颊?，出院前應(yīng)用非介入性方法對可誘導(dǎo)缺血癥狀進(jìn)行評估（Ⅰ- C）,,早期治療策略的選擇,,,,,ACC/AHA2007,,,,遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的臨床特點,高明宇, 齊國先 等 中國動脈硬化雜志 2008

13、,16:149-152,,#P<0.05,遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的心血管事件的比較,,,,,高明宇, 齊國先 等 中國動脈硬化雜志 2008,16:149-152,#P<0.05,入院48小時內(nèi)介入與入院48小時后介入組治療臨床特征 相關(guān)因素 入院48小時內(nèi) 入院48小時后

14、 (n=112例) （n=114例） NSTEAMI 8（7.1） 16（14.6） 既往史：心梗病史 22（19.6） 19（16.7）

15、 心衰 3（2.7） 5（4.4） 中風(fēng) 13（11.6） 11（9.6） 危險因素：糖尿病病史 21

16、(18.8) 22(19.3) 吸煙史 53(47.3) 59(51.8) 高血壓病史 66(58.9) 64(56.1

17、) 高脂血癥 25(22.3) 28(24.6) ECG 單純ST段變化 16(14.3) 12(10.5)

18、 單純T波變化 25(22.3) 29(25.4) ST段和T波變化 45(40.2） 43(37.7) 心電圖正常

19、 18（16.1） 18（15.8） CK-MB升高<正常2倍 2（1.8） 6（7.0） CK-MB升高≥正常2倍 4（3.6） 11（9.6）

20、 肌鈣蛋白升高 11(9.8) 21(18.40),,,,,齊國先 等 北京長城會交流 2007,10,入院48小時內(nèi)、入院48小時后介入治療生存曲線圖,,齊國先 等 北京長城會交流 2007,10,NSTEACS時的抗栓治療策略,,,,,,,診斷性冠狀動脈造影,阿司匹林（Ⅰ 類，A 級）＊ A如果

21、不能耐受阿司匹林，則應(yīng)用氯吡格雷（Ⅰ 類，A 級）,確診 UA / NSTEMI 或可能性極大,有創(chuàng)策略 抗凝治療（Ⅰ 類，A 級） 可選擇：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ 類，A 級） 比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ 類，B 級）,選擇處理策略,保守性策略,,進(jìn)行冠脈造影之前

22、 以下藥物應(yīng)用至少一種（Ⅰ類，A級）或二者聯(lián)用（Ⅱa 類，B級）： 氯吡格雷 糖蛋白 Ⅱb / Ⅲa 受體拮抗劑 聯(lián)用氯吡格雷和糖蛋白 Ⅱb / Ⅲa受體拮抗劑的情況包括： 延遲冠脈造影（12-48小時）, 高危, 反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛,,NST

23、EACS時的抗栓治療策略,,,,,,氯吡格雷（Ⅰ 類，A 級） 可考慮加用靜脈依替巴肽或替羅非班 （Ⅱb ，B 級）,保守策略 抗凝治療（Ⅰ 類，A 級）可選擇：依諾肝素，普通肝素（Ⅰ 類，A 級）或磺達(dá)肝素（Ⅰ 類，B 級），其中更建議用依諾肝素或磺達(dá)肝素（Ⅱa 類，B 級）,選擇處理策略,阿司匹林（Ⅰ 類，A 級）＊ 如果不能耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷（Ⅰ 類，A 級）,確診 UA / N

24、STEMI 或可能性極大,有創(chuàng)策略,,ACS 接診時的的抗血小板治療,ACS 患者應(yīng)立即服用 300 mg 阿司匹林（Ⅰ - A）如果不能耐受阿司匹林，則應(yīng)用氯吡格雷 300 mg （Ⅰ - A）有 ECG 缺血改變或心肌標(biāo)記物升高的 ACS 患者，應(yīng)立即服用 300 mg 阿司匹林和 300 mg 氯吡格雷（1-A）高危的 NSTE - ACS 患者應(yīng)靜脈內(nèi)應(yīng)用 GPⅡb / Ⅲa 受體拮抗劑，尤其將行 PCI 者（1-B）,

25、,ACS 后長期二級預(yù)防的抗血小板治療,保守治療的患者長期使用阿司匹林（75 ~ 150 mg / d）（Ⅰ- A）氯吡格雷（75 mg / d） 至少 1 個月（A）理想的是 1 年（Ⅰ- B）,,ACS 后長期二級預(yù)防的抗血小板治療,置入金屬裸支架的患者阿司匹林（150 ~ 300 mg / d）至少 1 個月（Ⅰ- B），然后長期使用 75 ~ 150 mg / d（Ⅰ- A）氯吡格雷（75 mg / d）至少 1

26、個月，理想的是 1 年（除非患者出血風(fēng)險增加；對這類患者至少給藥 2 周）（Ⅰ- B）,,ACS 后長期二級預(yù)防的抗血小板治療,置入藥物洗脫支架患者西羅莫司洗脫支架 — 阿司匹林（150 ~ 300 mg / d）至少 3 個月，然后長期使用（75 ~ 150 mg / d）紫杉醇洗脫支架 — 阿司匹林（150 ~ 300 mg / d）至少 6 個月，然后長期使用（75 ~ 150 mg / d）氯吡格雷（75 mg / d

27、）至少 12 個月（Ⅰ- B）,,ACS的抗凝治療,一旦確診，應(yīng)在抗血小板的治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗凝治療。應(yīng)使用普通肝素或依諾肝素（1-A），或者比伐盧丁和磺達(dá)肝素（1-B）。對于有出血風(fēng)險高的患者，優(yōu)先選擇磺達(dá)肝素（1-B）,保守治療策略的進(jìn)一步評估,,,,,,,,,發(fā)生了使冠脈造影必須進(jìn)行的事件,>40%,評價左心室射血分?jǐn)?shù),低危,二級預(yù)防: 繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林（Ⅰ類，A級） B

28、eta-blocker ACEI Statins,（Ⅰ，B）,,診斷性冠狀動脈造影,是,40%,負(fù)荷試驗,（Ⅰ，A）,否,非低危,,,,Ⅱa，B,（Ⅰ，A）,（Ⅱa，B）,,,,,,（Ⅰ，B）,（Ⅰ，A）,ACS行PCI或CABG 建議,,,,,冠脈造影,是,左主干病變,糖尿病或左心功能不全,,單支或雙支,是,否,出院,否,3支病變或2支合并LAD近端,