常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療

1、常見風(fēng)濕性疾病的診斷與治療,2011-11-29,風(fēng)濕性疾病的概念,風(fēng)濕病在初級(jí)醫(yī)療保健中相當(dāng)常見目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育體制，內(nèi)科醫(yī)生所需的風(fēng)濕病教育明顯不足過去理解不夠全面 風(fēng)濕病=風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病 包括多種關(guān)節(jié)病和彌漫性結(jié)締組織病,1

2、993年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于風(fēng)濕病的分類,1、彌漫性結(jié)締組織病2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎3、骨關(guān)節(jié)炎4、感染所致風(fēng)濕性綜合癥5、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病6、腫瘤7、神經(jīng)血管疾病8、骨及軟骨疾病9、關(guān)節(jié)外疾病10、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,風(fēng)濕病的分類,以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎軟組織風(fēng)濕癥以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病,

3、風(fēng)濕病的分類,以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性肌炎與皮肌炎系統(tǒng)系血管炎：韋格納肉芽腫 顯微鏡下多血管炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎與風(fēng)濕性多肌痛成人斯蒂爾(Still)病,風(fēng)濕病的特點(diǎn) (

4、一)常見病,人群風(fēng)濕病的患病率 ＞10%骨關(guān)節(jié)炎(OA)最常見，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高 幾乎所有的中老年人均有不同程度的OA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 0.5%~1%強(qiáng)直性脊柱炎 0.11%~ 0.26%系統(tǒng)性紅斑狼瘡 0.07%干燥綜合征 0.33% ~0.77

5、%痛風(fēng),(二)復(fù)雜性,不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重疊： 內(nèi)科各?？疲ㄈ缒I科、血液科）、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科病因多樣化： 自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等,猖獗性齲齒,(二)復(fù)雜性,不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診多學(xué)

6、科交叉重疊 內(nèi)科、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、 婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科病因多樣化 自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等,(三)嚴(yán)重性,致殘性強(qiáng)，影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國(guó)對(duì)1274例RA的調(diào)查 2年時(shí) 50%患者日常生活活動(dòng)有一級(jí)困難（輕度） 6年時(shí) 50%患者日常生活活動(dòng)有二級(jí)困

7、難（較多困難） 以 后 13%患者不能從事日常生活活動(dòng),風(fēng)濕性疾病“5D”,痛苦(discomfort)殘廢(disability)死亡(death)藥物中毒(drug toxity)經(jīng)濟(jì)損失(dollar lost),風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查,一般的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如血、尿常規(guī)，肝、腎功能血清學(xué)檢查特異性自身抗體ANA——CTD的篩選試驗(yàn)ANCA——對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和

8、 活動(dòng)性判斷有幫助 非特異的免疫相關(guān)指標(biāo) 其他相關(guān)檢查,抗核抗體（ANA）,定義——以細(xì)胞核內(nèi)物質(zhì)為抗原的抗體臨床意義①SLE的篩查抗體 95%陽性，但滴度與SLE活動(dòng)性無相關(guān) 陰性基本可排除SLE②陽性并非SLE特異——風(fēng)濕?。?RA 、SSc、SS) ③陽性并非風(fēng)濕病特異 非風(fēng)濕性疾?。ǜ腥?、慢肝、肺纖維化、腫瘤） 服用某

9、些藥物（INH、苯妥英鈉、肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺）,ANA檢測(cè)方法,間接免疫熒光法 如ANA 1：80陽性(斑點(diǎn)型) ①滴度〉1：40為陽性 ②核型——5種 不同核型的臨床意義不同印跡法Elisa法,核膜型 與抗ds-DNA有關(guān)， 多見于SLE，特別是有腎炎者,均質(zhì)型與AHA、抗DNA有關(guān)，

10、引起LE形成主要見于SLE、藥物性狼瘡,斑點(diǎn)型 與抗ENA有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步查特異性抗體,核仁型多見于硬皮病,著絲點(diǎn)型多見于CREST綜合征,ANA五種核型及臨床意義,核膜型——與抗ds-DNA有關(guān) 多見于SLE，特別是有腎炎者均質(zhì)型——與AHA、抗DNA有關(guān)，引起LE形成 主要見于SLE、藥物性狼瘡斑點(diǎn)型——與抗ENA有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步查特

11、異性抗體核仁型——多見于硬皮病著絲點(diǎn)型——多見于CREST綜合征,抗核抗體譜（ANAs）,抗DNA抗體——抗ss-DNA 抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體——抗ENA抗體 抗著絲點(diǎn)抗體抗核仁抗體 其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等,抗ds

12、-DNA抗體,臨床意義 ①對(duì)SLE的診斷有較高特異性 ②滴度與SLE活動(dòng)相關(guān)，可作為病情監(jiān)測(cè)及療效觀察指標(biāo) ③與SLE腎損害有關(guān)檢測(cè)方法 ①放免法（Farr)——敏感，有利于早期預(yù)測(cè) 檢測(cè)高親合力的抗ds-DNA ②間接免疫熒光法(IF)——特異 ③Elisa——可檢測(cè)低親合力的抗ds-DNA

13、 有助于中樞狼瘡的病情監(jiān)測(cè) ④金標(biāo)免疫斑點(diǎn)法,抗核抗體譜（ANAs）,抗DNA抗體——抗ss-DNA 抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體抗ENA抗體: 抗RNP 、抗Sm 、抗SSA 、抗SSB 抗Scl-70 、抗Jo

14、-1 、抗Rib等抗著絲點(diǎn)抗體抗核仁抗體 其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等,抗ENA抗體,抗RNP MCTD100%陽性，且滴度高雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，肌炎，指（趾）端硬化腎臟保護(hù)性抗體？抗SmSLE的標(biāo)記性抗體，陽性率30%有助于早期、不典型及治療緩解后SLE的回顧性診斷抗Sm陽性一定伴抗RNP陽性，但抗RNP陽性可單獨(dú)存在,抗ENA抗體,抗SSA①pSS：60-75% SLE: 40-50%②與

15、皮損、光過敏、白細(xì)胞減少、淋巴結(jié)腫大、血管炎、紫癜相關(guān)③可造成新生兒狼瘡、嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSB①pSS：40%，較抗SSA更特異②其它CTD伴抗SSB者常伴繼發(fā)性SS,抗ENA抗體,抗Scl-70 硬皮病標(biāo)記性抗體抗Jo-1 多肌炎/皮肌炎標(biāo)記性抗體抗Rib胞漿抗原——核糖體位于胞漿內(nèi) 抗Rib陽性+其它自身抗體陰性= ANA陰性

16、 臨床意義 ①是SLE的又一特異性抗體，陽性率10-20% ②多見于SLE活動(dòng)期 與抗ds-DNA抗體的消長(zhǎng)相平行 但不會(huì)隨病情緩解立即消失 可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰,抗核抗體譜（ANAs）,抗DNA抗體——抗ss-DNA 抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體抗ENA抗體: 抗RNP 、抗Sm

17、 、抗SSA 、抗SSB 抗Scl-70 、抗Jo-1 、抗Rib抗著絲點(diǎn)抗體——CREST綜合征抗核仁抗體 其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等,類風(fēng)濕因子（RF）,抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性抗體,分為IgM、G、A、E型RF在RA中的陽性率為70%-８０％，是診斷RA的重要標(biāo)準(zhǔn)之一RF含量與病情的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比，持續(xù)高滴度的RF常提示RA病情活動(dòng)，

18、骨侵蝕發(fā)生率高，?？砂橛衅は陆Y(jié)節(jié)或血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提示預(yù)后不良,類風(fēng)濕因子（RF）,RF并非RA獨(dú)有的特異性抗體，對(duì)RA的診斷不具特異性 SLE 30% pSS 70%~90% SSc 20%~30% MCTD 50%~60% 非風(fēng)濕性疾病 5%以下的正常人RF陽

19、性不等于一定就是RARF陰性也不等于一定就不是RA,RA早期診斷的系列指標(biāo),敏感性 特異性抗RA33/36抗體 35.8% 99.6%抗核周因子（APF） 40%-80% 70%-90%抗角蛋白抗體（AKA） 40%-55%

20、85%-95%抗Sa抗體 40%-60% 98.6% 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP） 46%-70% 96%,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）,瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體的主要抗原決定簇對(duì)RA診斷具有高度特異性（98%）可在RA早期出現(xiàn)預(yù)測(cè)早期關(guān)節(jié)炎發(fā)展為RARA關(guān)節(jié)侵蝕破壞的早期識(shí)別及預(yù)測(cè)

21、,風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,風(fēng)濕熱是甲組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎和心臟炎，偶有舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)鏈球菌感染的檢測(cè)咽拭子培養(yǎng)ASO﹥500u出現(xiàn)較早，3-5周達(dá)高峰，2個(gè)月降至正常抗DNA酶B﹥210u高峰4-6周，可持續(xù)3~6個(gè)月,血管炎,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）,ANCA相關(guān)性血管炎,ANCA的臨床意義,c-ANCA和PR3-ANCA 對(duì)韋格納肉芽

22、腫有高度特異性（95%），敏感性80% 與病情活動(dòng)性相關(guān) 常作為判斷藥物療效和病情復(fù)發(fā)的指標(biāo)p-ANCA和MPO-ANCA 不如c-ANCA具有診斷特異性 陽性者血管炎程度較高，其滴度也與病情活動(dòng)相關(guān) 主要與顯微鏡下多血管炎 壞死性新月體腎小球腎炎 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 相關(guān),抗磷脂抗體

23、綜合征（APS）,是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動(dòng)/靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體血清學(xué)檢查抗心磷脂抗體（aCL）——IgG、IgM、IgA（Elisa）抗β2糖蛋白I抗體（抗β2-GPI)狼瘡抗凝物（LA）——凝血酶原時(shí)間（PT） 激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

24、 白陶土凝集時(shí)間（KCT） 蛇毒試驗(yàn)（αRVVT）,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎（AIH） ANA 抗平滑肌抗體（SMA） 抗肝腎微粒體抗體原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） 抗線粒體抗體（AMA）——M2原發(fā)性硬化性膽管炎 ANC

25、A陽性,風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查,一般的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血清學(xué)檢查 自身抗體——特異性 非特異的免疫相關(guān)指標(biāo) 其他相關(guān)檢查,其它與炎癥免疫相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),血沉（ESR）C反應(yīng)蛋白（CRP）超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）血清鐵蛋白補(bǔ)體（C3、C4、CH50）循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）HLA-B27,其他相關(guān)指標(biāo),滑液檢查 鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)

26、節(jié)病變 確診化膿性關(guān)節(jié)炎 晶體檢查診斷痛風(fēng)與假性痛風(fēng)肌酶譜肌酸磷酸激酶（CPK）: MM-心肌和骨骼肌 MB-心肌 BB-平滑肌和腦內(nèi)乳酸脫氫酶（LDH）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）堿性磷酸酶（ALP）,痛風(fēng)（Gout）,血尿酸：尿酸酶法

27、 正常值 高尿酸血癥 男性 210-416umol/L >416umol/L +絕經(jīng)后女性 (3.5-7.0mg/dl) 絕經(jīng)前女性 150-357umo

28、l/L >357umol/L (2.5-6.0mg/dl)24h尿尿酸低嘌呤飲食5天后 <600mg普通膳食 800~1000mg若血尿酸↑，24h尿尿酸< 600mg，為尿酸排泄不良滑液分析+晶體檢測(cè),骨質(zhì)疏松,骨轉(zhuǎn)換的生化標(biāo)志物骨形成指標(biāo)——血堿性磷酸酶

29、 血骨鈣素 血I型膠原羧基前肽骨吸收指標(biāo)——血抗酒石酸酸性磷酸酶 尿吡啶啉和脫氧吡啶啉 尿鈣/尿肌酐比值骨密度,其他檢查,皮膚針刺試驗(yàn)——白塞病活組織病理檢查皮膚狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I肌肉唇腺結(jié)節(jié)（皮膚結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石結(jié)節(jié)）

30、關(guān)節(jié)滑膜,影像學(xué)檢查,關(guān)節(jié)病——X線、CT、MRI、 放射性核素、B超血管炎——多普勒彩超、血管造影骨質(zhì)疏松——骨密度測(cè)定,骶髂關(guān)節(jié)X線與CT的比較,關(guān)節(jié)軟骨及骨髓水腫,,,,,,,,,,椎體炎癥,治療,原則 （1）早期診斷、早期治療 （2）綜合治療 ?藥物治療 ?康復(fù)治療——運(yùn)動(dòng)、理療、

31、 按摩、作業(yè)療法 心理-行為療法 矯形器及輔助器 ?手術(shù)治療,抗風(fēng)濕藥分類,（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

32、 甲氨碟呤 柳氮磺砒啶 抗瘧藥 金制劑 青霉胺 雷公藤 環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 環(huán)胞素 驍悉 (3)糖皮質(zhì)激素,非甾體抗炎藥（NSA

33、ID）,抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗凝種類多水楊酸類：如乙酰水楊酸（阿司匹林）吲哚類：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸丙酸類：如布洛芬、萘普生苯乙酸類：如雙氯芬酸昔康類：如吡羅昔康（炎痛喜康）吡唑酮類：如保泰松其他臨床應(yīng)用極為廣泛，僅次于抗感染藥不良反應(yīng)相當(dāng)常見,NSAIDs毒副作用,胃腸道損害腎損害神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)肝損害過敏對(duì)妊娠的影響,NSAIDs臨床使用原則,盡可能選用不良反應(yīng)少的NSAID使用最小有效量選

34、擇合理劑量不主張兩種以上NSAIDs合用個(gè)體化原則重視NSAIDs副作用，尤其是胃腸道和腎臟的副作用對(duì)老年人、有消化性潰瘍病史、肝腎心慢性病變者要慎用或有條件使用,改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）,甲氨蝶呤（MTX）環(huán)磷酰胺來氟米特驍悉硫唑嘌呤環(huán)胞素A柳氮磺吡啶雷公藤多甙羥氯喹或氯喹,激素,激素全身治療以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病屬器官非特異性的自身免疫病以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛?/p>

35、礎(chǔ)病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)同一疾病，在不同患者臨床譜和預(yù)后差異甚大對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)其慢性病程和晚期累及多個(gè)器官損害造成醫(yī)療中許多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后,內(nèi)源性可的松氫化可的松,外源性潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍倍他米松 地塞米松,糖皮質(zhì)激素的種類,糖皮質(zhì)激素效力,糖皮質(zhì)激素效力,由于潑尼松是第一個(gè)人工合成的用于臨床的激素類藥物，因此不同種類激素的等效劑量通常用潑

36、尼松等效劑量來表述相當(dāng)于多少mg潑尼松必須注意的是，上述等效劑量是基于激素的基因組效應(yīng)，僅適用于潑尼松<100 mg,,,AP=Actived Protein激活蛋白,激素的作用機(jī)制,基因組效應(yīng) 通過與靶細(xì)胞胞漿中激素受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用 這個(gè)過程至少需要30分鐘，激素才會(huì)表現(xiàn)出臨床效應(yīng) 任何治療劑量的激素都有此效應(yīng)非基因組效應(yīng)通過非特異性膜介導(dǎo)的生化反應(yīng)或特異性膜受體介導(dǎo)機(jī)制 激素可直接抑制陽離

37、子循環(huán)，恰當(dāng)劑量的甲基強(qiáng)的松龍可抑制鈣和鈉跨血漿膜的運(yùn)轉(zhuǎn)，并減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度，但極少影響蛋白的合成在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)發(fā)揮作用 大劑量激素沖擊療法時(shí)有,糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)的相關(guān)性,,基因組效應(yīng),非基因組效應(yīng),,,激素通過基因組效應(yīng)發(fā)揮療效的強(qiáng)度與胞漿受體結(jié)合率有關(guān)口服7.5mg和15mg潑尼松龍8小時(shí)后分別有42%和63%胞漿受體被結(jié)合劑量達(dá)100mg時(shí)幾乎所有的胞漿受體被結(jié)合,激素劑量分類,潑尼松等效劑量小劑量

38、 ≤7.5mg/d中等劑量 7.5mg~30mg/d高劑量 30mg~100mg/d極高劑量 >100mg/d沖擊療法 ≥250mg/d，通常靜脈給藥 連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天）

39、 常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時(shí)的搶救治療,糖皮質(zhì)激素效力,糖皮質(zhì)激素半衰期,GCS的分泌通過HPA軸控制24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4,皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律,正常,隔天用MP,用地塞米松,8 AM,8 AM,12 Mid,4 PM,對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸的抑制,不同給藥方式的抑制程度的降序?yàn)橐蝗斩啻谓o藥＞每晚單劑給藥＞每早單劑給藥＞隔日給藥每日分次給藥——有助于控制癥狀，多用于病情活動(dòng)期初始

40、治療時(shí)當(dāng)病情穩(wěn)定后，激素可調(diào)整為每日晨一次頓服當(dāng)激素減至較小劑量時(shí)可改為隔日療法，即隔日晨一次口服2天的劑量隔日療法對(duì)于需長(zhǎng)期口服激素治療的患者而言，可減少副作用如兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）患者激素隔日療法比每日給藥能減少生長(zhǎng)抑制,激素全身治療,種類劑量給藥途徑口服——最常用靜脈注射——多用于重癥風(fēng)濕病患者肌肉注射——多不主張使用肌肉注射長(zhǎng)效激素,激素全身治療,種類劑量給藥途徑時(shí)間每天用藥的時(shí)間必須考慮內(nèi)源性

41、糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律 疾病本身的生物鐘學(xué) 次數(shù)——分次給藥，晨起一次頓服，隔日給藥療程累積劑量,激素毒副作用,長(zhǎng)期大劑量使用骨質(zhì)疏松感染誘發(fā)或加重潰瘍醫(yī)源性庫(kù)興綜合征激素撤退綜合征腎上腺衰竭行為或精神異常無菌性骨壞死肌病不適當(dāng)?shù)耐Ｋ帯I上腺皮質(zhì)功能不全甚至危象,風(fēng)濕性疾病患者使用激素后副作用,副作用的種類

42、 中位數(shù)（25％～75％） （每100病人年發(fā)生的副作用數(shù)目）心血管

43、 15（3～28） （血脂異常、水電解質(zhì)失衡、浮腫、心腎功能不全、高血壓）感染（病毒性、細(xì)菌性、皮膚感染） 15（3～15） 胃腸道（消化性潰瘍、胰腺炎） 10（4

44、～20） 精神行為（輕微情緒障礙、類固醇性精神?。?9（2～236） 內(nèi)分泌及代謝 7（3～34） （糖耐量異常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干擾）皮膚?。ㄆつw萎縮、痤瘡、多毛

45、癥、脫發(fā)） 5（2～80） 骨骼肌肉系統(tǒng)（骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、肌?。?4（3～9） 眼疾?。ㄇ喙庋?、白內(nèi)障） 4（0～5）,,,,激素副

46、作用的防治,治療前應(yīng)評(píng)估和治療與副作用有關(guān)的合并癥和危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、近期骨折 白內(nèi)障、青光眼、慢性感染、血脂異常 以及合用NSAID治療過程中要監(jiān)測(cè)與患者個(gè)體、激素劑量和療程有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo) 體重、血壓、外周水腫、心功能不全、 血脂、血糖、尿糖、眼壓等,激素副作用的防治,骨質(zhì)疏松的防治潑尼松≥7.5mg/d連續(xù)使用3個(gè)月以上，必須補(bǔ)

47、充鈣劑和維生素D長(zhǎng)期使用激素治療者應(yīng)定期（如每6~12月）監(jiān)測(cè)骨密度對(duì)于有下列危險(xiǎn)因素者還需加用二磷酸鹽抗骨質(zhì)吸收BMD下降、女性、年齡大、絕經(jīng)后低體重指數(shù)、既往有骨折史,Hoes JN, et al. Ann Rheum Dis, 2007, 66(12):1560-1567,激素副作用的防治,胃腸道副作用的防治同時(shí)使用激素和NSAID可增加胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用胃腸道保護(hù)藥，如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、米索前列醇或

48、選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）PPI、米索前列醇可降低使用傳統(tǒng)NSAIDs患者胃和十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)性（ⅠB級(jí)證據(jù)） 選擇性COX-2抑制劑的胃腸道毒性較傳統(tǒng)NSAIDs少傳統(tǒng)NSAIDs加PPI引起的消化不良要較COX-2抑制劑少（ⅠA級(jí)證據(jù)）在選擇傳統(tǒng)NSAIDs還是COX-2抑制劑時(shí)，還要考慮心血管危險(xiǎn)因素,激素在以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病中的應(yīng)用,激素療法大劑量激素長(zhǎng)程療法超大劑量沖擊療法中、小劑量激素,（1）大劑

49、量激素長(zhǎng)程療法,治療階段——足量激素 多少？劑量根據(jù)病情輕重決定 Predisone 1~2mg/(kg·d) 多長(zhǎng)？時(shí)間以病情得以控制為準(zhǔn) 用法？晨頓服或分次口服減量階段維持階段,減量階段,激素減量指征 ① 病情控制后開始減量

50、 ②對(duì)激素治療反應(yīng)較慢或無反應(yīng)者，如LN、腎綜大劑量激素治療8W ③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如合并上消化道大出血、嚴(yán)重精神癥狀 ④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制如何減量？——原則：先快后慢，先多后少 如 Predisone 1mg/(kg·d) ×8W 初期每2周減10％

51、 減至半量時(shí)減量速度減慢（每2周減2.5mg） 減至<15mg/d時(shí)，每2～4周減1mg減量過程中復(fù)發(fā)怎么辦——增加劑量至能控制病情,（1）大劑量激素長(zhǎng)程療法,治療階段減量階段維持階段 維持量：最小有效量，多為Pred<10mg/d維持多久：長(zhǎng)期用法：可隔日口服,超大劑量激素沖擊療法（IVMP）,超大劑量激素:甲潑尼龍

52、500～1000mg/d短期內(nèi)（3～5天）靜脈給藥指征：適用于有危及生命臨床表現(xiàn)的CTDs神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等,靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG),適應(yīng)征——病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者 或/和并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者用法——0.4/Kg/d，靜脈滴注 連用3~5天為一療程,系統(tǒng)系紅斑狼瘡（SLE）,激素劑量

53、根據(jù)病情而定僅皮膚、關(guān)節(jié)癥狀——小劑量（Pred<10mg/d）全身癥狀明顯但無內(nèi)臟受累——中等劑量 （Pred<30mg/d） 如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍等有臟器受累或血管炎明顯——大劑量 Pred1~1.5mg/(kg·d)狼瘡危象 ——超大劑量激素沖擊療法,多發(fā)性肌炎和皮肌炎,首選激素足量： Pred 1.5~2mg/(kg·d) 輕者

54、晨頓服 重者分三次口服，待病情控制后再改為晨頓服足量用至癥狀改善＋CK恢復(fù)正常，一般2～3個(gè)月減量原則：先快后慢，先多后少 如起初每1～2周減5mg 減至30mg時(shí)，每1～2周減2.5mg 減至15mg時(shí)，每2～4周減1.25mg,多發(fā)性肌炎和皮肌炎,療程一般不少于2年沖擊指征——伴危及生命的并發(fā)癥 如嚴(yán)重吞咽困難

55、 心肌受累 急性肺泡炎,激素在風(fēng)濕病治療中需注意的問題,對(duì)慢性炎性風(fēng)濕病要聯(lián)合用免疫抑制劑 RA——MTX SLE、血管炎——CTX要區(qū)分激素劑量大小 如RA多用小劑量激素減量原則：先快后慢，先多后少激素副作用與劑量、療程有關(guān)長(zhǎng)期使用激素要重視副作用的防

56、治,,,謝謝！,特殊人群使用激素應(yīng)注意的問題,手術(shù) 妊娠及哺乳 兒童老年,手術(shù),激素治療超過1個(gè)月的患者即將進(jìn)行手術(shù)時(shí)，在圍手術(shù)期需要足夠的糖皮質(zhì)激素替代療法預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全激素引起的腎上腺皮質(zhì)功能不全主要與使用激素的種類、劑量及療程有關(guān)，其風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性使用激素不足3周或采用隔日療法也不能排除抑制HPA軸的風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素替代療法中等手術(shù) 單次靜脈滴注氫化可的松100mg大手術(shù) 術(shù)前靜脈滴注

57、氫化可的松100mg 術(shù)后每8小時(shí)用100mg，共4次之后每天劑量減半,激素對(duì)胎兒和新生兒的影響,地塞米松透過胎盤比例大（54％經(jīng)胎盤代謝失活），可在胎兒中達(dá)較高濃度，因此可用于治療胎兒疾患如肺成熟障礙潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍?jiān)谕ㄟ^胎盤時(shí)大部分被胎盤代謝失活，在胎兒體內(nèi)的濃度很低，僅相當(dāng)于母體劑量的10％，因而對(duì)胎兒影響不大妊娠前及期間服用激素對(duì)胎兒的發(fā)育無明顯不良影響大劑量激素可導(dǎo)致

58、人類低體重兒和動(dòng)物模型的腭裂但是沒有證據(jù)表明潑尼松、甲潑尼龍有致畸作用（FDA妊娠用藥危險(xiǎn)分級(jí)為B級(jí)）在子宮內(nèi)暴露于激素的新生兒感染的發(fā)生率也沒有明顯升高,妊娠期間使用糖皮質(zhì)激素對(duì)母體的影響,激素相關(guān)的副作用在孕婦與非孕婦患者無明顯差異孕婦和哺乳期婦女更多發(fā)生妊娠相關(guān)不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓，而激素也可引起這些不良反應(yīng)，因此接受激素治療的孕婦可能更易出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，然而缺乏數(shù)據(jù)證實(shí),全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥

59、,全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥,現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥的安全性存在爭(zhēng)論，臨床研究結(jié)果有矛盾有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000發(fā)生率略有增加，對(duì)整體畸形發(fā)生率影響很小妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的,全身用糖皮質(zhì)激素類藥物哺乳期用藥,短效激素——內(nèi)源性短效激素在

60、母乳中有微量分泌 人工合成短效激素?zé)o相關(guān)數(shù)據(jù)中效激素——母乳中有微量分泌 母親服用潑尼松≤20mg/日，甲潑尼龍≤8mg/日，乳汁中含量可忽略不計(jì)。如劑量超出，可于服藥3-4小時(shí)后哺乳，以減少嬰兒攝入量長(zhǎng)效激素——未見在哺乳期使用的報(bào)道 無相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳,激

61、素對(duì)哺乳的影響,激素可由乳汁微量分泌乳汁濃度是血漿濃度的5％～25％經(jīng)乳汁攝入的藥量<0.1％的母體劑量，不足嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10％有可能對(duì)嬰兒造成不良影響，應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量避免使用一般來講，服用小劑量激素治療的婦女哺乳是安全的服用中效激素4小時(shí)后哺乳，可以使嬰兒攝入乳汁中激素含量降至最低，減少嬰兒激素?cái)z入量,兒童,全身用激素須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障