風濕性疾病總論

1、第八篇 風濕性疾病,第一章 總論 人 民 醫(yī) 院中醫(yī)、風濕免疫科,2024/3/14,QRA-3rd conference,1,2024/3/14,QRA-3rd conference,2,一、概述： 風濕性疾?。╮heumatic diseases）是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、滑膜、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺

2、傳性、腫瘤性等。隨著社會的發(fā)展，鏈球菌相關(guān)的風濕熱明顯減少，而骨關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈上升趨勢。風濕性疾病的發(fā)病率高，有一定的致殘率，危害人類健康的同時給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。,2024/3/14,QRA-3rd conference,3,二、風濕性疾病的范疇和分類：風濕性疾病根據(jù)其發(fā)病機制、病理及臨床特點可作以下分類： 表8-1-1 風濕性疾病的范疇和分類 主要疾病名稱：

3、 1、彌漫性結(jié)締組織?。侯愶L濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。2、脊柱關(guān)節(jié)?。簭娭毙约怪住⒎磻躁P(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。,2024/3/14,QRA-3rd conference,4,3、退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）。4、與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風濕?。和达L、假性痛風、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。5、和感染相關(guān)的疾?。悍磻躁P(guān)

4、節(jié)炎、風濕熱等。6、腫瘤相關(guān)的風濕?。篈.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）;B.繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）,7、神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等。8、骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性肥厚、骨炎等。9、非關(guān)節(jié)性風濕病：關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕病）等。,2024/3/14,QRA-3rd conference,5,,

5、10、其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風濕綜合征、慢性活動性肝炎等。例題：【2007N075A】下列屬于退行性變的疾病是（B）A、強直性脊柱炎 B、骨性關(guān)節(jié)炎C、Reiter綜合征 D、銀屑病關(guān)節(jié)炎,2024/3/14,QRA-3rd conference,7,三、病理：風濕的病理改變有炎癥性反應及非炎癥性病變，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織如圖8-1-2所示，由此構(gòu)成其特異的臨床癥狀。

6、炎癥性反應除痛風性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所導致外，其余的大部分因免疫反應引起，后者表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚、管腔痙攣使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。,,,2024/3/14,QRA-3rd conference,9,四、病史采集和體格檢查： 風濕性疾病涉及多學科、多系統(tǒng)和多

7、臟器，其正確的診斷有賴于詳盡的病史采集、仔細的體格檢查以及相應的輔助檢查。 發(fā)病年齡、性別、家族史對診斷具有參考價值，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)多見于育齡女性; 強直性脊柱炎(AS)多見于青年男性，部分有家族史; OA多見于中老年患者。 癥狀的詢問上，除了骨、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛這些最常見的癥狀外，肌肉骨骼系統(tǒng)以外的癥狀也一定要詢問，如脫發(fā)、光過敏、雷諾現(xiàn)象、口腔外陰噴瘍、口眼干燥、腮腺腫大以及消化、呼吸、泌尿、神經(jīng)

8、、血液等系統(tǒng)的相關(guān)癥狀。病程的經(jīng)過往往體現(xiàn)病理過程，對于有關(guān)節(jié)疼痛的患者，應詳細詢問其起病形式、受累部位、數(shù)目、疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及其演變。如類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)多表現(xiàn)慢性的、外周對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。,體格檢查除一般內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查外，還應進行皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)脊柱的檢查。皮損的分布特征對疾病有一定提示， 如蝶形紅斑提示SLE， 眶周紫紅色斑、雙手關(guān)節(jié)伸面皮疹提示皮肌炎(DM)。 肌肉檢

9、查的要點在于有無肌肉萎縮、肌肉壓痛及肌力的檢查。關(guān)節(jié)檢查的要點在于受累關(guān)節(jié)有無紅、腫脹、壓痛以及關(guān)節(jié)、脊柱活動度的檢查。 現(xiàn)將常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點和常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)分別列于表8-1-3和表8-1-4,,,,,,例題【2014NO75A】下列導致關(guān)節(jié)痛的疾病中，休息后癥狀加重的是（A）A、強直性脊柱炎B、系統(tǒng)性紅斑狼瘡C、痛風D、骨關(guān)節(jié)炎,2024/3/14,QRA-3rd conferenc

10、e,14,五、實驗室檢查： (一)常規(guī)檢查 三大常規(guī)檢查以及肝、腎功能的檢查是必不可少的，如白細胞數(shù)量的變化、溶血性貧血、血小板減低、蛋白尿都可能與風濕病相關(guān)。血沉、C反應蛋白、球蛋白定量、補體的檢查對于診斷及病情活動性的判斷很有幫助。如RA、血管炎活動伴隨炎性指標如血沉、C反應蛋白的升高;SLE活動時常伴隨補體C3,C4的下降。,(二)特異性檢查1、自身抗體：患者血清中自身抗體的出現(xiàn)是風濕性疾病的一大特點，即產(chǎn)生了針

11、對自身組織、器官、細胞及細胞成分的抗體。自身抗體的檢測對風濕性疾病的診斷和鑒別診斷有極大的幫助。但任何抗體檢測的敏感性、特異性有一定范圍，且存在一定的假陽性、假陰性率，因此診斷不能單純根據(jù)抗體，而應該以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)?，F(xiàn)在應用于風濕病學臨床的主要自身抗體有以下5大類。,（1）抗核抗體(ANAs):其靶抗原是核酸、組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等多種物質(zhì).除細胞核外，也在細胞質(zhì)及細胞器中存在。因此現(xiàn)在對于ANA靶抗原的理解，已由傳統(tǒng)的

12、細胞核擴大到整個細胞。根據(jù)抗原分子的理化特性和分布部位，將ANAs分成抗DNA、抗組蛋白、抗非組蛋白、抗核仁抗體及抗其他細胞成分抗體五大類。其中抗非組蛋白抗體中包含一組可被鹽水提取的可溶性抗原(ENA)抗體，即抗ENA抗體，對于風濕性疾病的診斷尤為重要，但與疾病的嚴重程度及活動度無關(guān)。ANA陽性應警惕結(jié)締組織病(CTD)的可能，但正常老年人或其他疾病如腫瘤，血清中可能存在低滴度的ANA。不同成分的ANA有其不同的臨床意義，具有不同的診斷

13、特異性，在后面各章將述及，可以參閱。,（2）類風濕因子(RF):其靶抗原為變性IgG分子的Fe片段。變性的IgG可在炎癥等病理條件下產(chǎn)生，也可以為IgG抗體參與免疫應答與相應抗原結(jié)合發(fā)生變性時產(chǎn)生。因此RF陽性不僅可見于RA,pSS,SLE,SSc等多種CTD，亦見于感染性疾病、腫瘤等其他疾病以及約5%的正常人群。RF在RA的陽性率為80%左右，但特異性較差;在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活動性和預后。,2024/3/14,QRA

14、-3rd conference,18,（3）抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA ):其靶抗原為中性粒細胞胞質(zhì)的多種成分，其中以絲氨酸蛋白酶一(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)與血管炎密切相關(guān)。該抗體對血管炎的診斷及活動性判定有幫助(詳見本篇第七章)。,（4）抗磷脂抗體(APL):其靶抗原為各種帶負電荷的磷脂。目前臨床常檢測抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗p2-GPI抗體。這些抗體常見于抗磷脂綜合征、SLE等CTD及非CTD，主要引起凝血系統(tǒng)改變

15、，臨床上表現(xiàn)為血栓形成、血小板減少和習慣性流產(chǎn)等。,（5）抗角蛋白抗體譜: 其靶抗原為細胞基質(zhì)中的聚角蛋白微絲蛋白，該組抗體對RA特異性較高，且有助于RA的早期診斷。臨床常檢測抗核周因子(APF)、抗角蛋白(AKA)及環(huán)瓜氨酸多膚(CCP)。其中CCP為根據(jù)聚角蛋白微絲蛋白的。DNA序列而人工合成的環(huán)化膚，抗CCP抗體在RA的診斷中較AKA有更好的敏感性和特異性。不同的彌漫性CTD的自身抗體見表8-1-5.,,,,例題：【2007

16、NO76A】下列屬于抗磷脂抗體的是（C）A、抗核抗體 B、類風濕因子C、狼瘡抗凝物D、抗Sm抗體,2024/3/14,QRA-3rd conference,23,2.人類白細胞抗原（HLA)檢測 HLA-B27與有中軸關(guān)節(jié)受累的脊柱關(guān)節(jié)病密切關(guān)聯(lián)。HLA-B27在AS中陽性率為90%，亦可見于反應性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等脊柱關(guān)節(jié)病，在正常人群中也有10%的陽性率。此外HLA-B5與BD，HLA-DR2 、 DR3

17、與SLE，HLA-DR3、B8與pSS，HLA-DR4與RA有一定關(guān)聯(lián)。,3.關(guān)節(jié)液的檢查 可通過關(guān)節(jié)腔穿刺獲取關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)液的白細胞計數(shù)有助于鑒別炎性、非炎癥性和化膿性關(guān)節(jié)炎。非炎性關(guān)節(jié)炎白細胞計數(shù)往往在2000/mm^3以下;當白細胞超過3000/mm^3以上，中性粒細胞達50%以上，提示炎性關(guān)節(jié)炎;化膿性關(guān)節(jié)液不僅外觀呈膿性且白細胞數(shù)更高。此外在關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽結(jié)晶或細菌涂片/培養(yǎng)陽性分別有助于痛風性關(guān)節(jié)炎和感

18、染性關(guān)節(jié)炎的診斷。,4.病理 活組織檢查所見病理改變對診斷有決定性意義，并有指導治療的作用。如腎臟活檢對于狼瘡腎炎的病理分型，滑膜活檢對于關(guān)節(jié)炎病因的判斷，唇腺活檢對SS的診斷及肌肉活檢對于多發(fā)性肌炎/皮肌炎的診斷均有重要意義。,2024/3/14,QRA-3rd conference,26,六、 影象學檢查： 影像學在風濕病學中是重要的輔助檢測手段，一方面有助于各種關(guān)節(jié)、脊柱受累疾病的診斷、

19、鑒別診斷、疾病分期、藥物療效的判斷等;另一方面可用于評估肌肉、骨骼系統(tǒng)以外臟器的受累。X線是骨和關(guān)節(jié)檢查的最常用影像學技術(shù)，有助于診斷、鑒別診斷和隨訪?？砂l(fā)現(xiàn)軟組織腫脹及鈣化、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)侵蝕脫位、軟骨下囊性變等改變。關(guān)節(jié)CT用于檢測有多層組織重疊的病變部位，如能骼關(guān)節(jié)、股骨頭、胸鎖關(guān)節(jié)、椎間盤等，比X線敏感性更高。,MRI對骨、軟骨及其周圍組織包括肌肉、韌帶、肌觸、滑膜有其特殊的成像，因此對軟組織和關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨髓炎

20、、缺血性骨壞死及早期微小骨破壞等是靈敏可靠的檢測手段。此外，近十余年來超聲在關(guān)節(jié)的檢查中日益發(fā)揮重要的作用，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜、軟骨的損傷，還能監(jiān)測病情的變化。 影像學對于其他受累臟器的評估也非常重要，如胸部高分辨CT、肺功能用于肺間質(zhì)病變的診斷;頭顱CT, MRI用于SLE的中樞神經(jīng)受累的評估;血管超聲、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(LIRA)及血管造影檢查有助于血管炎的評價等。,2024/3/14,

21、QRA-3rd conference,28,七、藥物治療：風濕病一旦診斷明確應早期開始相應治療。治療措施包括一般治療（教育、生活方式、物理治療、鍛煉、對癥等）、藥物治療、手術(shù)治療（矯形、滑膜切除、關(guān)節(jié)置換等）。 抗風濕藥物主要包括：一、非甾體抗炎藥（NSAIDs），二、糖皮質(zhì)激素(GC)，三、改變病情的抗風濕藥(DMARDs)，四、生物制劑。（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）臨床應用廣泛，用作改善風濕病的各類關(guān)節(jié)腫痛的對癥

22、治療藥物，能改善癥狀但它不能控制原發(fā)病的病情進展。,2024/3/14,QRA-3rd conference,29,非甾體類鎮(zhèn)痛藥的作用機制 在組織細胞的代謝過程中，組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧酶，環(huán)氧酶（COX）有兩種同工酶，即COX-1 和COX-2。 COX-1主要表達于胃粘膜，血小板僅有COX-1， COX-2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導致該組織的炎癥性反應，產(chǎn)生腫、痛、熱。,2024/3/14,QRA-3rd c

23、onference,30,傳統(tǒng)的NSAIDs，抑制組織細胞產(chǎn)生的環(huán)氧酶，同時抑制了COX-1和COX-2，抑制了COX-2達到抗炎鎮(zhèn)痛作用，而抑制COX-1后則出現(xiàn)胃腸道不良反應，有的甚至出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔。為減少胃腸道反應，20世紀末相繼合成多種不同程度的選擇性抑制COX-2的NSAIDs塞來昔布、羅非昔布等，選擇性COX－2抑制劑的療效與傳統(tǒng)NSAIDs如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等相似，但減少了胃腸道反應。因高度選擇性抑制COX-

24、2對COX-1產(chǎn)生的血栓素無抑制作用，故易發(fā)生血栓形成，故在臨床上應用本藥時，特別是對老年患者應十分慎重，并應嚴密隨訪。,2024/3/14,QRA-3rd conference,31,（二）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是治療多種結(jié)締組織病的一線藥物，但非根治藥物，它有很強而快速的抗炎作用，并能抑制細胞免疫其制劑眾多，目前用的：①半衰期短的可的松，氫化可的松；②半衰期中度的有潑尼松，潑尼松龍 、甲潑尼龍；③半衰期長的地塞米松、倍他米

25、松；激素有很多不良反應，長期應用應引起注意。如：感染、高血壓 、糖尿病 、骨質(zhì)疏松，撤藥反跳、股骨頭缺血性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等。故臨床應用時應掌握其適應證，同時監(jiān)測不良反應。,滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡等,,2024/3/14,QRA-3rd conference,33,（三）改變病情抗風濕藥(DMARDs)： 改組藥物的共同特點是具有改善病情和延緩病情進展的作用，可以防止和延緩特別是RA的關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞。其特