結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

1、第一章 總 論 概述 風(fēng)濕性疾?。╮heumatic diseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。,風(fēng)濕（rheumatism） 關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性病痛。 風(fēng)濕病學(xué)（rheumatology） 研究風(fēng)濕性疾病和風(fēng)濕的學(xué)科。,彌漫性結(jié)締組織病

2、 簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease, CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌肉關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：,1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。 2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。 3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉骨骼系統(tǒng) 4.同一疾病在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異很大 5.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治

3、療有一定反應(yīng)。 6.其慢性病程和晚期累及多個(gè)器官損害造成醫(yī)療中的許多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。,表9-1-1 風(fēng)濕性疾病的范疇和分類,注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎,風(fēng)濕性疾病的流行病學(xué),病理 風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其

4、病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。,表9-1-2 風(fēng)濕病的病理特點(diǎn),病史采集和體格檢查病史：（1）詳細(xì)詢問關(guān)節(jié)病起病方式、受累部位、數(shù)目、疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及其演變（2）關(guān)節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況,體格檢查：（1）一般內(nèi)科體格檢查（2）肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢查：

5、肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度、關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)脊柱功能，晨僵,表9-1-3 常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn),注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié),常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎（2）原發(fā)性干燥綜合征：口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中度，高球蛋白血癥（3）皮肌炎：上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸

6、部呈V形充血，肌無力,皮肌炎Gottron征 約70％的DM出現(xiàn)此征。它表現(xiàn)為在掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)處皮膚有紅紫色的斑丘疹，頂面扁平，伴少許脫屑，久后皮膚萎縮，色素減退。在甲根皺襞可見僵直毛細(xì)血管擴(kuò)張和瘀點(diǎn)，有助于診斷。此征由Gottron在1930年首先描寫，被認(rèn)為是DM的特異性皮疹,（4）系統(tǒng)性硬化?。豪字Z現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性（5）Wegener肉芽腫：鞍鼻，肺遷延性浸潤(rùn)影或空洞（6）大

7、動(dòng)脈炎：無脈（7）白塞?。嚎谇粷?，外陰潰瘍，針刺反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室檢查 一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助 二、特異性檢查 （一）關(guān)節(jié)液的檢查 主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。 （二）自身抗體的檢測(cè),1.抗核抗體譜（ANA）：靶抗原：細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成分可以出現(xiàn)不止一種針對(duì)細(xì)胞核成分的自身抗體，故稱抗核抗體譜

8、包括抗dsDNA抗體，抗組蛋白抗體，抗可提取核抗原（ENA）抗體譜，抗著絲點(diǎn)抗體等滴度達(dá)1：80以上需認(rèn)真考慮結(jié)締組織病的可能,ANA常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合性結(jié)締組織病，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性硬化病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎敏感性高，特性性不高 。低滴度時(shí)可見于慢性感染性疾病如結(jié)核病，感染性心內(nèi)膜炎，HIV感染等，及健康老年人,抗dsDNA抗體見于活動(dòng)期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性高抗組蛋白抗體見于藥

9、物誘發(fā)狼瘡（95％－100％），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（70％），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（30％）抗著絲點(diǎn)抗體見于系統(tǒng)性硬化病中局限型（80％），標(biāo)記性抗體,抗ENA抗體①抗Sm抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(20%-30%),標(biāo)記性抗體②抗U1RNP抗體：混合性結(jié)締組織?。?00％），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬化病等③抗SS-A抗體/Ro抗體：干燥綜合征（60％－76％），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（30％－40％）④抗SS-B抗體/La抗

10、體：干燥綜合征（50％－60％），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（10％－15％）,,⑤抗Scl-70抗體：系統(tǒng)性硬化?。?5％－20％），標(biāo)記性抗體⑥抗PCNA抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3％）⑦抗Ku抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3％），多發(fā)性肌炎＋系統(tǒng)性硬化病重疊（55％）⑧抗Jol-1抗體：多發(fā)性肌炎（31％），標(biāo)記性抗體,2.類風(fēng)濕因子（RF）特異性差在診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，RF滴度可判斷疾病的活動(dòng)性見于結(jié)締組織?。?/p>

11、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬化病,見于急性病毒感染：?jiǎn)魏思?xì)胞增多癥，肝炎，流行性感冒見于寄生蟲感染：瘧疾，血吸蟲病見于慢性感染：結(jié)核病，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎見于某些腫瘤,3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體①抗心磷脂抗體②狼瘡抗凝物③梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽(yáng)性,5.抗角蛋白抗體譜對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高

12、特異性包括：APF，AKA，AFA，抗CCP抗體,（三）補(bǔ)體有助于對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判定（四）病理活組織檢查所見病理對(duì)診斷有決定性意義，有指導(dǎo)治療的作用,影像學(xué) 一、X線平片 二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT） 多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用于SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。 三

13、、磁共振顯像（MRI） 四、血管造影 在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍,治療 一、非甾體抗炎藥（NSAID） 原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。,,◇作用機(jī)制：抑制組織細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），從而減少由COX介導(dǎo)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)－前列腺素◇COX 有COX1和COX2兩種同工酶◇COX表

14、達(dá)于人體腎、腦、卵巢等組織◇COX1主要表達(dá)于胃粘膜，血小板僅有COX1,,◇COX2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生腫、熱、痛?！蠓沁x擇性COX抑制劑:布洛芬，雙氯芬酸，萘普生等◇選擇性COX2抑制劑：美洛昔康，塞來昔布，羅非昔布等,二、糖皮質(zhì)激素CTD的一線藥物，但非根治藥有很強(qiáng)而快速的抗炎作用可的松，氫化可的松，潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼松龍，不良反應(yīng)：感染，高血壓，糖尿病，骨質(zhì)