肺部疾病的診斷與治療

1、第三十二章 肺部疾病,第一節(jié) 肺大皰第二節(jié) 支氣管擴張癥第三節(jié) 肺癌,第一節(jié) 肺大皰[定義] 因終末細支氣管內肺泡內壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊狀改變。(泡、pulmonary bulla),[病因] 繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結核、肺氣腫。臨床上常與肺氣腫并存。實際上是局限性的肺氣腫（分為全小葉型，小葉中央型，隔旁型）,小葉中央型肺氣腫,全小葉性肺氣腫,隔旁型肺氣

2、腫,肺大泡分型,[病理],小支氣管炎性病變致水腫、狹窄，造成管腔阻塞炎癥使肺組織損壞，肺泡間隔逐漸因肺泡壓力升高而破裂肺大皰以肺尖部和肺上葉邊緣多見肺內壓力驟升，自發(fā)性氣胸,[臨床表現(xiàn)],單純肺大皰可無癥狀大、多發(fā)者有胸悶、氣短等突發(fā)氣急、咳嗽、胸痛、呼吸困難 自發(fā)氣胸或血氣胸,,[體格查格],發(fā)紺氣管健側移位患側叩診鼓音聽診患側呼吸音減弱或消失,[診斷],胸部X線 透亮?、大小數(shù)目

3、不一薄壁空腔、紋理?、 肺組織受壓弧度向大皰胸部CT 減少重疊影、顯示范圍、與氣胸鑒別,,,鑒別診斷,局限性氣胸,并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸（體格瘦高型，男性多見，右側多見） 感染自發(fā)性血胸張力型血氣胸,[治療],非手術治療手術治療,[非手術治療],肺大皰體積小年齡>60歲有慢性阻塞性肺部疾病、肺功能低下,[手術治療],適應征：肺大皰體積大自發(fā)性氣胸反復發(fā)作反復繼發(fā)感染,[手術方法],肺大皰切除術

4、 現(xiàn)多用電視胸腔鏡手術（VATS）肺大皰外引流術 適用于開胸風險大的病人,胸腔鏡,,胸腔鏡,,胸腔鏡,,胸腔鏡,,胸腔鏡,,胸腔鏡,,肺氣腫,,胸膜固定術,,bronchiectasis,第二節(jié) 支氣管擴張癥,[定義],因支氣管阻塞及遠端發(fā)生感染導致支氣管壁及其周圍肺組織炎癥性破壞產生的支氣管圓柱狀或囊狀擴張。,[病因],支氣管阻塞 如淋巴結腫大、異物、腫瘤、稠厚分泌物等先天性支氣管壁軟骨支持組織發(fā)育缺

5、陷,[病理],擴張多在周圍三、四級支氣管分支下葉較上葉多見，治療不能逆轉炎癥損壞管壁纖毛柱狀上皮、彈力纖維、平滑肌、軟骨等纖維組織增生?支氣管柱狀或囊狀擴張分泌物淤積?感染、肺不張,,[臨床表現(xiàn)],咳痰 痰量較多、黃綠色膿性痰、惡臭咯血呼吸道、肺部反復感染病程久者可有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指,[診斷],胸部X線檢查胸部CT檢查支氣管造影：擴張部位、范圍、 性狀,

6、[治療],分手術治療和非手術治療。 切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴張的有效方法。,[手術治療],手術適應癥手術禁忌癥術前準備術后處理,[手術適應癥],病變局限于一段、多段或一葉病變侵犯一側多葉甚至全肺，對側肺功能良好雙側病變，一側病變重、另側病變輕，估計痰或血來自病重側雙側病變，病變范圍總容量半年雙側病變范圍廣泛，不宜手術。若反復咯血不止，內科治療無效，能明確出血部位，可考慮手術,[手術禁忌癥],心、肺、肝、

7、腎功能不全，不能耐受手術者病變范圍廣泛，切除病肺可能嚴重影響肺功能合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者,[手術前準備],術前檢查： 各臟器功能檢查、痰細菌培養(yǎng)和藥敏實驗、近期支氣管造影、支氣管鏡檢查、心肺功能檢測、血氣分析控制感染、減少痰量： 控制在50ml/d以下支持治療 予高蛋白、高維生素飲食、糾正貧血等,[手術后處理],監(jiān)測生命體征吸氧觀察胸管引流情況鼓勵咳嗽、改變體位促排痰抗感染等,[預后],手術切

8、除后，療效多較滿意。癥狀消失或明顯改善者約占90%若術后殘留病變或術后殘腔處理不當，支氣管擴張復發(fā),第三節(jié) 肺癌Lung cancer,[流行病學],全球范圍內肺癌的發(fā)病率?，98年發(fā)病數(shù)為103.7萬,其中我國發(fā)病數(shù)為22.9萬97年上海肺癌標化發(fā)病率為男性42.3/10萬,女性17.2/10萬,分別列惡性腫瘤年發(fā)病率的第一和第二位，年齡大多>40歲肺癌全球平均5年生存率為11%，我國僅為8%,[病因],吸煙

9、 肺癌重要致病因素之一環(huán)境因素 石棉、砷、錫、放射性物質、大氣污染免疫狀態(tài)、遺傳因素、代謝活動肺部慢性感染基因突變,[病理],起源于支氣管粘膜上皮浸潤生長（腔內、腔外）轉移：淋巴、血行、經支氣管生長轉移狀況與分子生物學特性有關分布：右葉>左葉，上葉>下葉中心型肺癌、周圍型肺癌,[肺癌病理組織學分類]（WHO1998）,鱗狀細胞癌小細胞癌腺癌大細胞癌腺鱗癌,6.多型性,肉瘤樣或含肉瘤成分7.

10、類癌8.唾液腺型癌9. 未分類癌,（紅字為臨床最常見肺癌）,1.鱗狀細胞癌,最常見,占50%, >50歲,男性為多多起源較大支氣管,常為中心型肺癌常先經淋巴轉移,血行轉移較晚生長較慢,對放、化療較敏感,2.小細胞癌(未分化小細胞癌),發(fā)病率<鱗癌,年齡較輕,男性多見一般起源較大支氣管,大多為中心型肺癌形態(tài)與小淋巴細胞相似,又稱燕麥細胞癌小細胞癌細胞質內含有神經內分泌顆粒惡性程度高,生長快,淋巴血行轉移早對

11、放、化療較敏感,但預后差,3.腺癌,年齡較小,女性多見起源較小的支氣管,多為周圍型肺癌早期無明顯臨床癥狀,影象檢查發(fā)現(xiàn)X線等表現(xiàn):圓形或橢圓形分葉狀腫塊生長較慢,血行轉移早,淋巴轉移較晚,4.大細胞癌,此型少見,半數(shù)起源大支氣管細胞大,胞漿豐富,核形態(tài)多樣,排列不規(guī)則分化程度低,常腦轉移后發(fā)現(xiàn)預后差,(細支氣管肺泡癌),腺癌的一種類型起源細支氣管粘膜上皮或肺泡上皮發(fā)病率底,女性多見,常位于肺野周圍分化程度較高,生長較

12、慢,不侵犯肺泡間隔淋巴血行轉移較晚,可侵犯胸膜、其他肺葉X線形態(tài)分為結節(jié)型和彌漫型,[轉移],直接擴散： 支氣管腔內或腔外、胸膜(腔)、胸內其他臟器淋巴轉移 肺段肺葉LN、肺門、隆凸下、縱隔、氣管旁、鎖骨上前斜角肌、頸部、腹部、對側(交叉轉移)血行轉移 肝、骨骼、腦、腎上腺,[臨床表現(xiàn)],早期可無任何癥狀，影象檢查發(fā)現(xiàn)刺激性咳嗽血痰（血點、血絲、少量咯血）氣道阻塞—阻塞性炎癥晚期：

13、膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞、胸腔積液、胸痛、侵犯縱隔(食管等)、頸交感神經綜合征(Horner)肺外表現(xiàn)：骨關節(jié)綜合征、男性乳腺增大等,[診斷],早期診斷、早期治療—預后較好防癌宣傳健康教育、戒煙、＞40歲定期檢查有臨床癥狀者－警惕、醫(yī)院就診診斷肺癌主要方法：　　影像學檢查、組織病理學檢查、手術,[診斷主要方法],影像血檢查：Ｘ線、斷層Ｘ線、CT、PET–CT痰細胞學檢查纖維支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查放射性核素廢掃描

14、檢查經胸壁穿刺活組織檢查轉移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸檢查,[肺癌TNM分期]1997年UICC新修訂,原發(fā)腫瘤(T)Ｔ0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)．?。詉s：原位癌．　Ｔ1：癌腫直徑3cm；在主支氣管(距隆凸>2cm)；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟胸膜．　Ｔ3：腫瘤可以任何大??；在主支氣管(距隆凸<2cm)；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜或壁心包

15、。Ｔ4：腫瘤可以任何大??；同側原發(fā)腫瘤所在肺葉內出現(xiàn)散在腫瘤結節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸、或有惡性胸腔積液或心包積液。,[肺癌TNM分期]1997年UICC新修訂,淋巴結(N) Nx：不能確定局部淋巴結受累 N0：無局部淋巴結轉移 N1：轉移到同側支氣管旁和(或) 同側肺門(包括直接侵入肺內的淋巴結)淋巴結 N2：轉移到同側縱隔和(或) 隆凸下淋巴結 N3：轉移到對側縱隔、

16、對側肺門、同側或對側斜角肌、或鎖骨上淋巴結,[肺癌TNM分期]1997年UICC新修訂,遠處轉移(M) Mx：不能確定有遠處轉移 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移(包括同側非原發(fā)腫瘤所在肺葉內出現(xiàn)腫瘤結節(jié)),[肺癌TNM分期]1997年UICC新修訂,TNM分期 0期 (TisN0M0) ⅠA期(T1N0M0) ⅠB期(T2N0M0) ⅡA期(T1N1M0) ⅡB期(

17、T2N1M0， T3N0M0) ⅢA期(T3N1M0， T1~3N2M0) ⅢB期(T4任何NM0， 任何TN3M0) Ⅳ期　(任何T任何NM1),[鑒別診斷],肺結核：　　結核球、粟粒性肺結核、肺門淋巴結結核肺部炎癥：支氣管肺炎、肺膿腫肺部其他腫瘤：良性腫瘤、支氣管腺瘤縱隔淋巴肉瘤,[治療],外科手術治療：仍然是肺癌最重要最有效的治療放射治療化學藥物治療 綜合治療提高療效分子靶向治療

18、免疫治療中醫(yī)中藥治療,,,1.手術治療,目的：盡可能徹底切除肺部原發(fā)癌灶和局部及縱隔淋巴結,并盡可能保留健康的肺組織。范圍：解剖性肺葉切除、全肺切除、支氣管袖狀肺葉切除、支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除。結果：對NSCLC，Ⅰ期術后5年生存率＞70%，Ⅱ期及Ⅲ期病例生存率較低。據(jù)統(tǒng)計，我國肺癌手術切除率為85%~97%，總的5年生存率為30%~40%左右。,1.手術治療,禁忌癥： ①遠處轉移（M1病例）

19、 ② 心肺肝腎功能不全，全身情況差 ③廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移，無法清除 ④嚴重侵犯周圍器官及組織，估計難以切除(T4) ⑤胸外淋巴結轉移，如鎖骨上等(N3)，肺切除術應慎重考慮,2.放射治療,單獨放療術后放療放化療同步禁忌癥：①惡液質②高度肺氣腫③廣泛轉移④癌變范圍廣泛⑤癌性空洞或巨大腫瘤,3.化學藥物治療,有些低分化癌如小細胞癌療效較好。作用全身，注意毒副作用、用

20、量和用法。常用方案：GP、TP、NP等。,4.分子靶向治療,通過抑制表皮生長因子受體酪氨酸激酶(EGFR–TK),針對性地阻止腫瘤細胞生長.吉非替尼、厄洛替尼。通過單克隆抗體來阻止配體與受體細胞外區(qū)域結合，抑制EGFR信號傳導，如西妥昔單抗(愛必妥)。抑制促使腫瘤血管生長因子，達到抑制腫瘤血管生長，切斷營養(yǎng)供給。如血管內皮抑制素(Endostatin)。,5.免疫治療 特異性免疫療法 非特異性免疫療法,6.中