肺部疾病新

1、肺部疾病Pulmonary Diseases,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科周一民,肺部疾?。↙UNG DISEASES）,肺大皰（pulmonary bulla）支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）肺包蟲?。╤ydatid disease）(棘球蚴病)氣管、支氣管肺腫瘤 —肺癌（lung cancer） —支氣管腺瘤（a

2、denoma of bronchus） —肺或支氣管良性腫瘤 —肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,大綱要求1,目的和要求：（一）掌握肺癌的致病原因、病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷、治療原則。（二）熟悉肺癌手術(shù)目的、基本方法、手術(shù)禁忌癥。,大綱要求2,講授內(nèi)容：肺癌的診斷方法、鑒別診斷、早期治療的重要性及治療原則。自學(xué)內(nèi)容：（一）肺包蟲病的病因、診斷及手術(shù)方法。（二）常見的肺內(nèi)其他腫瘤及治療原則。

3、（三）支氣管擴(kuò)張的手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備。（四）肺結(jié)核外科治療的原則及方法。,肺大皰（Pulmonary bulla）,肺大皰是因肺皰內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸或血?dú)庑卦\斷：胸部CT或X線檢查；巨大肺大皰注意與氣胸鑒別治療：胸腔穿刺或閉式引流，胸腔鏡下肺大皰切除,支氣管擴(kuò)張（Bronchiectasis）,原因：長期炎癥造成支氣管壁及其周圍肺組織的破壞。分型：分園柱狀、囊

4、狀和混合型擴(kuò)張好發(fā)部位：肺下葉多見主要表現(xiàn)：咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染主要診斷方法：支氣管造影、CT（加密）手術(shù)治療：急診或擇期行肺葉切除。,肺結(jié)核的外科治療,適應(yīng)癥：肺結(jié)核空洞、結(jié)核球、毀損肺、結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張、藥物無法控制的咯血；注意：術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月；并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺，膿胸等；,肺 腫 瘤,Tumors of the Lung,原發(fā)性: (1)良性腫瘤（少見） : 錯(cuò)構(gòu) 瘤, 血

5、 管瘤. (2)惡性腫瘤: 肺癌（ 最多見）、 肺肉瘤。原發(fā)性肺癌: 指發(fā)源于 支氣管上皮的惡性腫瘤.繼發(fā)性肺轉(zhuǎn)移癌: 晚期惡性腫瘤, 89.5 % 可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移.,肺癌發(fā)病學(xué),發(fā)病率和死亡率增長最快，對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤。目前，全球每年約有250-300萬人死于

6、肺癌，中國每年死于肺癌的病人約40萬人。預(yù)測，如果不進(jìn)行干預(yù)，2025年我國每年將有100萬人死于肺癌！,流行病學(xué)慨況,1. 發(fā)病率, 死亡率呈增長趨勢 (1) 19世紀(jì)初 (Laennec)首次對肺癌進(jìn)行描述； (2) 20世紀(jì)初, 肺癌仍然是少見??； (3) 近半個(gè)世紀(jì)來肺癌發(fā)病率和死亡率急劇增高, 約每5年增長10%.,,,LUNG CANCER Worldwide incidence*,*Inc

7、idence per 100,000 population.,Male54.8Female8.1Male75.9Female10.3Male39.3Female11.2Male47.6Female16.1Male41.7Female17.4Male12.9Female2.6Male29.1Female 7.7Male69.6Female32.9Male1

8、9.3Female7.9Male55.1Female7.6,,,,,,,,,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,,Eastern Europe,Japan,AustraliaNew Zealand,China,Northern Africa,Southern Africa,Central America,,,Western Europe,Nort

9、hAmerica,,Temperate South America,,LUNG CANCER5-year survival rates,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,ONCOLOGYEpidemiology,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:27.,Evolution of

10、cancer death rates, males,PancreasLiverProstateStomachLung & bronchusColon & rectumLeukemia,,,,,,,,,,,,,,,,,10,20,30,40,50,60,70,,,,,,,,,,,,,,,,,Rate per 100,000 Female Population,Year,ONCOLOGY Epidemiolog

11、y,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:26.,Evolution of cancer death rates, females,,,,0,,40,,,,,,,,,ONCOLOGYEpidemiology,Male cancer statistics,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2

12、000;50:16.,Estimated incidenceEstimated deaths,Melanoma of skinOral cavity & pharynxLung & bronchusPancreasKidney & renal pelvisColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkin’s lymphom

13、aAll others,4%3%14%2%3%10%29%6%3%5%19%,EsophagusLung & bronchusPancreasLiver & intrahepatic bile ductStomachColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkin’s lymphomaAll others,3

14、%31%5%3%3%10%11%3%4%5%22%,,,,,,,,,,,,,,,ONCOLOGYEpidemiology,Female cancer statistics,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.,2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%,Melanoma of skinThy

15、roidBreastLung & bronchusPancreasColon & rectumOvaryUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkin’s lymphomaAll others,3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%,Brain & other nervous systemBreastLung & b

16、ronchusPancreasStomachColon & rectumOvaryUterine corpusNon-Hodgkin’s lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll others,,,,,,,,,,,,,,,,,,Estimated incidenceEstimated deaths,,40-49歲：開始升高 50-59歲：急劇升高 70歲以

17、上：稍有下降,年齡分布特點(diǎn),4、地理分布特點(diǎn)工業(yè)發(fā)達(dá)的國家高；我國沿海、東三省、云南。城市通常是農(nóng)村的2～5倍。,3、性別分布特點(diǎn) 男∶女=4～8 ∶1,肺癌病因?qū)W_相關(guān)因素,主動吸煙,電離輻射,職業(yè)危害,大氣污染,既往肺部疾病,室內(nèi)微小環(huán)境的污染,激素-月經(jīng)與生育史,營養(yǎng)狀況,微量元素,遺傳因素,其他（心理、免疫，經(jīng)濟(jì)、文化等社會因素）,（1）吸煙量與發(fā)病率呈正相關(guān);（2）戒煙后發(fā)病的危險(xiǎn)逐漸減少;（3）間

18、接吸煙者發(fā)病增多.,吸煙,(4) 開始吸煙的年齡越小發(fā)病率越高;,煙草與肺癌,（5）動物實(shí)驗(yàn)證明：尼古丁與肺癌直接的關(guān)系,（6）病理學(xué)研究： 吸煙→支氣管粘膜鱗狀化生→癌變,1996WHO年度報(bào)道，肺癌中85%男性和46%的女性因吸煙引起；肺癌發(fā)病率： 吸煙者：非吸煙者=10-20倍； 中國：煙草大國；吸煙率 —男：66.9%; —

19、女：4.2%; —中學(xué)生：20-40%； —吸煙率仍以每年2%上升；,煙草與肺癌,肺癌病理學(xué)類型1,非小細(xì)胞肺癌（NSCLC，non-small cell lung cancer） 鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌小細(xì)胞肺癌（SCLC，small cell lung cancer）,約占30%，男性多，起源于較大的支氣管，與吸煙關(guān)系密切，發(fā)展較慢，放化療中等度敏感。惡性度低 轉(zhuǎn)移晚 預(yù)后好。,鱗狀細(xì)胞癌

20、 Squamous Cell Carcinoma,起源于較小的支氣管，女性多見， 與慢性炎癥關(guān)系密切，血源性轉(zhuǎn)移較早， 放化療不敏感。,腺癌 Adenocarcinoma,起源于大支氣管,男性多， 惡性程度最高，血源性轉(zhuǎn)移較早, 化療敏感，預(yù)后最差。,小細(xì)胞肺癌： Small Cell Carcinoma,起源于大支氣管，惡性度高， 腦轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。,,大細(xì)胞癌： Large Cell Carcinoma,病理分

21、型2,鱗型細(xì)胞癌：最常見（30%） 男性 中央型 放化療較敏感 惡性度低 轉(zhuǎn)移晚 預(yù)后好。 小細(xì)胞癌： 發(fā)病率低 男性 中央型 放化療很敏感 惡性度最高 淋巴和血行轉(zhuǎn)移早 預(yù)后最差。腺 癌： 次常見 女性 周圍型 生長緩慢 惡性度高 血行轉(zhuǎn)移早 預(yù)后差。大細(xì)胞癌： 少見 中央型=周圍型 生長快 低分化 易腦轉(zhuǎn)移 預(yù)后很差 細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌）：結(jié)

22、節(jié)型 和 彌漫型,LUNG CANCERIncidence of major histologic types*,* Numbers do not sum to 100% because of differences in diagnostic criteria.,18%,40%,Squamous cellcarcinoma,Small-cellcarcinoma,30%,Adenocarcinoma,15%Large-c

23、ellcarcinoma,LUNG CANCER Histologic types,Adapted from Rosenow and Carr.,Smokers vas nonsmokers,,肺癌的擴(kuò)散,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,肺癌轉(zhuǎn)移途徑：,A 直接擴(kuò)散： 沿支氣管壁生長， 向腔內(nèi)生長，向外侵入鄰近肺組織。之后，侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。B 淋巴轉(zhuǎn)移：（肺段或肺葉）支氣管周圍淋巴結(jié)——肺門——隆突下——?dú)夤芘浴i骨上

24、 （交叉轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌的對側(cè)） C 血行轉(zhuǎn)移：肺靜脈——左心——體循環(huán)—— 全身各器官（肝 腦 骨 腎上腺）,NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,Node involvement sequence:,FirstSubsequent,From upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe,Route of spread:,Ginsberg RJ, et al. Canc

25、er: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,NSCLC局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,BrainDraining lymph nodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone,,,,,,,,,,,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of

26、Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,,,NSCLC 分期,,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IIIB,Stage IV,,Lymph nodes,,,Main bronchus,Contralateral lymph node,,Metastasis to distant organs,,,,,,,,,,,,,,,,,Invasion of chest wall,,,肺癌TN

27、M分期1,原發(fā)腫瘤（T） T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis:原位癌。 T1:癌腫直徑≤3cm；在葉支氣管或以遠(yuǎn)；無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。 T2:癌腫直徑＞3cm；在主支氣管（距隆凸≥2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟胸膜。 T3:腫瘤可以任何大小；位于主支氣管(距隆凸< 2cm)；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎，侵及胸壁（包括肺上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜或壁心包。

28、 T4:腫瘤可以任何大?。煌瑐?cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液淋巴結(jié)（N） NX:不能確定局部淋巴結(jié)受累。 N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和 （或）同側(cè)肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）。 N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱膈和（或）隆凸下淋巴結(jié)。 N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱膈、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M

29、X：不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）。,肺癌TNM分期2,肺癌TNM分期 0 期 TisN0M0 ⅠA 期 T1N0M0 ⅠB 期

30、 T2N0M0 ⅡA 期 T1N1M0 ⅡB 期 T2N1M0 ， T3N0M0 ⅢA 期 T3N1M0 ， T1-3N2M0 ⅢB 期

31、 T4任何N M0 ，任何T N3M0 Ⅳ 期 任何T，任何N ，M1,,A 肺內(nèi)表現(xiàn) ①早期的周圍型肺癌沒有任何癥狀。 ②刺激咳嗽 ③血痰（痰中帶血絲） ④阻塞性肺炎 B 晚期侵犯鄰近器官：膈N 喉返N 上腔V 胸膜 縱隔食管 PANCOAST 綜合征 HORNERS綜合征 C 內(nèi)分泌表現(xiàn)：骨關(guān)節(jié)病綜合征

32、CUSHING綜合征 重癥肌無力,臨床表現(xiàn),肺癌的常見癥狀,,周圍型肺癌,起源于段支氣管以下者，多位于距肺門較遠(yuǎn)的部位。腺癌居多，多為體檢照胸片發(fā)現(xiàn)肺部包塊，咳嗽、咯血、發(fā)燒不突出。,中央型肺癌,起源于段支氣管開口以上者，位置靠近肺門。鱗癌、小細(xì)胞癌居多。刺激性咳嗽、咳血突出，多在阻塞性肺炎、肺不張，纖支鏡檢可見腫瘤。,主要診斷方法及其意義1,（1）胸部X線照片 （2）胸部CT （3）痰細(xì)胞學(xué)檢查

33、 （4）支氣管鏡檢 （5）肺穿刺活檢 （6）MRI （7）PET,主要診斷方法及其意義2,（8）支氣管造影 （9）血管造影 （10）放射性核素67鎵掃描 （11）轉(zhuǎn)移灶活檢 （12）胸水查癌細(xì)胞 （13）縱隔鏡、胸腔鏡檢查 （14）剖胸探查,肺癌影像一,肺癌影像二,診斷原則,原則：早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療具體注意：40歲以上 吸煙史 久咳

34、不愈 具體要求：（確定）腫瘤存在 腫瘤性質(zhì) 肺癌分期 病人心肺功能,鑒別診斷,A 肺結(jié)核 ①肺結(jié)核球 — 周圍型肺癌 ②粟粒性結(jié)核——彌漫型支氣管肺泡癌 ③肺門淋巴結(jié)結(jié)核——中央型肺癌肺門腫塊B 肺部炎癥 ①支氣管肺炎——肺癌早期阻塞性肺炎 ②肺膿腫——肺癌空洞 ③炎性假瘤——周圍型肺癌C 肺部其他腫瘤 ①錯(cuò)構(gòu)瘤——良性 圓形塊影 密度均勻 輪廓整齊 鈣化②支氣管腺瘤——低度惡性 女性 咳血

35、,彌漫型支氣管肺泡癌影像,肺癌的手術(shù)治療原則,盡可能徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織。,肺癌外科治療指證,原則：以手術(shù)為主的綜合治療。外科手術(shù) 放療 化療 中醫(yī)中藥 免疫治療等。手術(shù)治療指證：病灶小，局限在支氣管內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人全身情況好。手術(shù)禁忌證：①胸外淋巴結(jié)（鎖骨上腋部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移。②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④胸膜轉(zhuǎn)移。⑤心肺肝腎功能障礙，全身情況差者。,肺癌外科手術(shù)注

36、意問題,盡可能全部切除腫瘤及其肺內(nèi)的引流淋巴；整快切除腫瘤侵犯的組織以保證切緣陰性；所有病人均應(yīng)行同側(cè)縱隔淋巴結(jié)的清掃、并分組送病理檢查；術(shù)中避免腫瘤破裂溢出或橫斷腫瘤以保證腫瘤的完整性。,肺癌的手術(shù)方式,肺段或肺楔型切除術(shù)肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃支氣管袖狀肺葉切除+淋巴結(jié)清掃支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除+淋巴結(jié)清掃肺癌擴(kuò)大切除+胸壁重建肺癌擴(kuò)大切除+上腔靜脈切除+人工血管置換,支氣管肺癌不同時(shí)期外

37、科手術(shù)療效,,,,,SCLC手術(shù)治療的效果,早期肺癌（Ⅰ、ⅡA期）5年生存率可達(dá)70%以上肺癌手術(shù)的切除率為85—97%，手術(shù)死亡率小于2%手術(shù)后約有70%的患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；肺癌自然生存率平均10月肺癌總5年生存率15%；,肺癌的外科治療進(jìn)展,1.局部晚期肺癌的手術(shù)治療；2.系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃；3.電視胸腔鏡手術(shù)；4.新輔助化療；,肺癌的術(shù)前新輔助化療,降低肺癌T分期、N分期縮小腫瘤灶，提高切除率消滅微轉(zhuǎn)移測試化療藥

38、物敏感性克服肺癌多藥耐藥,介入治療全身化療：晚期肺癌，可緩解癥狀，延緩生存,肺癌的化療及術(shù)后輔助化療,肺癌的放療,Pancoast腫瘤：術(shù)前常規(guī)放療，其他并無效果；術(shù)后放療也無肯定療效；對晚期肺癌能緩解癥狀，對姑息手術(shù)切除者可以延緩局部復(fù)發(fā)；,肺癌的其他治療,中醫(yī)：輔正治療生物治療：免疫治療、分子靶向治療,小 結(jié),1.肺癌的病因與長期大量吸煙等因素有關(guān)。2.肺癌典型的癥狀為刺激性咳嗽，伴痰中帶血絲、血塊或少量咯血。

39、3.胸部X線檢查和纖維支氣管鏡檢查，是診斷肺癌。4.肺癌目前主要采用以手術(shù)為主的綜合治療。,目標(biāo)檢測1,一　名詞解釋周圍型肺癌 　Pancoast瘤　　二　填空題　肺癌的轉(zhuǎn)移途徑有＿＿＿，＿＿＿＿，＿＿＿＿，＿＿＿＿＿． 三　單選題1.   肺癌中預(yù)后最差的是( )A 鱗狀細(xì)胞癌　　　　　　B 腺癌C 大細(xì)胞癌　　　　　　　D 小細(xì)胞癌,目標(biāo)檢測2,2. &#

40、160; 中心型肺癌早期常有（　　?。〢 刺激性干咳　　　　　　B 聲音嘶啞C 吞咽困難　　　　　　　D Horner綜合征3.   診斷肺癌最重要手段是　（　　?。〢 胸部X線檢查　　　　　B 痰細(xì)胞學(xué)檢查C 纖維支氣管鏡檢查　　 D 胸腔穿刺4.   目前肺癌的首選療法是（　　?。〤 化學(xué)藥物療法　　　　　D免疫治療A 手術(shù)治療　　　　　　　B 放射療法,目標(biāo)檢測3,四、簡答