臨床腫瘤學(xué)肺部疾病

1、肺部疾病及肺腫瘤,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院孫　偉,肺大皰(pulmonarybulla),概念：肺大皰是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。,病因及病理,肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫。臨床上常與肺氣腫并存。小支氣管發(fā)生炎性病變，造成管腔部分阻塞，使空氣能進(jìn)人肺泡而不易排出，致肺泡內(nèi)壓力升高。炎癥使肺組織損壞，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔,肺大

2、泡,,結(jié)局,自發(fā)性氣胸：大的肺大皰可壓迫周?chē)谓M織，造成余肺膨脹不全，影響氣體交換。一般常因劇烈咳嗽、屏氣或運(yùn)動(dòng)，使肺內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致大皰突然破裂。血?dú)庑兀悍蚀笈莅捙c胸頂粘連形成粘連條索，在突然發(fā)生氣胸時(shí)條索被撕斷，引起出血造成。,臨床表現(xiàn),小的單純肺大皰可無(wú)任何癥狀體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。當(dāng)肺大皰病人突然發(fā)生氣急、咳嗽、呼吸困難、或有與心絞痛相似的胸痛；體格檢查有發(fā)紺，氣管向健側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失

3、時(shí)，應(yīng)疑有大皰破裂并形成自發(fā)性氣胸。肺大皰繼發(fā)感染少見(jiàn)，亦很少并發(fā)咯血，主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血?dú)庑亍?診　斷,胸部X線檢查：表現(xiàn)特點(diǎn)是肺透亮度增強(qiáng)，見(jiàn)有大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔。CT是有效的鑒別診斷方法，可減少肺大皰在立體位的重疊影，能顯示大皰的范圍，也有助于與氣胸的鑒別診斷。,治　療,1，保守治療法：特別病人年齡>60歲、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手術(shù)。治療多采用非手術(shù)療法，如禁煙、鍛煉肺功能、控制呼

4、吸道感染等。除上述情況外，對(duì)體積大的肺大皰，特別對(duì)反復(fù)并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等，應(yīng)考慮外科治療。,手術(shù)治療,肺大皰切除術(shù) 手術(shù)要點(diǎn)是切開(kāi)肺大皰后，仔細(xì)縫合漏氣部位。有條件的可以經(jīng)胸腔鏡行肺大皰切除 2．肺大皰外引流術(shù) 用于對(duì)開(kāi)胸危險(xiǎn)性極大的肺大皰病人作為暫時(shí)或長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療方法。并加強(qiáng)抗生素治療。需要引流的時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于肺大皰切除術(shù)后。一般發(fā)生感染多不嚴(yán)重，感染有時(shí)有助于大皰閉合。,肺 癌(lung Cancer),

5、,概述病因 流行病學(xué) 外科解剖 病理,轉(zhuǎn)移途徑 臨床分型 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療,概 述,發(fā)生于支氣管粘膜上皮，在我國(guó)其發(fā)病率居惡性腫瘤的第四位，部分地區(qū)為首位。 多見(jiàn)于男性，男女發(fā)病率之比為2:1腫瘤發(fā)生與煙草關(guān)系密切。,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2002 ;50:16.,發(fā)病率

6、 死亡率,Melanoma of skinOral cavity & pharynxLung & bronchusPancreasKidney & renal pelvisColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkin’s lymphomaAll others,4%3%16%2%3%

7、10%29%6%3%5%19%,EsophagusLung & bronchusPancreasLiver & intrahepatic bile ductStomachColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkin’s lymphomaAll others,3%33%5%3%3%10%11%3%4%

8、5%22%,,,,,,,,,,,,,,,2002年男性常見(jiàn)腫瘤,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2002 50:16.,2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%,Melanoma of skinThyroidBreastLung & bronchusPancreasColon & rectumOvar

9、yUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkin’s lymphomaAll others,3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%,Brain & other nervous systemBreastLung & bronchusPancreasStomachColon & rectumOvaryUterine corpus

10、Non-Hodgkin’s lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll others,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病率死亡率,2002年女性常見(jiàn)腫瘤,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2002.,,60年來(lái)美國(guó)男性常見(jiàn)腫瘤的變化,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Cli

11、n. 2002,,60年來(lái)美國(guó)女性常見(jiàn)腫瘤的變化,病 因,目前確切機(jī)制仍不清，與下列因素有關(guān) ：1) 吸煙; 2) 工業(yè)接觸： 石棉、砷、鈾、鎳、鉻等。3) 大氣污染： 苯并芘、甲醛、氡氣等。4) 遺傳因素及生物學(xué)因子： 癌基因和抑癌基因，p53、ras、 EGFR等。5)電離輻射：歐洲阿爾卑斯山脈的礦工，云南個(gè)舊縣。放射引起的職業(yè)性肺癌，發(fā)病率和病死 率高達(dá)202/10萬(wàn),151/10萬(wàn)。,流 行 病 學(xué),肺

12、癌年齡調(diào)整發(fā)病率62.1/10萬(wàn)，男性43.0/10萬(wàn)，女性19.1/10萬(wàn)； 肺癌年齡調(diào)整死亡率52.8/10萬(wàn)，男性36.7/10萬(wàn)，女性16.1/10萬(wàn)； 肺癌發(fā)病率仍在逐年增高，上海市61/10萬(wàn)。 肺癌發(fā)生與吸煙關(guān)系密切，女性吸煙逐年增多，吸煙有低齡化趨勢(shì)。,病理學(xué),肺癌的大體分型：中央型：腫瘤在段支氣管開(kāi)口以上；周?chē)停耗[瘤在段支氣管開(kāi)口以下；肺癌的組織學(xué)分類(lèi)：鱗狀細(xì)胞癌 約占30%～35%，

13、以中央型肺癌為主。腺癌 約占35%～40%，以周?chē)头伟橹鳎?包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管－肺 泡細(xì)胞癌。,,大細(xì)胞癌 約占10％，包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌。小細(xì)胞癌 約占20％ ～25％，以中央型肺癌為主，包括燕麥細(xì)胞癌、中間細(xì)胞癌和混合燕麥細(xì)胞癌。惡性程度高，容易轉(zhuǎn)移。腺鱗癌 具有腺癌、鱗癌兩種成分。其他類(lèi)型 支

14、氣管腺癌、類(lèi)癌、癌肉瘤等。,肺癌轉(zhuǎn)移途徑,直接侵潤(rùn)；淋巴轉(zhuǎn)移： 癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑； 血行轉(zhuǎn)移： 肝、骨骼、腎上腺、腦等。種植轉(zhuǎn)移： 胸膜、膈肌。,臨床分期,0期： TisN0M0ⅠA ： T1N0M0 ⅠB ： T2N0M0 ⅡA ： T1N1M0 ⅡB ： T2N0M0， T3N0M0 ⅢA ： T3N1M0 ， T1－3N2M0ⅢB ： T4任何N M0，任何T N3M0 Ⅳ: 任何T 任

15、何N M1,T N M分期,Tx：影像學(xué)或支氣管鏡未見(jiàn)腫瘤To：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：直徑≤3cm，未累及主支氣管或局限于氣管壁的腫瘤T2：直徑＞3cm；累及主支氣管距隆突＜2cm，累及臟層胸膜，葉、段肺不張或阻塞性肺炎。T3：累及周?chē)M織，全肺肺不張或阻塞性肺炎T4：同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié) 節(jié)；有惡性胸腔積液或心包積液。,,Nx:無(wú)法判斷N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:同側(cè)

16、支氣管旁或肺們淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2:同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 ：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或 對(duì)側(cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié) Mx：無(wú)法判斷 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）。,Reasons for Staging,Staging determines resectability and survival,M1 = IV,5-yr survival,,SCLS

17、分期,1.局限型：腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)2.廣泛型：腫瘤范圍超過(guò)局限型目前有些學(xué)者推薦使用NSCLC的TNM分期,臨床表現(xiàn),咳嗽： 刺激性干咳、無(wú)痰或少許白色黏液痰；血痰： 血絲痰或痰中帶血；胸悶： 早期較常見(jiàn)；胸痛： 腫瘤侵及胸壁；氣促： 阻塞性肺炎、肺不張、惡性胸水等；發(fā)熱： 阻塞性肺炎、癌性毒素、骨髓轉(zhuǎn)移等；全身癥狀：食欲不振、體重減輕、惡病質(zhì)等；,肺癌外侵與轉(zhuǎn)移的癥狀,上腔靜脈阻塞綜合癥：頭頸部、雙上

18、肢浮腫，頸部和上胸部靜脈怒張、 毛細(xì)血管擴(kuò)張。Horner’ syndrome: C1-T1交感神經(jīng)受累，出現(xiàn)患側(cè)眼球凹陷、上眼　　　　　　　　瞼下垂、眼裂變小、瞳孔縮小、患側(cè)無(wú)汗。Pancoast’ syndrome: 在Horner’ syndrome 基礎(chǔ)上，腫瘤進(jìn)一步破　　　　　　　　壞第1、2肋骨和臂叢神經(jīng)，引起上肢疼痛。其他癥狀：侵及喉返神經(jīng)引起聲嘶；腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛

19、、嘔吐、 偏癱；骨轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)部位的持續(xù)性疼痛。,右側(cè)肺上溝癌,肺癌的伴隨癥狀,肺性肥大性骨關(guān)節(jié)?。憾嘁?jiàn)于腺癌，發(fā)生率12％。表現(xiàn)為骨的大關(guān)節(jié) 疼痛，杵狀指、趾，X線見(jiàn)長(zhǎng)骨骨膜增生。類(lèi)癌綜合癥： 肺癌組織中嗜銀細(xì)胞產(chǎn)生的生物活性胺類(lèi)所 致。表現(xiàn)為腹痛腹瀉、面色潮紅、支氣管痙 攣

20、。多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌。 男性乳房發(fā)育： 肺癌產(chǎn)生異位促性腺激素所致。表現(xiàn)為雙側(cè)或 單側(cè)的乳腺發(fā)育。多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌。其他伴隨癥狀： 異位甲狀腺樣物質(zhì)引起的高血鈣癥；癌性神經(jīng) 病變和肌肉病變、皮肌炎；嗜酸性細(xì)胞增多 癥；柯興綜合癥和抗利尿激素過(guò)多癥。,診

21、 斷,定位診斷方法：X線檢查CTMRIPET、PET/CT B超、ECT。,定性診斷方法,痰細(xì)胞學(xué)檢查 陽(yáng)性率40%～80%胸水癌細(xì)胞檢查 陽(yáng)性率40%～60%經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 氣胸、血胸、針道種植轉(zhuǎn)移。鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查,鑒 別 診 斷,肺結(jié)核 結(jié)核球：與周?chē)头伟?

22、粟粒性肺結(jié)核：與彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌 肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核： 與中心型肺癌肺炎 支氣管肺炎： 與癌性阻塞性肺炎 肺膿腫： 與肺癌形成的癌性空洞 肺良性腫瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤、軟骨瘤、軟骨瘤、炎性假瘤； 支氣管腺瘤縱隔腫瘤 縱隔淋巴肉瘤結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸水：與癌性胸水,治 療,包括外科治

23、療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療；綜合治療效果較好 手術(shù)治療為肺癌首選方法 手術(shù)適應(yīng)癥 全身情況良好，可以耐受手術(shù) 局部病變估計(jì)可以切除 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期、部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌；部分局限期小細(xì)胞肺癌 放射治療后復(fù)發(fā)，一般情況好，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,手術(shù)禁忌證,嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害，不能耐受手術(shù)； 惡病質(zhì)；有明顯外侵及穿孔現(xiàn)象，如聲嘶、支氣管胸膜瘺； 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)切除可能性估計(jì),臨床病理分期臨床病

24、理類(lèi)型切除率 周?chē)?gt;中央型病變大小外侵程度縱隔淋巴結(jié)CT檢查B超、ECT檢查。,手術(shù)方式,肺葉切除＋肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)肺局部切除術(shù)擴(kuò)大性肺切除術(shù)氣管支氣管或/和血管成型肺切除術(shù)全肺切除術(shù)手術(shù)原則：最大限度切除腫瘤；最大限度保留肺組織。,典型病例（1）介紹,,住院號(hào)：47404? 氣管鏡所見(jiàn)：右中間支氣管見(jiàn)類(lèi)圓形腫物，完全占據(jù)管腔。,,,,右主支氣管,中間支氣管,,肺動(dòng)脈干,右肺上葉袖切,

25、,,左主支氣管,完成右肺上葉袖切后的術(shù)野改變,,,右主支氣管殘端-中間支氣管吻合,典型病例（3）介紹,?住院號(hào)：46981 ?氣管鏡所見(jiàn)：右上葉尖支閉鎖。,,,右肺上葉袖狀切除術(shù)+隆突成形術(shù)（2）,,,左總支氣管,右中間支氣管,,右肺上葉袖狀切除術(shù)+隆突成形術(shù)（3）,典型病例（4）氣管鏡所見(jiàn),住院號(hào)： 42760? 氣管鏡所見(jiàn)：左上葉前支閉鎖,典型病例（4）手術(shù)前、后CT表現(xiàn)（13877）,術(shù)前,術(shù)后4月,左肺上葉雙袖切,,

26、,,,左主支氣管,左肺下葉支氣管,左肺動(dòng)脈干,左肺下葉動(dòng)脈,左肺上葉雙袖切,,左肺下葉動(dòng)脈-左肺動(dòng)脈干吻合,左肺上葉雙袖切,典型病例（5）,?住院號(hào)：44630?內(nèi)鏡：右中間支氣管下段腫物完全占據(jù)管腔，上覆膿苔,CT表現(xiàn)（14764）,? 右肺下靜脈、中間支氣管、右心房受侵,葉間淋巴結(jié),經(jīng)葉間動(dòng)脈干清除淋巴結(jié),示例-1,,,隆突下淋巴結(jié)清掃,,隆　突,,肺動(dòng)脈圓錐,,,經(jīng)奇靜脈弓后向頭側(cè)系統(tǒng)清掃2、3、4組淋巴結(jié)及周?chē)浗M織,,,

27、,左無(wú)名靜脈,,上腔靜脈,,主動(dòng)脈弓,,無(wú)名動(dòng)脈,,氣管,,右肺中葉袖狀切除術(shù)（1）,,右肺中葉袖切,右肺下葉支氣管,,右主支氣管,右肺中葉袖狀切除術(shù)（3）,右主支氣管-右下葉支氣管吻合,術(shù)后并發(fā)癥,肺部并發(fā)癥： 發(fā)生率在5％以下，肺炎、肺不張、呼吸 衰竭等。支氣管胸膜瘺： 發(fā)生率3％以下，死亡率20％左右。 單純性膿胸： 發(fā)生率2％～4％，死亡率15％左右。 乳糜胸： 發(fā)生率0.

28、6％～2.5％； 喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率3％左右 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率1％～2％，心律失常、心 衰、心梗等。,放射治療,根治性放射治療 臨床腫瘤灶的放射劑量60～66Gy; 亞臨床腫瘤灶放射劑量45～50Gy;姑息性放射治療 用于上腔靜脈壓迫綜合癥和骨轉(zhuǎn)移引起的疼

29、痛，放射劑量40Gy。 單獨(dú)放療，3年生存率約為10％。,需要術(shù)后放療的高危人群,? 1.不正確的縱隔淋巴結(jié)清掃；? 2.淋巴結(jié)包膜外侵犯；? 3.多個(gè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性；? 4.腫瘤靠近切緣，術(shù)后病理證實(shí)淋巴管或毛細(xì)血管內(nèi)瘤栓形成；? 5.不完全性切除。,,綜合性放射治療：分為術(shù)前放射治療、術(shù)中放射治療 和術(shù)后放射治療。 術(shù)前應(yīng)用放療－縮小原發(fā)病灶，減少淋巴

30、轉(zhuǎn)移幾率， 提高手術(shù)切除率。 術(shù)后應(yīng)用放療－用于術(shù)區(qū)腫瘤有殘留。,化學(xué)治療,小細(xì)胞肺癌的化療 單一化療藥物現(xiàn)已不提倡，常用的聯(lián)合化療方案是 CAV(CTX+ADR+VCR)；EP(VP-16+DDP)； 非小細(xì)胞肺癌的化療 化療方案以含鉑類(lèi)的兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)方案，如NP(NVB +DDP)；GP(GEM+DDP)；TP(TAX+DDP),其

31、他治療,分子靶向治療 EGFT-TK；p53生物治療基因治療中醫(yī)中藥,非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科綜合治療,ⅠA期治療：以手術(shù)為首選，術(shù)后無(wú)需輔助治療（類(lèi)癌、細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌）； Ⅱb～部分ⅢA(N1)期：以手術(shù)為首選，術(shù)后含鉑方案化療4周期；ⅢA(N2)～ⅢB(N1)期：術(shù)前新輔助化療后手術(shù)，術(shù)后含鉑方案化療4周期；ⅢB(N2)～Ⅳ期： 聯(lián)合化、放療；,小細(xì)胞肺癌的治療,局限期肺癌可化療2－4周期后手術(shù)或放療

32、，然后再行化療。 廣泛期肺癌以化療為主。,預(yù) 后,預(yù)后不容樂(lè)觀肺癌總的5年生存率在8％左右，早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期）5年生存率可達(dá)70％以上。中國(guó)目前肺癌手術(shù)的切除率為85%～97%，術(shù)后30天死亡率在2%以下，總的5年生存率為30% ～40%左右。,,單一手術(shù)治療的5年生存率5~10%;多學(xué)科綜合治療有助于提高5年生存率4~5%; ? 2001 Apr : EORTC 08955; Gemcitabine

33、and cisplatin as induction therapy for patients with histologically proven stage IIIA-N2 non-small-cell bronchial cancer: a phase-II study of the EORTC Cooperative Group,NSCLC預(yù)后因素,TNM分期一般狀況（卡氏評(píng)分，體重下降情況）病理類(lèi)型及分化程度腫瘤標(biāo)記

34、物：CEA,NSE,Ca125,Ca50腫瘤增殖狀態(tài)：免疫狀態(tài)：癌基因及抑癌基因,SCLC預(yù)后因素,臨床指標(biāo)：年齡，性別，一般狀態(tài)，病期實(shí)驗(yàn)室檢查：LDH, ALP, ALT, UA， Na, A,　　 HGB,總 結(jié),1，掌握肺癌的臨床表現(xiàn)（早期，中晚期），診斷方法，鑒別診斷，肺癌的治療方法；2，熟悉肺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)，病因?qū)W，病理分型（大體，鏡下）；3，了解肺癌的分期，臨床分期，分子生物學(xué)，各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)

35、；轉(zhuǎn)移途徑；4，肺癌癌的手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)后影響因素,復(fù)習(xí)題,1，肺癌的臨床表現(xiàn)（早期，中晚期）；2，肺癌的診斷方法，鑒別診斷，治療方法；3，查閱文獻(xiàn)，了解肺癌的預(yù)后影響因素。,教　學(xué)　大　綱,【目的要求】1、掌握肺癌的分類(lèi)、常見(jiàn)臨床癥狀和典型X-線影像表現(xiàn)。2、掌握肺癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。3、熟悉肺癌手術(shù)適應(yīng)癥。4、了解肺癌放、化療的適應(yīng)癥?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】 肺癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。,,今天的課到此