肺部感染性疾病.pptppt課件

1、肺部感染性疾病InfectionsDiseasesofLung中南大學(xué)呼吸內(nèi)科第一節(jié)肺炎概述指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。Definition世界范圍內(nèi)：Respiratytractinfections是嚴(yán)重的醫(yī)療問題。肺炎的發(fā)病率和死亡率高。Epidemiology2001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20)城市農(nóng)村順位原因死亡率(％10萬)死亡率(％10萬)原因順位1惡性腫

2、瘤135.5910萬1呼吸系病133.4210萬2腦血管病111.0110萬2腦血管病112.6010萬3心臟病95.7710萬3惡性腫瘤105.3610萬4呼吸系病72.6410萬4心臟病77.7210萬5損傷和中毒31.9210萬5損傷和中毒63.6910萬美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率：門診1～5％住院12％IC

3、U40%1.NiedermanMSetal.ClinTher.199820:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001163:1730肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體宿主肺炎數(shù)量多毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害分類解剖分類病因分類患

4、病環(huán)境分類解剖分類LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia大葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細(xì)菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎(Comm

5、unityAcquiredPneumoniaCAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HospitalAcquiredPneumoniaHAP)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。定義以G球菌為主，肺炎球菌占4050%醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G桿菌為主定義Diagnosis確定肺炎診斷評

6、估嚴(yán)重程度確定病原體確定肺炎診斷診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音WBC＞10109L或＜4109L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液以上14項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病除外其他肺部疾病鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤評估嚴(yán)重程度評價病情的嚴(yán)重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療

7、至關(guān)重要！建議CAP住院治療的指標(biāo)年齡65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項體征異常：6項實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.199922:99）具備上述情形之一尤其是兩種情形并存時重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.呼吸頻率30次分3.PaO260mmHg.PaO2FiO2300需行機(jī)械通氣4.血壓9060mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少量：尿量20mlh，或80ml

8、4h，或急性腎衰需透析確定病原體痰：標(biāo)本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對治療有重要的指導(dǎo)作用！什么是合格的痰標(biāo)本？標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本應(yīng)該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10低倍視野白細(xì)胞＞25個，或鱗狀上皮細(xì)胞︰白細(xì)胞＜1︰2.5痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu

9、ml，或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度105~106cfuml，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥103cfuml。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥105cfuml。BAL：細(xì)菌濃度≥104cfuml可判斷為致病菌的：Therapy抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素。抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥

10、敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratyTractInfections1997:1117經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢類－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿

11、菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌經(jīng)驗(yàn)性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類－內(nèi)酰胺類╱酶抑

12、制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：重錘猛擊重癥肺炎在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù)X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重或一度改善復(fù)又惡化。需仔細(xì)分析原因做必要檢查重新調(diào)整治療方案。治療后48~72小時對病情進(jìn)行評價肺炎球菌肺炎Pneumococcalp

13、neumoniaDefinition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是19、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫R

14、BC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞正常肺泡組織肝變樣期的肺泡組織ClinicManifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程12周ClinicManifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）TypicalSymp

15、tomClinicManifestation肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹TypicalSignsLabatyExamination血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”

16、征。典型x線表現(xiàn)大葉性肺炎表現(xiàn)支氣管充氣征CTAirbronchogramComplication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Diagnosis癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜

17、脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。支持治療臥床休息營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給對癥處理：退熱、補(bǔ)液等并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣肺炎支原體肺炎MycoplasmalPneumonia概述大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感染的主要病原體之一常和細(xì)菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypicalpneumonia）Etiologymycoplasmapneumon

18、iae無細(xì)胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動，可能與過敏反應(yīng)有關(guān)mycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣臨床特點(diǎn)起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時間較長（青霉素治療無效）肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn)X線特點(diǎn)肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變34周病灶可自

19、行消散3周后Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病血清學(xué)檢查是本病的主要診斷手段冷凝集試驗(yàn)支原體抗體檢測支原體抗原PCR檢測Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？3.如何評估肺炎的嚴(yán)重程度？4.肺炎球菌肺炎的病理特征？5.各型肺炎的首選抗生素？病例分析男性28歲因高熱咳嗽胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱體溫達(dá)39