肺部感染性疾病診治進(jìn)展精美a

1、肺部感染性疾病診治進(jìn)展,梅河口市新華醫(yī)院,肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位,肺炎概述,病因和發(fā)病機(jī)制,是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素： 病原體 宿主因素,分 類,（一）解剖分類,1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺

2、葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影,大葉性肺炎大體病理標(biāo)本,←,↑,←,右中葉肺炎正側(cè)位片,↓,→,↓,右中葉肺炎CT片肺窗,右中葉肺炎CT片縱隔窗,2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）,即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影,支氣管肺炎大

3、體病理標(biāo)本,↓,3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,,間質(zhì)性肺炎病理切片,→,間質(zhì)性肺炎X片,間質(zhì)性肺炎CT片肺窗,（二）病因分類,1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞

4、病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎,1、細(xì)菌性肺炎,最常見，占肺炎的80% （1）常見致病菌 需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌,（2）病原菌分布規(guī)律的變化,近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下

5、降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變,（三）患病環(huán)境分類,按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社區(qū)獲得性肺炎（CA

6、P）,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌,2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄

7、球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）,發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤稀乃?，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉,臨床表現(xiàn),（一）確定肺炎診斷,首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4

8、、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤,診斷與鑒別診斷,（二）評估嚴(yán)重程度,1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),（三）確定病原體,1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng),治 療,抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48～72小時后應(yīng)對病情進(jìn)行評價并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素,預(yù)

9、防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗,肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,細(xì)菌性肺炎,病因和發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,,肺炎鏈球菌電鏡圖片,→,,肺炎鏈球

10、菌顯微鏡圖片,→,病 理,分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎,大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）,正常肺組織病理切片,→,（一）癥狀,常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）,臨床表現(xiàn),（二）體征,肺部體征 早期－患側(cè)胸

11、廓呼吸動度減小，呼吸音減低 中期－肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期－濕啰音 累及胸膜時有胸膜摩擦音其它體征,并發(fā)癥,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測,右中葉肺炎正位片,,X線檢查,,右中

12、葉肺炎右側(cè)位片,診 斷,癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué),鑒別診斷,1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌,1.金黃色葡萄球菌肺炎,2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng),

13、3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定,圖1d0,圖3d10,圖 2d3,侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變,↑,↑,↑,↑,↑,肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲,↑,4.肺結(jié)核,結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽性胸片,,干酪性肺

14、炎X線正位片,↑,右側(cè)包裹性積液,5.肺 癌,多無急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高胸片,右下肺癌X線正位片,↑,,治 療,1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療,,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院,1.抗菌藥物治療,首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟