肺部感染性疾病的分類診斷治療

1、肺部感染性疾病的分類診斷治療,掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷,目的和要求,肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位,第一節(jié) 肺炎概述,病因和發(fā)病機制,是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素： 病原體 宿主因素,分 類,（一）解剖分類,1

2、、大葉性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎癥經肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影,大葉性肺炎大體病理標本,←,↑,←,右中葉肺炎正側位片,↓,→,↓,右中葉肺炎CT片肺窗,右中葉肺炎CT片縱隔窗,2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）,即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經支氣管→細支氣管→終末

3、細支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影,支氣管肺炎大體病理標本,↓,3、間質性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺間質為主的炎癥多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,,間質性肺炎病理切片,→,間質性肺炎X片,間質性肺炎CT片肺窗,（二）病

4、因分類,1、細菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學及過敏性肺炎,1、細菌性肺炎,最常見，占肺炎的80% （1）常見致病菌 需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞

5、菌等 厭氧桿菌,（2）病原菌分布規(guī)律的變化,近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變,（三）患病環(huán)境分類,按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2

6、、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌,2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎占全部院內感染的第3位革

7、蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）,發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變融合、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉,臨床表現(xiàn),（一）確定肺炎診斷,首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：

8、 1、肺結核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤,診斷與鑒別診斷,（二）評估嚴重程度,1、病史2、體征3、實驗室和影像學異常4、重癥肺炎的診斷標準,（三）確定病原體,1、痰2、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經皮細針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng),治 療,抗感染治療是最

9、主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物48～72小時后應對病情進行評價并根據(jù)培養(yǎng)結果選擇針對性抗生素,預 防,加強體育鍛煉，增強體質減少危險因素注射流感或肺炎疫苗,肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,第二節(jié) 細菌性肺炎,病因和發(fā)病機制,肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖 該菌的致病力是莢膜

10、對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,,肺炎鏈球菌電鏡圖片,→,,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,→,病 理,分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結構無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎,大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）,正常肺組織病理切片,→,（一）癥狀,常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅癥狀

11、起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）,臨床表現(xiàn),（二）體征,肺部體征 早期－患側胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低 中期－肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期－濕啰音 累及胸膜時有胸膜摩擦音其它體征,并發(fā)癥,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革

12、蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標記抗體檢測,右中葉肺炎正位片,,X線檢查,,右中葉肺炎右側位片,診 斷,癥狀體征血常規(guī)胸片病原學,鑒別診斷,1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結核5.肺癌,1.金黃色葡萄球菌肺炎,2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布

13、，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術病原體培養(yǎng),3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定,圖1d0,圖3d10,圖 2d3,侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變

14、,↑,↑,↑,↑,↑,肺泡內大量的曲霉菌絲,↑,4.肺結核,結核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽性胸片,,干酪性肺炎X線正位片,↑,右側包裹性積液,5.肺 癌,多無急性感染中毒癥狀血白細胞計數(shù)通常不高胸片,右下肺癌X線正位片,↑,,治 療,1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療,,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928

15、年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院,1.抗菌藥物治療,首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日,2.支持療法,臥床休息補充熱量、水分、蛋白質及維生素等,3.并發(fā)癥的處理,若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應積極排膿引流,4.感染性休

16、克的治療,補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90 mmHg，以保證重要器官的血液供應控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整糖皮質激素的應用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質和酸堿紊亂處理心衰,預 防,避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期1～5年,【附】傳染性非典型肺炎,病原體,SARS冠狀病毒（SA

17、RS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56℃以上90分鐘即可殺死病毒,發(fā)病機制和病理,SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤,臨床表現(xiàn),潛伏期2～10天起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴重時可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴重時有肺實變體征,實驗室和其他檢查,1、

18、實驗室檢查,WBC計數(shù)正?；蛳陆党Ｓ辛馨图毎嫈?shù)減少血小板可下降,2、胸部影像學檢查,X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇岸喟l(fā)性，雙側性雙下肺多見胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變,SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程,SARS胸部CT表現(xiàn),↓,3、病原學檢查,病毒分離聚合酶鏈反應（PCR）檢測特異性IgM、IgG抗體,診 斷,對于有SARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷