肺部常見疾病的影像診斷胡永勝

1、肺部病變的影像診斷,,葉城縣人民醫(yī)院放射科胡永勝2017.06,肺部常見疾病的影像診斷,肺部炎癥 支氣管肺炎 肺膿腫 肺結核 肺癌 胸部外傷,,,,,,,一、肺部炎癥,肺炎系指發(fā)生于肺實質(zhì)或肺間質(zhì)的炎癥性疾患。生物性致病因子、過敏以及物理、化學因素均可引起肺炎，其中以生物性致病因子中的

2、細菌所引起的肺炎最為常見。感染途徑可為氣源性、血源性或淋巴源性，在肺內(nèi)沿支氣管肺泡蔓延。,按病因分類：感染性肺炎(如細菌、病毒、支原體、立克次體、真菌、原蟲等)，過敏性肺炎，物理及化學因素引起的肺炎。按病變范圍分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、肺段性肺炎。,肺部炎癥,1、大葉性肺炎 2、支氣管肺炎 3、克雷白桿菌肺炎 4、病毒性肺炎 5、支原體肺炎 6、過敏性肺炎 7、間質(zhì)性肺炎

3、 8、機遇性感染 9、放射性肺炎 10、吸入性肺炎11、慢性肺炎 12、肺炎性假瘤 13、肺膿腫,1、大葉性肺炎,病理變化 大葉性肺炎的致病菌95％為肺炎雙球菌。根據(jù)病變的發(fā)展可分為四期：①充血期(發(fā)病后12—24小時)：肺泡壁毛細血管擴張，肺泡腔內(nèi)有少量滲出液。,,②紅色肝變期(發(fā)病后2—3天)：肺泡腔內(nèi)充有纖維素及大量紅細胞。 ③灰色肝變期(發(fā)病后4—6天)：肺泡腔

4、內(nèi)出現(xiàn)大量白細胞。④消散期(發(fā)病后7一l 0天)：白細胞溶解，纖維素性滲出物逐漸被吸收。,如果治療及時、恰當，大葉性肺炎可在2周左右明顯或完全吸收；如治療不及時或不充分，病變可延遲吸收，甚至演變?yōu)榉文撃[。,臨床表現(xiàn),好發(fā)于青壯年，多于冬春季節(jié)發(fā)病，發(fā)病急。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛及氣急為常見癥狀，咯鐵銹色痰為典型表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)休克。,X線表現(xiàn),充血期：在大葉范圍內(nèi)可見肺紋理增強及散在斑片狀陰影；肝變期(紅色及灰色肝變期)：可見占大

5、葉大部分的大片狀陰影或大葉陰影；,,消散期：大葉陰影密度減低，由大葉陰影逐漸變?yōu)樯⒃诎咂瑺铌幱?，進而演變?yōu)樗鳁l狀陰影，直至完全吸收。,大葉性肺炎（右上葉后段）,大葉性肺炎（右中葉）,大葉性肺炎右下葉,大葉性肺炎CT表現(xiàn),鑒別診斷：肺結核肺癌。 臨床病史、實驗室資料以及某些特征性影像表現(xiàn)。,2、支氣管肺炎,又稱為小葉性肺炎，多見于兒童、老年人或身體虛弱的病人。多來自鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌的感染。或者為急、慢性傳染病、消耗

6、性疾病，兒童可并發(fā)于百日咳、麻疹、猩紅熱等。,,細菌侵入支氣管系，引起氣管、支氣管的炎癥，逐漸向肺泡擴展，形成以小葉、腺泡為單位的炎癥，故稱為小葉性肺炎。滲出物為大量白細胞及吞噬細胞。當炎癥逐漸好轉，滲出物逐漸吸收而痊愈。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱，咳嗽，粘而膿性痰，常有呼吸困難，因細支氣管被滲出物阻塞而引起; 胸痛，很少有血痰。,影像表現(xiàn),病變好發(fā)于兩肺中下野的中內(nèi)帶。肺紋理增強、模糊：支氣管炎和支氣管周圍炎。斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實

7、變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成大片實變影。肺氣腫： 空洞：化膿菌感染易出現(xiàn)“肺氣囊”胸膜病變：數(shù)量不等的胸腔積液。,肺紋理增強、模糊：支氣管炎和支氣管周圍炎。,斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成大片實變影。,腺泡、小葉滲出、實變影，邊緣模糊， 多沿支氣管走行分布，可互相融合。,3、肺膿腫,肺膿腫是肺部化膿性炎癥，致病菌以金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌多見，可混合感

8、染。病菌侵入途徑可為支氣管吸入或血行感染。 早期肺實質(zhì)化膿性炎癥----液化壞死----膿腫形成,按病程及病變演變分 急性肺膿腫 慢性肺膿腫按感染途徑的不同分 ①吸入性 ②血源性

9、 ③直接蔓延,病理改變,吸入性肺膿腫：經(jīng)支氣管吸入帶菌分泌物或污染物在終末支氣管及肺內(nèi)引起化膿性炎癥。肺泡腔內(nèi)可見以中性粒細胞為主的滲出液，并見膿細胞。,,化膿性炎癥進展、液化壞死物經(jīng)支氣管排出后則形成膿腔。此時肺泡、呼吸支氣管及細支氣管可遭到破壞。經(jīng)適當治療可以逐漸吸收，膿腔閉合，也可殘留纖維灶。治療不當，膿腔壁發(fā)生纖維組織增生時，則可形成慢性肺膿腫。,血源性肺膿腫為敗血癥的并發(fā)癥。經(jīng)血行至肺部的化膿菌

10、，首先引起血管栓塞、細菌繁殖，并形成化膿性肺炎灶。進而沿支氣管肺泡系向周圍蔓延，使化膿性炎性灶由小變大。在短時間內(nèi)病灶液化，壞死物排出形成薄壁膿腔。膿腫破入胸腔可形成膿胸，治療及時可不留任何痕跡而治愈。,臨床表現(xiàn),急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈弛張型，胸痛，咯膿臭痰，有時咯血。WBC明顯升高。慢性期：間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳痰，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。,影像表現(xiàn),急性期可表現(xiàn)為大小不同、邊緣模糊的斑片狀或大片狀陰影。支氣管源性肺膿

11、腫多為單發(fā)，病變范圍可為大灶甚至占一大葉的大部分。血源性者表現(xiàn)為兩肺中下野多發(fā)球形或不規(guī)則斑片狀病灶。,急性肺炎期,膿腫形成期，支氣管源性肺膿腫在大片陰影中可見密度減低區(qū)，其中可見液平。慢性肺膿腫以膿腫壁較厚、周圍浸潤少為特征。血源性肺膿腫在短時間內(nèi)(多在l一2天內(nèi)或3—4天內(nèi))可在兩肺中下野形成多發(fā)薄壁空洞可有液平，洞周圍浸潤少。,左下肺膿腫,左下肺膿腫,治療前后,膿腫吸收期可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃至閉合。周圍炎性滲出吸收可不留任何痕跡

12、，或殘留范圍不等、呈不規(guī)則的纖維灶，也可呈殘留較長時間而不吸收的肺大泡，血源性肺膿腫吸收后多不留任何痕跡。,鑒別診斷,急性期（ 1.5個月以內(nèi)）與肺炎鑒別。多發(fā)性肺膿腫需與轉移瘤鑒別。亞急性期(發(fā)病后1.5個月以上)及慢性期(發(fā)病后3個月以上)應注意與肺結核、肺癌、先天性肺囊腫繼發(fā)感染、肺真菌病鑒別,4、肺結核,肺結核是由結核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。是呼吸系統(tǒng)常見疾病。在肺結核的診斷和鑒別診斷中，結核菌素試

13、驗、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及X射線檢查都是不可缺少的。,,滲出性病變增殖性病變變質(zhì)性病變,{,基本病變性質(zhì),,在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于,{,,結核菌的數(shù)量 結核菌的毒力 機體的抵抗力 機體的過敏性,

14、,以滲出為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發(fā)生在病變早期，或機體的免疫力低下、細菌量多、毒力強或變態(tài)反應較強情況下。,以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結核結節(jié)。菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強，對結核桿菌產(chǎn)生一定的免疫力時可發(fā)生以增生為主的變化，典型結核結節(jié)的中心是干酪樣壞死。,變質(zhì)為主的病變多由滲出性或增生性病變發(fā)展而來，在菌量大、毒力強、機體抵抗力低或變態(tài)反應增高情況下發(fā)生，表現(xiàn)為病灶相互融合形成干酪性肺

15、炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。當人體抵抗力增強時，細菌可逐漸被控制、消滅，病變吸收、纖維包裹或鈣化。,結核病的分類,1. 原發(fā)型肺結核(Ⅰ型) 原發(fā)綜合征 胸內(nèi)淋巴結結核 2. 血行播散型肺結核(Ⅱ型) 急性粟粒型 亞急性或慢性血行播散型,3. 繼發(fā)型肺結核（Ⅲ型

16、） 滲出浸潤為主型 干酪為主型 空洞為主型 4. 結核性胸膜炎 (Ⅳ型) 結核性干性胸膜炎 結核性滲出性胸膜炎 結核性膿

17、胸,5. 其它肺外結核(Ⅴ) 骨結核 腎結核 腸結核 結核性腦膜炎,臨床表現(xiàn),可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現(xiàn)。,肺結核的基本X射線影像,云絮狀陰影肺段、肺葉或一側肺陰影結節(jié)狀陰影球形或腫塊陰影空洞影像條索狀、星狀陰影及鈣化陰影,原發(fā)型肺結核（Ⅰ

18、）,原發(fā)綜合征 大多發(fā)生于兒童。結核桿菌經(jīng)呼吸道吸入后，經(jīng)支氣管、細支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結核，故結核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進入局部淋巴結，于是引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎。,,臨床表現(xiàn) 低熱輕咳盜汗X線表現(xiàn)典型病灶啞鈴狀,原發(fā)綜合癥,,支氣管淋巴結結核 原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)

19、淋巴結增大者稱為支氣管淋巴結結核。,支氣管淋巴結結核,血行播散性肺結核（Ⅱ）,大量結核桿菌一次侵入或短期內(nèi)反復侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性肺結核，較少量結核桿菌在較長時間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結核。,急性粟粒性肺結核,在x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結節(jié)陰影，其特是“三均勻” ，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。,急性粟粒性肺結核,亞急性或慢性血行播散性肺結核,在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結節(jié)狀陰影。結節(jié)病灶

20、的大小不同，密度不同，分布不均勻。,,往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結或鈣化的病灶，其下方為結節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。病灶主要分布于兩肺的上野和中野。,,此型結核好轉時，病灶可以吸收、硬結或鈣化，惡化時可融合擴大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結核。,浸潤型肺結核（Ⅲ）,最常見的類型大多見于成人多數(shù)為內(nèi)源性極少為外源性淋巴結多不大好發(fā)于尖后段以及背段,基本病變,滲出性病灶增殖性病灶干酪性病灶纖維性病灶

21、鈣化性病灶結核性空洞腫瘤樣病灶,,,滲出浸潤為主型,增殖型-春芽征,空洞形成,條索狀及鈣化,干酪性病灶—結核球,干酪性肺炎,以滲出和干酪性病變?yōu)橹鳌６喟l(fā)生在機體抵抗力極差、對結核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤型肺結核惡化進展或支氣管播散所致。,,在X射線上表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。,,此型結核好轉時可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結核。如治療不

22、及時，病變難以控制，病人可迅速死亡。,慢性纖維空洞型肺結核,由浸潤型肺結核及血行播散型肺結核發(fā)展而來，是結核性病變在長期發(fā)展過程中時好時壞的結果。在痰中可找到結核菌，故是結核病的傳染源之一。,,在X線上可同時見到結節(jié)狀、斑片狀陰影、空洞、球形或腫塊、纖維索條及鈣化，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點。,,在患側可發(fā)生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側移位、胸膜增厚粘連。,,由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴張和肺血管床的破壞，因此可導致

23、肺動脈高壓和肺源性心臟病。,結核性胸膜炎（Ⅳ）,結核性胸膜炎可見于原發(fā)性結核或繼發(fā)性結核，它可以因結核病灶的直接蔓延，也可因結核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結核菌體蛋白引起的過敏反應。 在X射線上主要表現(xiàn)為胸膜增厚及胸腔積液表現(xiàn)。,鑒別診斷,肺炎肺癌炎性假瘤肺膿腫綜合年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像表現(xiàn),5、肺癌,近年來我國及世界各國尤其是工業(yè)發(fā)達國家，肺癌的發(fā)病率與死亡率急劇上升。吸煙、

24、大氣污染及工業(yè)致癌物質(zhì)為主要的致病因素。起源于支氣管上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮。,,根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的肺癌組織學分型，主要分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌，后者又分為鱗癌、腺癌、復合癌及大細胞未分化癌。,按發(fā)生部位可以分為三型：,①中心型，系指發(fā)生于肺段以上支氣管的肺癌；②周圍型，系指發(fā)生于肺段支氣管以下的肺癌；③細支氣管肺泡癌，系指發(fā)生于細支氣管或肺泡上皮的肺癌。,臨床表現(xiàn),肺癌早期可無臨床癥狀，有時在查體中偶然發(fā)現(xiàn)。隨病

25、變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難等癥狀。,,中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有發(fā)熱、咳膿痰等癥狀。發(fā)生縱隔轉移可壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈梗阻綜合征，表現(xiàn)為頸胸部靜脈怒張和氣短。,,喉返神經(jīng)及隔神經(jīng)麻痹。腫瘤侵及胸膜可發(fā)生胸痛及血性胸腔積液。細支氣管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的癥狀。,,發(fā)生于肺尖部的癌稱肺上溝癌（pancoast tumor），可侵蝕鄰近肋骨及椎體并可壓迫臂叢引起臂痛。也可壓迫頸部交感神經(jīng)而引起Horner

26、綜合征，表現(xiàn)為同側眼瞼下垂、瞳孔縮小。,,肺癌還可引起杵狀指及肥大性肺性骨關節(jié)病及內(nèi)分泌癥狀。內(nèi)分泌癥狀的產(chǎn)生是由于不同類型的肺癌細胞可分泌不同類似激素的物質(zhì)而引起。,影像學表現(xiàn):,,中心型肺癌,早期局限于粘膜內(nèi)，可無異常表現(xiàn)。隨病變發(fā)展，支氣管腔逐漸狹窄，可首先引起病變遠側的阻塞性肺過度充氣。由于支氣管狹窄，引流不暢可發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為相應部位反復發(fā)作、吸收緩慢的炎性實變。,,繼而支氣管可完全阻塞而導致肺不張，不張的范圍取決于

27、腫瘤的部位。如腫瘤同時向腔外生長和（或）伴有肺門淋巴結轉移則可在肺門部形成腫塊。病灶可直接侵犯縱膈及縱隔淋巴結轉移,,發(fā)生在右上葉支氣管的肺癌，其肺門部腫塊與右上葉不張連在一起可形成反“S”狀的下緣。,左上葉中央型腺癌，左上葉支氣管狹窄（左圖），腫塊已包饒左肺動脈（右圖，箭）,,周圍型肺癌,發(fā)生在肺的外周帶，早期較小，直徑多在2cm以下，腫瘤逐漸發(fā)展，病變漸增大 。表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結節(jié)狀或球形病變。,,典型X線表現(xiàn)：

28、 1、分葉征—由于生長不均衡或鄰近血管及氣管的限制可形成分葉狀腫塊 2、毛刺征—腫瘤沿血管及間質(zhì)浸潤有關 3、胸膜凹陷征—腫瘤成纖維反應，牽拉,,4、血管集束征—周圍血管受牽拉或包繞 5、癌性空洞—壞死 6、增強掃描時呈密度均勻的中等增強， CT值可增加 20HU以上。,,,中心型肺癌診斷,中心型肺癌診斷要點是發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)結節(jié)或腫塊，支氣管壁增厚、狹窄或完全閉塞以及肺門腫塊和并

29、發(fā)的阻塞性肺炎及肺不張。增強掃描時，腫塊CT值可升高20HU以上?？v隔結構受侵及淋巴結轉移是診斷的重要依據(jù)。,鑒別診斷,支氣管腺瘤：病變表面光滑，鄰近支氣管壁無浸潤及增厚。支氣管結核：常表現(xiàn)支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁增厚較輕。應行經(jīng)支氣管鏡活檢確診。,周圍型肺癌診斷,肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)結節(jié)或腫塊，直徑3cm以下者多有空泡征、含氣支氣管征、分葉征、毛刺征以及胸膜凹陷征。直徑較大者可有分葉征，邊緣可不伴有毛刺，腫

30、塊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)癌性空洞。 CT增強掃描時腫塊密度可升高20HU以上。,鑒別診斷,炎性假瘤一般邊緣光滑無毛刺，無或有分葉，多伴有胸膜增厚。結核球邊緣清楚，無毛刺，偶有分葉，其中可有結節(jié)狀鈣化或小透光區(qū)，病變周圍常有衛(wèi)星灶。肺良性腫瘤邊緣常光滑銳利，無毛刺，增強掃描儀有輕度強化。,肺轉移性腫瘤,人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或直接蔓延等途徑轉移至肺部。在惡性腫瘤的診斷與治療中，胸部影像學檢查被列為常規(guī)。,6、胸部外傷,(一)

31、胸壁傷 肋骨骨折比較多見，多發(fā)生于腋段和后段，多為多發(fā)肋骨骨折，也可單發(fā)或同一肋骨雙骨折。多發(fā)肋骨骨折錯位較明顯，如錯位不明顯者表現(xiàn)為皮質(zhì)不連續(xù)。肋骨骨折常伴有皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫和肺出血。,胸壁傷肋骨骨折,,,,,(二)氣胸和液氣胸： 胸壁開放性外傷，胸膜腔與外界相通，可見肺不同程度受壓以至完全萎縮。亦可因胸膜破裂形成活辨性阻塞而引起張力性氣胸。如伴有血管破裂出血時，可見胸腔積液、氣液平面、

32、氣胸帶及肺受壓。,,,液 氣 胸,(三) 肺挫傷 常為胸部直接暴力性閉合性傷，肺內(nèi)有滲出液，表現(xiàn)為肺內(nèi)不同范圍的不規(guī)則斑片狀陰影，較淡，邊緣不清。吸收快，3～4天可完全吸收。,肺 挫 傷,已吸收,,(四) 肺撕裂傷和血腫： 多為嚴重的閉合性傷而發(fā)生肺組織撕裂。表現(xiàn)為肺外圍胸膜下的含氣或含血囊腫，圓形或橢圓形、含血時即肺血腫，很象腫瘤。血腫吸收較慢，約半年至數(shù)年可完全吸收。,肺內(nèi)血腫,,(五) 氣