肝臟影像學(xué)表現(xiàn)胡永勝

1、消化系統(tǒng)和腹膜腔,葉城縣人民醫(yī)院放射科胡永勝2016.07,消化系統(tǒng),消化道,消化腺,食管及胃腸道等,肝、胰等,膽、脾,,,,,肝 臟,（一）、X線檢查1、 X線片和透視,,,正常腹部X線平片肝膽位于右上腹，右膈下，由于結(jié)腸肝曲充氣，襯托可顯示肝下緣，稱肝角（箭頭）,2、肝血管造影 ①肝動(dòng)脈造影：采用Seldinger技術(shù)把導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈，用壓力注射器注射對(duì)比劑后行DSA連續(xù)采集影像，獲得肝動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、肝靜脈期

2、血管造影像。 ②門靜脈造影：是把導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈后注入對(duì)比劑，經(jīng)門靜脈回流至肝臟而使之顯影的方法,應(yīng)用范圍：確定肝內(nèi)占位病變并提出定性、定位診斷，鑒別右上腹占位的來(lái)源，以及與周圍組織器官的關(guān)系，了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變。 禁忌癥：藥物過(guò)敏；感染；出血和凝血功能障礙性疾??；可能發(fā)生血栓脫落的疾??；穿刺部位局部皮膚感染；肝腎功能差，一般情況衰弱較重者,正常腹腔動(dòng)脈造影肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈起源于腹腔干動(dòng)脈。肝總動(dòng)脈又分出肝固有動(dòng)

3、脈及胃十二指腸動(dòng)脈。肝固有動(dòng)脈分出肝右、肝左動(dòng)脈。肝動(dòng)脈分支走行正常，管腔大小、形態(tài)正常。,二、CT檢查 1、平掃：掃描前常規(guī)口服1%~2%的泛影葡胺500~800ml以使胃腸道顯影，掃描范圍自膈頂至肝的下緣。MSCT掃描層厚為5~10mm。,,肝實(shí)質(zhì)CT值40~70Hu。 肝臟為肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血的器官，前者約占血供的25%，后者約占血供的75%。,正常肝CT平掃 肝臟肝門層面 顯示肝左葉外側(cè)段，內(nèi)側(cè)段

4、，右葉，尾葉，肝密度均勻，椎體前方可見(jiàn)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的橫斷面；左中前腹部可見(jiàn)充盈高密度對(duì)比劑的胃臟，脾臟位于左側(cè)腹部。,2、增強(qiáng)掃描：一般100ml對(duì)比劑，以2~3ml/s的流量經(jīng)靜脈注射，分別于開(kāi)始注射后20~25s、 50~60s 、110~120s進(jìn)行掃描，以獲得肝臟動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期的CT圖像。,正常肝CT 動(dòng)脈期 腹主動(dòng)脈明顯高密度強(qiáng)化，肝內(nèi)見(jiàn)少量細(xì)小動(dòng)脈顯示，肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。,正常肝CT

5、 門靜脈期 腹主動(dòng)脈強(qiáng)化密度下降，肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，密度均勻增高。,正常肝CT 平衡期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化密度下降。,正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）,肝左葉,肝右葉,正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）,肝左葉,肝右葉,門靜脈左支,,,門靜脈左支,正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）,肝左葉,肝右葉,,,門靜脈右支,門靜脈右支,,正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）,肝左葉,肝右葉,,門靜脈主干及右支,,門靜脈主干,正常肝CT（平掃+增強(qiáng)）,肝右葉,,

6、門靜脈主干,,門靜脈主干,正常肝CT左圖：肝臟冠狀位MPR重建，多方位顯示肝臟大小、形態(tài)及外緣右圖：肝CTA清楚顯示門靜脈、肝靜脈及其分支。,三、MRI檢查 平掃：常規(guī)采用SE和FSE序列，包括T1WI 及T2WI，必要時(shí)可輔以脂肪抑制技術(shù)，以進(jìn)一步鑒別病灶內(nèi)是否存在脂肪組織。 肝實(shí)質(zhì)T1WI 上呈均勻的中等信號(hào)，較脾信號(hào)稍高， T2WI 信號(hào)強(qiáng)度明顯低于脾臟。,,正常肝MRI左圖：T1WI圖像，肝實(shí)質(zhì)為中等信號(hào)，但高

7、于脾的信號(hào)，其中可見(jiàn)流空低信號(hào)血管影。右圖：T2WI圖像，肝實(shí)質(zhì)為低信號(hào)，明顯低于脾的信號(hào)，信號(hào)均勻一致。,肝右葉,橫斷位T1W,橫斷位T1W壓脂,冠狀位T2W,肝靜脈、門靜脈和膽道在T1WI上多表現(xiàn)為低信號(hào)影，在T2WI上多表現(xiàn)為高信號(hào)影。,肝臟的分葉及分段 五葉八段： 1、尾狀葉 —— S1 左外葉上段—— S2 2、 左外葉

8、 左外葉下段—— S3 3、左內(nèi)葉—— S4 右前葉上段—— S8 4、右前葉 右前葉下段—— S5 右后葉上段—— S7

9、 5、 右后葉 右后葉下段—— S6,,,,CT分段首先找出肝臟的三大靜脈：肝中靜脈，肝左靜脈，肝右靜脈；找出門靜脈及其分叉部位。下腔靜脈和門靜脈夾著的是S1（尾狀葉）。 肝右靜脈和肝中靜脈之間是右前葉，肝右靜脈以后是右后葉。門靜脈分叉可以區(qū)分上段和下段，即肝S5（右前葉下段）/S8（右前葉上段），S6（右后葉下段）/S7（右后葉上段），門靜脈分叉以上為S8，S7。

10、,肝左外葉以肝裂為界，比較容易辨認(rèn)，左內(nèi)葉為肝裂和肝中靜脈之間區(qū)域。一般規(guī)律，從CT上看，最先看到的是S8 （右前葉上段）， 然后是S2（左外葉上段）、S3（左外葉下段）。膽囊往下的層次是S5（右前葉下段），最后的層面一般是肝S6（右后葉下段）。,對(duì)比增強(qiáng)掃描的意義,增加病灶與正常組織對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)小病灶或可疑等密度病灶了解病灶血供和觀察病變與周圍血管及組織間關(guān)系，提高對(duì)病灶的定性能力提高惡性腫瘤分期準(zhǔn)確性確定并顯示病變是否為血管

11、性病變,正常肝臟為實(shí)質(zhì)性，輪廓光滑、整齊密度均勻，CT值40~70Hu，高于脾、胰、腎及血液增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化或強(qiáng)化輕微，門脈期肝實(shí)質(zhì)顯著均勻強(qiáng)化CT上一般以膽囊窩與下腔靜脈的連線為界將肝臟分為左、右葉，肝左葉又分為內(nèi)側(cè)段和外側(cè)段，右葉分為前段和后段，經(jīng)門靜脈與下腔靜脈之間向內(nèi)突出的肝組織為尾葉。,正常肝臟CT表現(xiàn),肝臟血管：肝內(nèi)有三套血管系統(tǒng)，即門靜脈、肝靜脈及肝動(dòng)脈，平掃靜脈呈低密度條狀或圓形影，肝動(dòng)脈一般不顯示，增強(qiáng)

12、后呈高密度影。肝靜脈：在膈下平面，肝右、肝中及肝左靜脈基本呈橫向走行并匯入下腔靜脈，此區(qū)稱第二肝門；CT上，肝靜脈可作為肝段劃分標(biāo)記，肝右靜脈位于右葉前段和后段之間，肝中靜脈位于左葉與右葉之間，左肝靜脈位于左葉內(nèi)側(cè)段與外側(cè)段之間。,肝門靜脈：多由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭和胰體交界處的后方匯合而成，向右上方經(jīng)下腔靜脈前方進(jìn)入肝十二指腸韌帶，在肝固有動(dòng)脈和膽總管的后方上行至肝門，分為兩支，分別進(jìn)入肝左葉和肝右葉。肝門靜脈在肝內(nèi)反復(fù)分支，

13、最終注入肝血竇。肝動(dòng)脈和門靜脈的血液經(jīng)過(guò)交換流到肝小葉中的毛細(xì)小靜脈（肝血竇），再由肝小葉的中央靜脈匯合成小葉下靜脈，進(jìn)而匯合成肝靜脈，出肝臟后進(jìn)入下腔靜脈，進(jìn)入體內(nèi)循環(huán) 。,肝門靜脈的屬支包括腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈。,門靜脈：主干長(zhǎng)4.8～8.8cm，在第一肝門處為最粗的管狀結(jié)構(gòu)，位于肝動(dòng)脈（偏左）與膽總管（偏右）的后方。肝門靜脈分左右兩支。肝動(dòng)脈：平掃時(shí)，肝動(dòng)脈的肝內(nèi)分支不能分

14、辨，增強(qiáng)后動(dòng)脈期，肝固有動(dòng)脈及左、右肝動(dòng)脈分支的起始部可呈高密度影。肝內(nèi)膽管：正常肝內(nèi)膽管直徑為1~3mm，伴隨門靜脈和肝動(dòng)脈走行。增強(qiáng)后膽管呈低密度管道。,肝動(dòng)脈期（圖a~圖c）掃描：肝動(dòng)脈明顯強(qiáng)化而肝實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化，脾不均勻斑片狀強(qiáng)化門靜脈期（圖d~圖f）掃描：可見(jiàn)肝右、中、左靜脈匯入下腔靜脈（圖d），門靜脈表現(xiàn)為高密度分支影（圖e），肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，脾呈均一強(qiáng)化,正常肝臟MR表現(xiàn),肝實(shí)質(zhì)T1WI、T2WI均為中等信號(hào)T1WI

15、與胰腺信號(hào)相似，稍高于脾臟信號(hào)；T2WI肝信號(hào)明顯低于脾肝靜脈、門脈顯示率達(dá)90~100%，肝靜脈、門靜脈及其大分支在 T1WI、T2WI均表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)血管影肝動(dòng)脈顯示不清擴(kuò)張膽管T1WI呈低信號(hào)，與靜脈血管不易區(qū)分，但在T2WI呈高信號(hào),脂肪抑制T1WI,T2WI,肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR表現(xiàn),動(dòng)脈期,靜脈期,肝臟異常CT表現(xiàn),大小、形態(tài)、邊緣改變肝葉增大，厚度增加，肝葉飽滿肝葉縮小、變形，肝外緣與腹壁距離增加，肝裂、膽囊窩增寬,肝

16、硬化：肝臟左右葉體積縮小，邊緣欠平整，肝裂增寬,肝左右葉普遍增大,邊緣改變,密度改變低密度病變，CT值介于水和肝臟之間，如腫瘤、膿腫、囊腫等高密度病變，如血腫或鈣化等密度混雜密度,低密度,混雜密度,高密度,低密度,造影增強(qiáng)異常改變多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）明顯增強(qiáng)效應(yīng)血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動(dòng)靜脈瘺），大部分表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng)少血管型腫瘤（膽管ca），始終為低密度無(wú)血管結(jié)構(gòu)（囊腫），無(wú)增強(qiáng)效應(yīng),肝臟異常強(qiáng)化

17、,肝臟異常MR表現(xiàn),輪廓大小、形態(tài)改變與CT相同信號(hào)強(qiáng)度異常分5級(jí)： 等信號(hào)：同肝臟信號(hào)。 極低信號(hào)：同肝內(nèi)流空血管信號(hào)。 稍低信號(hào)：介于肝與血管之間。 極高信號(hào)：同脂肪信號(hào)。 稍高信號(hào)：介于脂肪與肝之間。,局限性信號(hào)改變實(shí)質(zhì)性腫瘤（細(xì)胞內(nèi)水分增加），T1、T2弛豫時(shí)間長(zhǎng)，T1WI顯示為稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)含液性腫塊（囊腫）弛豫時(shí)間更長(zhǎng)，T1WI表現(xiàn)為極低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為極高信號(hào)如果在T1WI腫瘤內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)