痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展--何永勝

1、痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展,馬鞍山市人民醫(yī)院影像科何永勝,痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)與病理過(guò)程,一、軟組織異常二、骨侵蝕三、周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常四、骨膜下骨性對(duì)合和增生性改變五、關(guān)節(jié)間隙異常,一、軟組織異常,軟組織偏心性結(jié)節(jié)樣突出伴有軟組織的尿酸鹽沉積。病灶在達(dá)到5-10mm直徑之后才能在放射學(xué)上見到，其常位于足、手、踝、肘和膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)鷹嘴區(qū)域腫脹（Wrightl將其稱之為“旭日”征）、足背和跟部周圍的軟組織突起最具有特征性。痛風(fēng)石鈣化并不

2、常見，通常反映了同時(shí)合并有鈣的代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周圍，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)。,63歲，男性，慢性痛風(fēng)。手指的正位X線片顯示：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)偏心骨侵蝕與懸垂樣邊緣（箭頭），伴有結(jié)節(jié)狀非鈣化的軟組織腫塊、關(guān)節(jié)間隙變寬。,前掌斜位攝片：第一跖趾關(guān)節(jié)偏心軟組織影內(nèi)可見大量痛風(fēng)石（箭頭）。,長(zhǎng)軸T1加權(quán)、短軸T2加權(quán)、和對(duì)比增強(qiáng)脂肪飽和的T1加權(quán)MR圖像顯示第二跖趾關(guān)節(jié)周圍痛風(fēng)結(jié)節(jié)平掃低信號(hào)和增強(qiáng)強(qiáng)化改變。第一跖趾關(guān)節(jié)周圍也

3、出現(xiàn)異常強(qiáng)化的痛風(fēng)結(jié)節(jié)。,二、骨侵蝕,痛風(fēng)的骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨的長(zhǎng)軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣外觀。痛風(fēng)的骨侵蝕大小不一，多大于5mm。如同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,患者，男，58歲，1年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙足腫物，行X片檢查。患者近幾年來(lái)自感全身關(guān)節(jié)不適。雙足平片：可見第一跖趾關(guān)節(jié)處膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，成多巢狀，骨皮質(zhì)明顯變薄，軟組織明顯腫脹，軟組織內(nèi)可見鈣化的結(jié)節(jié)影。第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)病患者最多見的受

4、侵關(guān)節(jié)，懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。后加照雙手正位片并囑患者做血液生化檢查，結(jié)果顯示血尿酸增高為770umol/L.結(jié)合X線平片征象，確診為痛風(fēng)。,1、膝關(guān)節(jié)前后位X線片腫脹關(guān)節(jié)周圍有多個(gè)鈣化密度顯示。 2、CT：膝關(guān)節(jié)軟組織腫塊內(nèi)及周圍斑點(diǎn)狀鈣化。 3、MR:顯示軟組織腫塊（T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)及相關(guān)的骨侵蝕（箭頭），釓造影劑顯示給藥后獲得的矢狀T1加權(quán)磁共振成像顯著增強(qiáng)，病灶周圍更加明顯。,大約40％的骨侵蝕痛風(fēng)病例可見到隆

5、起的骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風(fēng)石結(jié)節(jié)上。這種懸垂樣管性邊緣，所形成的外觀與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的凹陷性骨侵蝕完全不同。懸垂樣邊緣可能與逐漸增大的痛風(fēng)石下方骨吸收以及受累皮質(zhì)外側(cè)面的骨膜骨性對(duì)合有關(guān)。雖然這種表現(xiàn)并不具有特異性診斷意義，但常提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。,懸垂樣邊緣,第一趾骨矢狀T1加權(quán)MR圖像顯示關(guān)節(jié)周圍的中等信號(hào)強(qiáng)度痛風(fēng)石（*）與骨侵蝕的外伸邊緣保留關(guān)節(jié)空間（箭頭）。 矢狀STIR MR T2WI圖像顯示痛風(fēng)石（*）的

6、低信號(hào)強(qiáng)度。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,三、周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常,1、軟管下骨的區(qū)域性可發(fā)展為囊性變。痛風(fēng)中軟骨下骨的囊樣病灶可與關(guān)節(jié)腔相通，或表現(xiàn)為與關(guān)節(jié)腔無(wú)關(guān)的孤立性囊樣透亮區(qū)。有時(shí)可見通過(guò)痛風(fēng)骨侵蝕區(qū)的病理性骨折。2、骨質(zhì)疏松改變：骨質(zhì)疏松并非本病的特征并且骨質(zhì)疏松較輕，即使在關(guān)節(jié)廣泛破壞時(shí)也如此。骨質(zhì)疏松可見于長(zhǎng)期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可能繼發(fā)于骨的廢用。3、骨內(nèi)鈣化沉積：出現(xiàn)痛風(fēng)石和明顯放射學(xué)異常的慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，約6％可出現(xiàn)骨內(nèi)鈣化

7、沉積。病理檢查證實(shí)，鈣化發(fā)生在骨內(nèi)尿酸鹽沉積區(qū)，在大多數(shù)病例中，起自鄰近關(guān)節(jié)，穿透軟骨表面后延伸進(jìn)入鄰近的松質(zhì)骨，這些尿酸鹽沉積灶的鈣化可因與慢性腎病（部分）相關(guān)的鈣代謝異常而加重。痛風(fēng)的骨內(nèi)鈣化最常見于手和足。放射學(xué)表現(xiàn)包括：局灶性或彌漫性鈣化聚集，一般累及軟骨下或韌帶下骨性區(qū)域；伴有相鄰關(guān)節(jié)病變時(shí)的骨破壞；并可累及關(guān)節(jié)周圍軟組織。其放射學(xué)改變與內(nèi)生軟骨瘤或骨梗死相似這種相似性可用來(lái)解釋有終報(bào)道所述的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與缺血性骨壞死共存的

8、病例。,73歲女性患者,15年的痛風(fēng)史伴有痛風(fēng)石和慢性腎病,可見手和足廣泛的骨內(nèi)鈣化。A:在近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上可見斑點(diǎn)狀和環(huán)形鈣化區(qū)。在被破壞的第一跖趾關(guān)節(jié)周圍可見軟組織明顯腫脹和鈣化。B：鈣化見于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指的中節(jié)指骨以及拇指的近節(jié)指骨。鄰近關(guān)節(jié)表現(xiàn)出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型異常。,痛風(fēng)有時(shí)可見骨質(zhì)增生。受累骨的骨端和骨干增大可形成。杵狀掌骨、跖骨和指骨頭（稱之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。個(gè)別情況下

9、，骨膜骨性對(duì)合可發(fā)生于影像學(xué)正常的關(guān)節(jié)周圍。在肌肉和肌腱附若點(diǎn)處可見不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨，不過(guò)其發(fā)生率并不高于正常人群。也可見肌肥附著點(diǎn)附近的肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病變?cè)谕达L(fēng)關(guān)節(jié)中常見，其表現(xiàn)包括軟骨下骨硬化和骨贅病。這些表現(xiàn)特別常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關(guān)節(jié)，往往與痛風(fēng)的其他表現(xiàn)相混淆。有時(shí)可見關(guān)節(jié)對(duì)位不齊和半脫位。痛風(fēng)患者也可見椎間盤退行性病變，但這種相關(guān)性并不重要。,四、骨膜下骨性對(duì)合和增生性改變,在關(guān)節(jié)病變發(fā)展

10、到晚期前，痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)間隙可保持正常。實(shí)際上，伴有明顯侵蝕的關(guān)節(jié)若骨性間隙相對(duì)正常，則是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要放射學(xué)特征。這種獨(dú)有的特征與嚴(yán)重軟骨性和骨性破壞區(qū)周圍存在相對(duì)完整的軟骨結(jié)構(gòu)有關(guān)。到了病變晚期，關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見，且為均勻性狹窄，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，這種關(guān)節(jié)間隙狹窄可見于手、腕、足和膝關(guān)節(jié)。痛風(fēng)中也可發(fā)生骨性強(qiáng)直伴關(guān)節(jié)間隙消失，但除了趾〔指）間關(guān)節(jié)，這種現(xiàn)象很少見。,五、關(guān)節(jié)間隙異常,關(guān)節(jié)受累的特點(diǎn)（1）不對(duì)稱性多關(guān)節(jié)病變

11、。偶爾可見對(duì)稱性受累，而且在一側(cè)肢體偏癱時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的廣泛受累。曾有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)一例痛風(fēng)和凍結(jié)肩并存的患者，活動(dòng)受限的一側(cè)肢體出現(xiàn)了廣泛的關(guān)節(jié)異常改變。（2）主要為下肢異常。在其他部位無(wú)明顯異常的情況下下肢可出現(xiàn)嚴(yán)重病變。（3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)較少受累。,痛風(fēng)的影像學(xué)檢查進(jìn)展能譜CT檢查,傳統(tǒng)影像學(xué)診斷及鑒別診斷依靠病變的解剖學(xué)及病理學(xué)改變，但是MR、PET-CT、PE

12、T-MR等檢查手段已經(jīng)邁向了分子學(xué)領(lǐng)域。能譜CT的出現(xiàn)也使CT檢查成為分子影像學(xué)檢查的重要組成。,射線基礎(chǔ)知識(shí) ——X線本質(zhì),X射線和微波、紅外線、可見光、紫外線及無(wú)線電波一樣，也是一種電磁波。診斷X射線的波長(zhǎng)約在0.1-0.01nm，對(duì)應(yīng)的能量12.4keV和124keV。盡管波長(zhǎng)更短的X射線穿透性更高，但幾乎不能提供低對(duì)比度信息，所以醫(yī)學(xué)影像對(duì)它幾乎不感興趣。X射線的能量通常用單位keV來(lái)表示。代表的意義是一個(gè)電子經(jīng)過(guò)1

13、V電勢(shì)加速后具有的動(dòng)能（實(shí)際能量等于電荷與電壓的乘積）。通常說(shuō)的120KVp指的是峰值在120千伏的混合能量。,傳統(tǒng)CT成像——Kvp（混合能量） HDCT GSI——Kev（單能量）,什么是CT能譜成像,CT能譜成像就是將傳統(tǒng)的X線(KV)分解為純凈的單能量(KeV)X線能量譜，將傳統(tǒng)的一副CT圖片分解成若干個(gè)單能量的CT影像。,就像生活中的分光鏡將太陽(yáng)光分解成為光譜。,CT能譜成像對(duì)于物質(zhì)的鑒別功能,生活中的糖水和鹽水肉

14、眼是無(wú)法區(qū)別的,在普通的CT下糖水和鹽水擁有相同對(duì)CT值，也無(wú)法區(qū)別,通過(guò)能譜CT掃描，糖水和鹽水有著不同的能量曲線，可以鑒別開來(lái),能譜成像,,1 Photon Counting-GE,Best (future),,scintillating material,Good (present),,,骨肌系統(tǒng)應(yīng)用 雙能量在骨肌系統(tǒng)的最大的價(jià)值是區(qū)分關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶和鈣化結(jié)晶診斷痛風(fēng)和假性痛風(fēng)。Pache等報(bào)道應(yīng)用

15、DECT可分離鈣化和骨質(zhì)。他們嘗試評(píng)價(jià)骨髓，并且發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對(duì)于顯示膝關(guān)節(jié)骨挫傷非常有用。,體征：軟組織腫脹和食指近端指間關(guān)節(jié)畸形。 X線片及CT顯示食指近端指間關(guān)節(jié)痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)周圍“鼠咬”骨侵蝕改變（圓）雙能CT顯示尿酸沉積（綠色區(qū)域）,87歲男性，痛風(fēng)史。 側(cè)位平片顯示了髕骨上極溶骨性病變（箭頭）。 質(zhì)子密度加權(quán)磁共振（ MR）圖像顯示非特異性中等信號(hào)的軟組織伴髕骨上極的骨侵蝕，這一發(fā)現(xiàn)并不排除惡性腫瘤。顏色編碼的雙能CT圖像顯示

16、沿股四頭肌腱分布尿酸鹽沉積（綠色區(qū)域）。,65歲男性，血尿酸水平正常,46歲男性，正常血清尿酸水平。后前位X線片顯示第一跖趾關(guān)節(jié)和第二近節(jié)趾間關(guān)節(jié)周圍模糊。顏色編碼的雙能CT圖像顯示綠色的尿酸鹽結(jié)晶。食指屈肌腱增厚，內(nèi)含礦化，并由炎性改變包圍，雙能CT圖像顯示綠色的尿酸鹽結(jié)晶沿屈肌腱分布。,62歲男性，正常血清尿酸水平。1、踝側(cè)位平片顯示在跟距關(guān)節(jié)明顯骨侵蝕伴囊性變，以及退行性變化。2、矢狀面CT圖像更好的顯示X線侵蝕性改變。3

17、、彩色編碼雙能CT圖像顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積，跟距關(guān)節(jié)（箭頭）內(nèi)只有一個(gè)小的沉積。,無(wú)癥狀顳下頜關(guān)節(jié)痛風(fēng)63歲女性，有痛風(fēng)家族史 。雙能CT圖像顯示不對(duì)稱尿酸鹽結(jié)晶在右顳下頜關(guān)節(jié)（箭頭）。,64歲男性，有痛風(fēng)病史，右側(cè)第二腳趾腫脹和疼痛，懷疑痛風(fēng)急性發(fā)作。X線片 ：軟組織腫脹，涉及的第二趾，無(wú)骨性異常。 雙能CT圖像顯示：無(wú)尿酸鹽 結(jié)晶沉積，這一發(fā)現(xiàn)排除痛風(fēng)。MR圖像顯示：提示骨髓炎,70歲，男性，高尿酸血癥。矢狀面CT圖像顯示的

18、異常增厚跟腱（箭頭），距舟關(guān)節(jié)背側(cè)（圈）。 （二）矢狀顏色編碼的雙能CT圖像顯示遠(yuǎn)端跟腱無(wú)尿酸鹽結(jié)晶，實(shí)際上是含鈣跟骨骨刺的一部分。距舟關(guān)節(jié)背側(cè)有尿酸鹽結(jié)晶沉積。,52歲，男性，高尿酸血癥。X線片及CT圖像顯示第一跖趾的內(nèi)側(cè)面軟組織腫脹 （橢圓形），有輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄（箭頭）和早期骨贅形成。 顏色編碼的雙能CT圖像顯示無(wú)尿酸鹽結(jié)晶沉積，這一發(fā)現(xiàn)排除痛風(fēng)。這些發(fā)現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎最一致的。,男性，63歲，血清尿酸水平正常，MR顯示廣泛軟組織腫脹