腎移植術后肺部感染的診斷與治療

1、腎移植術后肺部感染的診斷與治療,,腎移植術后由于免疫抑制劑的使用，導致了免疫機制的損傷，再加上尿毒癥患者術前長期透析、貧血、營養(yǎng)不良等，導致機體免疫力下降,患者容易并發(fā)肺部感染。,,腎移植后肺部感染特點：腎移植術后肺部嚴重感染往往發(fā)生在患者免疫力過于低下狀態(tài)，發(fā)病呈隱匿性，但有發(fā)展快，癥狀重。,,雙重感染和混合感染多的特點，并且腎移植術后普通性細菌和真菌感染所占比例下降,而機會性感染的幾率增加，病原體多樣化、復雜化,且有時病原體難以明確

2、，部分患者雖經(jīng)治療康復后,也未能明確病原體的診斷。,,其原因: ①忽視了對原蟲、支原體、衣原體等病原體的檢查,事實上某些病例可能就是由這些病原體引起; ②標本采集時間或方法不當; ③標本的采集部位不當;,,④部分病人病情來勢兇猛危重，在未檢出病原體前即死亡，死后雖經(jīng)尸解，但也影響了檢出率。同時肺部感染和敗血癥是腎移植術后患者死亡的主要原因。,,感染類型：細菌感染，結核感染，真菌感染，巨細胞病毒染(CMV)，而以混合感染最常見。其中有相當

3、部分患者未能明確病原體。,,感染發(fā)生時間多見于術后1～18月。特點：至感染發(fā)熱時腎功能多正常。,,臨床特點及進程：與2003年初流行我國的非典型肺炎( SARS)相類似，早期以高熱( 38～42℃)為首發(fā)癥狀，少數(shù)為低熱開始，不伴明顯咳嗽咳痰，或伴有輕到中度干咳或少量白色泡沫痰，隨病情發(fā)展，出現(xiàn)胸悶，呼吸急促及輕度紫紺。,,實驗室檢查可有不同程度的低氧血癥和低蛋白血癥。,腎移植術后肺部感染的臨床X線征象分析,,,腎移植術后肺部感染的X線

4、表現(xiàn)多樣且不典型。在形式上可為間質性改變，局灶性片狀浸潤，間質性改變斑片狀陰影等。,,其早期常表現(xiàn)為間質性改變, 進一步發(fā)展而出現(xiàn)斑片狀陰影, 這與一般患者肺部的段葉性浸潤明顯不同。因此對腎移植術后肺部感染患者的早期X線平片首先關注的是間質性改變。,,由于患者病情發(fā)展變化快, X線平片上無表現(xiàn)到兩肺廣泛病變僅需一天時間, 且常與臨床表現(xiàn)不同步。X線征象出現(xiàn)晚于臨床, 因此需要與臨床密切結合, 重視短期胸片復查。,,對于腎移植術后肺部感染

5、的患者來說, 胸片是一種簡便而又有價值的檢查方法, 它既是其早期診斷肺部感染的依據(jù), 又是病情發(fā)展趨勢的觀察，應予以重視。,腎移植術后肺部感染的CT 表現(xiàn)主要有:,,,(1) 雙肺多發(fā)病灶, 單發(fā)者少見; 以磨玻璃樣影為主, 也有實變影, 但實變病灶內有含氣支氣管像, 未見有肺不張, 說明小支氣管的通暢; 病灶分布中、上肺野為主, 以肺門為中心、可呈蝶翼形分布, 這在其他普通肺部感染的影像中少見;,,(2) 還發(fā)現(xiàn)部分患者, 尤其輕癥患

6、者, 表現(xiàn)為肺紋理的增粗與似霧狀的較淡的磨玻璃樣影, 彌漫的較淡的磨玻璃樣影加上“粗而不亂”的肺紋理, 形如東北的“霧淞”。,,病理基礎基礎, 主要是肺間質的改變, 如間質的水腫, 增厚等, 這正是磨玻璃樣影形成的主要原因。實變病灶往往是在肺間質病變的基礎上出現(xiàn)肺實質的滲出、水腫和變性。,,磨玻璃樣影或較淡霧狀影的廣泛分布, 推測除與感染因素有關的肺間質的病變外, 是否還與患者免疫抑制劑應用后肺間質易發(fā)生變態(tài)反應性改變有關。,,與其他肺

7、部感染的CT 影像鑒別: 中上肺野多發(fā)病灶, 并以肺門為中心可呈蝶翼樣分布, 其次是廣泛分布或多發(fā)的磨玻璃樣影。另外, 較淡霧狀影基礎上肺紋理增粗，形成所謂的“霧淞征”可供參考。,,特殊肺感染的鑒別如SARS, 主要鑒別點在: SARS 的病灶分布以下肺野及胸膜下部位較多。與SARS 的相似點為磨玻璃樣影或肺野普遍密度增高。,病原體監(jiān)測,,,對所有病例常規(guī)進行血、痰、咽拭子及中段尿細菌和真菌的培養(yǎng)，如無陽性發(fā)現(xiàn)，要反復進行。如無痰標本，

8、則行纖維支氣管鏡檢查取得樣本。檢查血CMV 抗原和抗體。檢測痰和尿中抗酸桿菌,并檢查結核抗體。,,常見病原體監(jiān)測結果：細菌感染(肺炎克雷白桿菌，肺炎鏈球菌, 大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，陰溝桿菌，表皮葡萄球菌) ;真菌感染 (白色念球菌，平滑念珠菌，曲霉菌) ; CMV感染；結核感染。相當部分患者以上的檢查中均未發(fā)現(xiàn)有意義的陽性結果。,治療方法,,,入院初期：在做各種病原體檢查的同時，均采用綜合治療方法。①囑咐患者臥床休息，吸氧，改善低

9、氧血癥。,,②加強支持療法，糾正低蛋白血癥。③聯(lián)合給予抗細菌和/或抗病毒和/或抗真菌治療甚至抗結核治療。,,④調節(jié)免疫抑制劑的用法。多數(shù)中心采用患者停用MMF，減少CsA 的用量，使CsA 谷值濃度維持在100-150ng/ml左右。,,⑤在反復檢查未能明確病原體的情況下，根據(jù)患者臨床情況可逐步停用抗真菌、病毒、或細菌的藥物, 并給予復方甲基異惡唑( SMZco)或克林霉素對卡氏肺囊蟲進行試驗治療。,,⑥停用其他免疫抑制劑的同時：即常

10、規(guī)開始靜脈應用甲基潑尼松龍(MP) 160mg/d。3～5天后減量至80mg/d維持，根據(jù)臨床表現(xiàn)再減量至40mg/d，臨床癥狀徹底消失后改為口服潑尼松維持。,,根據(jù)臨床情況和T細胞亞群分析，逐步加用CsA /FK506和/或MMF，但用量均比感染前減少。MP應用時間9～29天，同時應用有效的制酸劑，并補充鈣劑。,,腎移植術后肺部感染的臨床特點和進程與SARS相類似，使用適當劑量的MP能有效減輕炎癥反應，使炎癥中的充血、血漿滲出，白細胞

11、浸潤和吞噬等現(xiàn)象顯著減輕，減少肺泡滲出和肺毛細血管通透性；,,炎癥后期，能抑制纖維母細胞的增生和肉芽組織的形成，減輕肺間質纖維化。并能防止停用其他免疫抑制劑導致的移植腎排斥反應，減少死亡率和移植腎的喪失。,,⑦腎移植植術后肺部感染的康復，需要積極的綜合治療，但患者自身免疫能力的提高也是非常關鍵的一點，免疫力過低，盡管使用多種藥物也很難有效，因此，在治療過程中必要時一定要果斷使用丙種球蛋白、胸腺肽等可以提高機體免疫力的藥物，提高機體本身的

12、抗病能力。,,腎移植患者肺部感染多呈隱匿性發(fā)病，病情發(fā)展迅速，同時又缺乏特征性臨床表現(xiàn)，而胸片表現(xiàn)往往較滯后，且肺部感染也不一定伴有菌血癥。,,及時、盡早治療，不能一味依賴胸片和病原體的檢查，喪失早期治療的良好時機。肺部感染發(fā)生率和死亡率的增加與未及時進行有效抗菌治療有關。,,對發(fā)展迅速，出現(xiàn)呼吸困難甚至ARDS患者及時面罩給氧，甚至使用呼吸機輔助呼吸。,,在我們重視腎移植后肺部感染治療的同時,還要加強對其預防的觀念: ①免疫抑制劑用量

13、要合適，不要一味照搬照抄某些文獻過大劑量，從而使患者的免疫狀態(tài)過低下，在考慮預防排斥反應的同時要重視感染并發(fā)癥的危險性。,,②腎移植患者的上呼吸道感染，尤其是伴發(fā)熱的上呼吸道感染，要給予高度重視，及時正規(guī)治療。③要進行適量的體育鍛煉,增加體質，提高自身的抗病能力。,,表1 　40 例病人病原菌種類　病原菌 例次銅綠假單胞菌 11金黃色葡萄

14、球菌 9不動桿菌 5大腸桿菌 5莫拉桿菌 3沙雷氏菌 2軍團腸桿菌 2結核桿菌

15、 11巨細胞病毒 14白色念珠菌 13熱帶念珠菌 4不典型分枝桿菌 3,,表2 　感染類型感染類型

16、 例次細菌 13真菌 3巨細胞病毒 2結核桿菌