腎移植術后移植腎輸尿管結(jié)石的診斷與治療

1、V O I ． 2 2N o ． 1 9O c t o b e r2 0 1 1t l AI N A N ME DI C A LJ O U RN A L《 海南 醫(yī)學~ 2 O l 1 年第 2 2 卷第 1 9 期 腎移植 術后移植 腎輸尿 管結(jié)石 的診 斷與治療 楊偉鋒 ， 蘇澤軒 ， 王可兵 ， 夏宏輝 ， 方建明， 丁泓文 ， 陳潔 ( 1 ． 深圳市第六人 民醫(yī)院泌尿外科 ， 廣 東深圳 5 1 8 0 5 2 ；

2、2 ． 暨南大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 ， 廣東廣州5 1 0 6 3 0 )· 論 著 ·【 摘 要】目的 探討 腎移植術 后移植 腎尿路結(jié)石 的診 治策 略。方法 回顧我 院 1 9 9 5 ． 2 0 0 7 年 間腎移植術后 發(fā)生 移植 腎上 尿路結(jié)石 的患者共 l 5 例 ， 其 中移植 腎結(jié)石 1 1 例 ， 輸尿 管結(jié) 石 4 例 。結(jié)果 1 1 例移植 腎結(jié) 石 中2 例 行體外 沖擊 波碎石術 ， 患

3、者術 后短期血 尿 ， 血肌 酐升 高 ； 8 例 行經(jīng)皮 腎鏡取 石術 ， 完全 取凈結(jié) 石 ； 1 例 口服 藥物治 療 ， 順 利排 出結(jié)石。4 例輸尿管結(jié)石 中 2 例行經(jīng)皮 腎鏡取石術 ， 成功取凈 結(jié)石 ， 2 例行輸 尿管鏡取石術 ， l 例成功取 干凈結(jié)石 ， 1 例 中轉(zhuǎn)經(jīng)皮 腎鏡取石術 ， 成 功取凈結(jié)石 。結(jié)論 結(jié) 石 的治療 方法有多種 ， 不 同結(jié) 石患者應根 據(jù) 自己的具體情況選擇適合 自己的治療方法， 經(jīng)皮

4、腎鏡取石術在移植腎上尿路結(jié)石中療效確切 ， 相對安全 ， 逆行輸尿管 鏡取石術可作 為經(jīng)驗豐富 醫(yī)師 的選擇 方法 。【 關鍵詞】 腎移植； 結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡 【 中圖分類號】 R 6 9 T． 4【 文獻標識碼】 A【 文章編號】1 0 0 3 - - - 6 3 5 0 ( 2 0 1 1 ) l 9 _ _ _ o o 3 一o 3D i a g n o s i sa n dt r e a t me n to fs t o n e

5、 si nt r a n s p l a n t e dk i d n e y so ru r e t e r s ．Y A N GWe i - f e n g，S UZ e - x u a n 2 ，W A N Gl i e — b i n g ~ ， X I AH o n g - h u i， F A N GJ i a n - m i n g I ， D I N GH o n g - w e n z ， C H E NJ i e ~

6、 ．． D e p a r t m e n to fU r o l o g y , t h eS i x t hl t o s p i t a lo fS h e n z h e nS h e r t z h e n5 1 8 0 5 2 ， G u a n g d o n g , C H I N A ； 2 ． D e p a r t m e n to f U r o l o g y , t h eF i r s tA f f i l

7、 i a t e dt l o s p i t a lo fn 口 nU n w e ~ h y , G u a n g z h o u5 1 0 6 3 ~ G u a n g d o n g , C I I I N A【 A b s t r a c t 】 O b j e c t i v eT os t u d yt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fs t o n e si

8、nt r a n s p l a n t e dk i d n e y sa n du r e t e r sa f t e r作 者簡介 ： 楊偉鋒 ( 1 9 7 9 一 ) ， 男 ， 廣東省深圳市人 ， 主治醫(yī)師 ， 博士 。能殘氣量 ， 防止肺泡萎縮 ， 改善通氣／ 血流 比值 ， 減少 肺泡一 動脈血氧分壓差 ； ⑥通過正壓 ， 肺泡 內(nèi)滲 出液 重吸收 ， 促使肺水腫消退 ， 增 加肺順應性 ， 改善通氣 ；⑦有利于鎮(zhèn)靜劑

9、 、 肌松劑的使用n。本研究結(jié)果顯示 ， 在機械通氣治療后 3 0mi n ， 患 者呼 吸頻率 、 心 率減慢 ， P a O ： 、 P a C O ： 均 明顯 改善 ； 治 療后 4h ， 患者呼吸頻率 、 心率 、 p H值、 P a O ： 、 P a C O ： 、 E F顯著改善 。其 中病死 6 例 ， 患者均為急性廣泛前壁心 肌梗塞 ， 并發(fā)泵衰竭和心源性休 克 ， 出現(xiàn)難以糾正的 低血壓 ， 因多臟器功能衰竭( 心

10、 、 肺 、 腎、 肝 、 腦) 死亡。綜上所述 ， A MI 合并 急性呼吸衰竭 患者常規(guī) 治 療效果欠佳時 ， 及早應用機械通氣 ， 能迅速改善通氣 ，糾正低氧血癥 ， 改善心肺功能 。無創(chuàng)通氣失敗應及時 改為有創(chuàng)通氣 ， 極危重者達有創(chuàng)通氣標準時直接有創(chuàng) 通氣 ， 可 以減少 并發(fā)癥 ， 大大提 高 A MI 的搶 救成功 率 。對于沒有開展冠狀動脈介入治療的醫(yī)療單位 ， 機 械通氣是重要的搶救手段 ， 具有重要 的作用 。參 考

11、 文 獻 [ 1 ] Na d a rS ， P r a s a dN， T a y l o rR S ． P o s i t i v ep r e s s u r ev e n t i l a t i o ni nt h em a na g e me nto fa c u t ea n dc h r o n i cc a r d i a cf a i l u r e：as ys t e m a t icr e —v i e wa n

12、dm e t a - a n a t y s i s【 J ] ． E v i dB a s e dC a r d i o v a s cMe d ， 2 0 0 5 ， 9( 3 ) ： 2 0 4 — 2 0 6 ．[ 2 ]陳金 6 潁， 關健華， 王智勇， 等． 機械通氣在急性左心衰竭的臨床應 用研究 [ J 】 ． 臨床肺科雜 志， 2 0 0 7 ， l 2 ( 9 ) ： 9 5 3 — 9 5 4 ．【 3 ]鈕善福．

13、進一步拓展面罩機械通氣的適應證【 J ] ． 中國呼吸與危重 監(jiān)護雜 志， 2 0 0 2 ， 1 ( 3 ) ： 1 9 7 ， 1 9 8 ．[ 4 】 A ma lMa t t uMD， J o s e p hMa t i n e zMD， e ta 1 ． Mo d e m ma n a g e -me n to fc a r d i o g e n i cu l mo n a r ye d e ma[ J 】 ． E me

14、r gMe dCl i nN Am，2 0 0 5 ， 2 3 ( 4 ) ： 1 1 0 5 — 1 1 2 5 ．[ 5 ] Ma t t uA ． C u r r e n to p i n i o ni nc a r d i o v a s c u l a rp u l mo n a r ya n dr e n a li n -v e s f i g a f i o n a ld r u g s [ J ] ． C a r d

15、i o g e n i cP u l mo n a r yE d e ma ， 2 0 0 0 ， 2 ( 6 ) ：9 一 l 6 ．【 6 ] 陳灝 珠 ． 實 用 心 臟 病 學 [ M】 ． 4 版． 上 海： 上 ?？?學 技 術 出 版社 ，2 0 0 7 ： 71 O 一 7l 4．[ 7 ] 范 利， 賈 國棟 ， 史 揚 ， 等． 老 年急性 心肌梗 死合并 急性左 心衰 竭 和 呼吸 衰 竭 的 機 械通 氣 治 療

16、 【 J 】 ． 中 國 老年 學 雜 志， 2 0 0 6 ， 1 2( 1 O ) ： 1 3 0 9 — 1 3 l 1 ．[ 8 】 陳建南， 陳 萍． 急性左心衰竭 2 1 5 例 臨床分析嘰． 海南 醫(yī)學，2 0 1 0 ， 2 1 ( 1 8 ) ： 3 2 — 3 3 ．[ 9 】 李 叫元， 但傳 軍， 徐 僖， 等 ． 機 械通氣 在急性 左心衰 竭中 的應 用 [ J ] ． 中國老年學 雜志， 2 0 1 0 ，

17、 3 0 ( 1 2 ) ： 3 6 0 2 ． 3 6 0 3 ．[ 1 O ] 楊 召伍 ， 占 師 ． 機械通 氣治療 急性心梗 合并 左心衰及 呼衰 的臨 床價值 【 J ] ． 海南 醫(yī)學， 2 0 0 9 ， 2 0 ( 12 ) ： 7 4 — 7 6 ．[ 11 】 方保 民， 孫鐵英 ， 柯會 星， 等． 早 期應用 無創(chuàng)機 械通氣 治療老年 急 、性 左 心 衰 竭 并 呼 吸 衰 竭 【 J 】 ． 中 華 急 診

18、 醫(yī) 學 雜 志， 2 0 0 7 ， 1 6 ( 6 ) ：6 3 6 — 63 9 ．[ 1 2 】 陳地發(fā) ， 李 小玲 ，麗萍， 等 ． 機 械通氣治療重 癥 急性 左心衰竭 【 J ] ．海南醫(yī)學， 2 0 0 4 ， 1 5 ( 9 ) ： 1 0 7 ．( 收稿 日 期 ： 2 0 1 1 - 0 2 — 1 8 )· 3 ．V o 1 ． 2 2N o ． 1 9O c t o b e r2 0 1 1HA I

19、 N ANME D I C A LJ O UR N AL《 海 南醫(yī)學) 2 o n 年第 2 2 卷第 1 9 期 流緩慢， 尿液發(fā)生濃縮容易形成結(jié)石 ， 這種原因在腎移 植患者中較常見 ， 筆者 的經(jīng)驗是避免移植 腎和輸尿管 成角 ， 不要保 留過長的輸尿管 ， 輸尿管膀胱吻合時留置 較粗支架管。受者 自身因素 ： 大部分移植 腎泌尿系結(jié) 石是 由于移植受者的 自身原 因引起 ， 是移植后重新形 成 的[ 2 1 。這包括受者原有成

20、石 因素 ： 移植術后發(fā)生移 植 腎輸尿管結(jié)石 的患者很多術前原腎臟就有結(jié)石 ， 我 們臨床中觀察到 ， 術前 因為雙 腎結(jié)石導致的腎功能不 全( 尿毒癥) 而行 腎移植的患者 ， 術后移植 腎發(fā)生結(jié)石 的概率也很高， 移植后發(fā)生結(jié)石的年限也短 ， 經(jīng)治療取 出結(jié)石后又很快重新形成結(jié)石。術后尿路感染 ： 術后 患者較正常人更容易發(fā)生尿路感染 ， 增加感染結(jié)石 的 形成機會 。術后藥物影 響 ： 有報道稱移植腎泌尿系結(jié) 石主要成分是尿酸鹽

21、n。有學者證實 ， 有一半服用環(huán) 孢素A的患者 ， 術后尿酸增高 ， 環(huán)孢素 A可以導致高尿 酸血癥 ， 促進結(jié)石的形成 】 ， 本組 1 5 例移植 腎輸尿管結(jié) 石患者 ， l 2 例患者 口服環(huán)孢素 A， 其 中8 例伴血尿酸增 高。另外 ， 術后大量應用速尿 ， 可以抑制尿酸排 出， 引 起高尿酸血癥 ； 類固醇通常引起鈣從骨骼的再吸收， 導 致高鈣血癥 ， 從而增加結(jié)石形成的機率。3 ． 2 移植腎輸尿管結(jié)石 的診斷 因為移植

22、患者 只有一個孤立有功能的腎臟 ， 及時準確的診斷與鑒別 診斷顯得尤為重要。臨床表現(xiàn) ： 因為移植 腎及輸尿管 無 神經(jīng) 支配 ， 不會 出現(xiàn)正常 腎臟那樣 的典型 臨床 表 現(xiàn) ， 如腎絞痛 、 放射痛等 ， 所以移植腎輸尿管結(jié)石 的診 斷較 困難 ， 很多 時候 是術后 常規(guī)行 B超檢查 時發(fā) 現(xiàn) 的 ， 本組 1 5 例患者 中只有 2 例因感覺移植 腎區(qū)輕度脹 痛來院檢查發(fā) 現(xiàn)結(jié)石 ， 余 1 3 例患者均是常規(guī)體檢發(fā) 現(xiàn) ，

23、當患者出現(xiàn)發(fā)熱 ， 血肌酐增高 ， 在飲水充足的情況 下 尿 量卻減少 ， 肉眼或者鏡下 血尿 時 ， 應到 醫(yī) 院檢 查 。診斷相關 檢查 ： 首選彩 色超聲檢查 ， 可 同時觀察 移植 腎血供情況 ； X線 檢查 ， 移植 腎輸尿管結(jié) 石部分 為陽性結(jié)石 ， 也有相當一部分為陰性結(jié)石 ； 血液及尿 液檢查 ： 血常規(guī)、 腎功能 、 電解質(zhì)以及免疫抑制劑的血 藥濃度 ， 尿常規(guī)檢查有無血尿及細菌尿 。鑒別診斷 ：移植腎輸尿管結(jié)石 主要

24、和急性排斥反應相鑒別 ， 臨床 表現(xiàn)和輔助檢查如彩超可幫助鑒別 。3 ． 3 移植 腎輸尿管結(jié)石的治療及預 防 移植 腎 輸尿管結(jié)石的處理原則和孤立 腎輸尿管結(jié)石的處理 相似 ， 要求盡量快除梗阻 ， 恢復 腎功能 ， 手術要求侵襲 性小 、 對 腎功能影響小 ， 微創(chuàng)手術在移植 腎輸尿管結(jié) 石 的治療 中占有重要地位 。藥物治療 ： 一般情況下 ，直徑小 于 4 ～ 5 衄 的移植 腎結(jié)石 ， 腎積水較輕 ， 可嘗 試 口服排石藥物

25、 ， 同時大量飲水 ， 治療合并 的泌尿系 感染 ， 糾正機體的代謝異 常 ， 小的結(jié)石可 以排出。體 外沖擊 波碎石術( E S WL ) ： 沖擊波碎石對于直徑小于 1 ． 5c m的結(jié)石是合理 的治療方法 ] 。無息肉包裹 的結(jié) 石 ， 超聲波擊碎結(jié)石后一般能排 出， E S WL 的 當量要 比一般患者小、 時間短 、 次數(shù)少 ， 以防發(fā)生移植腎的纖 維化 。為 防止 石街 的發(fā)生 ， 術前 留置輸尿管支架管 。移植 腎造瘺

26、： 移植 ’ 腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性梗 阻時 ， 需 要盡快解除梗阻 ， 可在 B超引導下行移植 腎造瘺術 ，留置造瘺管 ， 二期行 E S WL或經(jīng)造瘺管取石術 。經(jīng)皮 腎鏡取石術 ( P C N L ) ： 有學者把經(jīng)皮 腎鏡取石術做為 移植 腎尿路結(jié) 石治療 的金標 準。我們認為經(jīng)皮 腎鏡 技術在移植 腎輸尿管結(jié)石治療 中的應用有以下幾個 關鍵 技術點 ： ( 1 ) 通道的建立 ： 由于移植 腎位于盆腔的 前面 ， 移植患者采用仰

27、臥位 ， 穿刺點經(jīng)過移植 腎的前 盞進入 ， 建議術前行 C T 檢查幫助排 除腸管的干擾 ， 找 到合適穿刺點 ， 建立通道 。( 2 ) 出血 ： 出血可因為移植 早期血小板的功能障礙 ， 移植腎軸線的變化理論上也 會增加 出血 的風險 。( 3 ) 通道擴張 ： 由于移植 腎周 圍 的疤痕較多 ， 通道的擴張可能會困難 ； 輸尿管鏡 ： 移植 腎輸尿管位于膀胱的頂部 ， 輸尿管腔 的視野角度不理 想 ， 使逆行輸尿管鏡進鏡困難 ，

28、 但有經(jīng)驗的醫(yī)師可 以作 為一個選擇 。國內(nèi)學者李遜等 認為經(jīng)皮順行輸 尿管鏡或 腎鏡取石治療成功率高 ， 但技術要求高且創(chuàng) 傷 大， 先行逆行輸尿管鏡治療有可能避免順行治療 ，從而盡可能減少術后并發(fā)癥 。他們 的經(jīng)驗是患者取 頭低下肢過伸截石位 ， 先在膀胱鏡下尋找到移植輸尿 管 口并置入導絲或輸尿管導管 ， 利用腔 內(nèi)灌注泵幫助 尋找 輸尿管 口。開放 手術 ： 由于免疫 移植藥物的應 用 ， 開放手術傷 口延遲愈合和感染發(fā)生率很

29、高 ； 因為 移植 腎周圍有疤痕組織 ， 手術暴露困難 ， 使開放 腎輸 尿管切開取石手術非常 困難 。移植 腎尿路結(jié)石 的預 防 ： 完善術前檢查 ， 術 中手術醫(yī)師認真檢查腎盂輸尿 管 ， 可以有效 的防止供 腎源性結(jié)石的發(fā)生 ； 患者術前 進行代謝評估 ， 獲得一個完整的病史以確定供者或受 者是否有腎結(jié)石病史 ； 多飲水 ， 口服枸櫞 酸鹽和別嘌 呤醇等 ， 堿化尿液 ， 降低血尿酸 ， 可幫助預防結(jié)石 的生 成 ； 控制感染

30、， 減少感染性結(jié)石的發(fā)生率 。參 考 文 獻 [ 1 ] R i f a i o g l uMM， B e r g e rA D， e ta 1 ． P e r c u t a n e o u sm a n a g e m e n to fs t o n e si n ~ a n s p l a n t e dk i d n e y s [ J ] ． U r o l o g y , 2 0 0 8 ， 7 2 ( 3 ) ： 5 0

31、8 — 51 2 ．【 2 ] Kl i n g l e rHC， Kr a me rG， L o d d eM， e ta 1 ． Ur o l i t h i a s i si na l l o g r a f td -n e y s [ J ] ． U r o l o g y, 2 0 0 2 ， 5 9 ( 3 ) ： 3 4 4 - 3 4 8 ．[ 3 ] 李 遜 ， 陸 偉， 吳開俊， 等． 移植 。 腎尿路結(jié)石的腔 內(nèi)治