李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、胰腎聯(lián)合移植術(shù)后病情觀察,李麗瓊普外重癥二科2014-11-25,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,查房目的,1.熟悉胰腎聯(lián)合移植的定義及適應(yīng)癥,2.掌握胰腎聯(lián)合移植術(shù)后病情觀察要點(diǎn),查房?jī)?nèi)容,胰腎聯(lián)合移植的發(fā)展回顧、背景器官聯(lián)合移植與胰腎聯(lián)合移植的定義及適應(yīng)癥簡(jiǎn)要病史介紹、床邊體查（圖片展示）胰腎聯(lián)合移植術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn),1966年美國(guó)明尼蘇達(dá)州立大學(xué)Kelly和Lillehei實(shí)施了全球首例臨床胰腺移植據(jù)國(guó)際胰腺移植登記機(jī)構(gòu)(IPTR)最

2、新報(bào)道，全球施行胰腺移植總數(shù)已達(dá)23000余例華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院——1989年施行了中國(guó)首例胰腎同期移植我院2003年開(kāi)展了胰腎聯(lián)合移植，目前已完成十余例,發(fā)展回顧、背景,定義,器官聯(lián)合移植：指將兩個(gè)器官移植給同一個(gè)受體，多數(shù)情況下同期進(jìn)行，亦可分期進(jìn)行移植類(lèi)型： 胰腎聯(lián)合移植 肝腎聯(lián)合移植 肝胰聯(lián)合移植器官族移植：指腹腔內(nèi)3個(gè)以上在解剖和功能上相互關(guān)聯(lián)的臟器群體移植，如肝胰十二指腸移植,

3、手術(shù)類(lèi)型,胰腎聯(lián)合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK）同期移植： 約占胰腺移植總數(shù)的78%，因胰和腎來(lái)自同一供體，效果明顯好于分期移植，移植胰1年存活率為83-95%分期移植（腎移植后胰腺移植）： 即先行腎移植糾正尿毒癥，待患者情況好轉(zhuǎn)后再行胰腺移植，僅占14%，移植胰1年存活率僅為74%,適應(yīng)癥,胰腎聯(lián)合移植的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：1型糖尿病伴終末

4、期腎功能衰竭——國(guó)際公認(rèn)2型糖尿病伴終末期腎功能衰竭伴有糖尿病其他并發(fā)癥一般選擇尿毒癥已在透析的糖尿病患者對(duì)于血清肌酐達(dá)200-500µmol/ L的透析前期患者，尤其出現(xiàn)：1、嚴(yán)重視網(wǎng)膜增值病變，或激光治療無(wú)效2、胰島素治療難以控制血糖3、需要超常規(guī)劑量胰島素才能控制血糖4、嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛,簡(jiǎn)要病例匯報(bào),患者，52床，男，61歲主因“發(fā)現(xiàn)糖尿病合并腎功能障礙1年，行腹膜透析半年余”于2014-09-03

5、 10:02入住我院器官移植一區(qū)入院診斷：2型糖尿病、糖尿病腎病腎功能衰竭、陳舊性心肌梗塞入院后經(jīng)相關(guān)術(shù)前檢查診斷明確，2014年11月23日于全麻下行“胰腺腎臟聯(lián)合移植術(shù)+闌尾切除術(shù)”。術(shù)中血壓不穩(wěn)定，需要升壓藥維持，出血量700ml，輸注紅細(xì)胞600ml，總輸液量共4700ml，尿量1200ml，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù),,簡(jiǎn)要病例匯報(bào),術(shù)后當(dāng)天情況意識(shí)：麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光發(fā)射存在生命體征：T

6、：36-37℃；HR：68-82次/分；BP：140-170 / 60-80mmHg 持續(xù)使用去甲腎上腺素（0.05µg / kg / min）呼吸輔助通氣：SIMV+PS+PEEP；FiO2：40%；PS:12cmH2O；PEEP：4cmH2O；RR：15 次/分；SPO2：100%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果：SaO2：100%；PaO2:201mmHg； PaCO2：39mmHg;,簡(jiǎn)要病例匯報(bào),術(shù)后當(dāng)天情況心肺功能：

7、雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心肺聽(tīng)診無(wú)雜音傷口、引流：腹部傷口干潔，腹腔5條引流管（盆腔、腎下、胰腸左、胰腸右、左髂窩引流管），均接袋引流通暢，引流液顏色為血性。術(shù)后(入室后）7小時(shí)引流量：左髂窩引流50ml、腎下引流30ml、胰腸左引流20ml、胰腸右及盆腔引流均無(wú)引出液體平衡(術(shù)后7h）：正26ml,簡(jiǎn)要病例匯報(bào),術(shù)后當(dāng)天情況檢驗(yàn)結(jié)果：血細(xì)胞五分類(lèi)：WBC：18.25×109 /L ；Hb：128g /L；PLT

8、：174 ×109 /L急診生化組合：肌酐CREA：744 µmol /L （正常值：53-115 µmol /L ） ；尿素UREA： 28 mmol /L（正常值：2.9-8.6 mmol /L ）；電解質(zhì)正常凝血功能：正常心梗組合：ProBNP:1583pg /ml,簡(jiǎn)要病例匯報(bào),術(shù)后轉(zhuǎn)歸2014年11月24日:07:10：意識(shí)清醒，停呼吸機(jī)，氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧11:20：循環(huán)穩(wěn)定，自主排痰

9、能力好，吸痰脹肺、充分吸痰后順利拔除氣管插管16:00：順利轉(zhuǎn)科,,針對(duì)該患者，術(shù)后您如何進(jìn)行病情觀察？,胰腎移植患者的護(hù)理特點(diǎn),除了做好腎移植常規(guī)護(hù)理之外，還要注意監(jiān)測(cè)胰腺移植物的功能！,術(shù)后常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)密消毒隔離保護(hù)性隔離物品嚴(yán)格空氣消毒,病情監(jiān)測(cè)及處理,,神志及精神狀態(tài)的觀察： 術(shù)前精神狀態(tài)良好，術(shù)后可較快地清醒 ——否則高度警惕肝臟功能不全體位與活動(dòng)：保暖、復(fù)溫，麻醉清醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可

10、抬高床頭30度，術(shù)后第二天可半臥位及主動(dòng)床上活動(dòng) ——避免移植腎同側(cè)下肢過(guò)度屈曲及輸液(供腎一般植入左髂窩）——避免感染、栓塞生命體征的監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察ABP、CVP的變化 ——保持輕度高血壓，維持正常偏高CVP狀態(tài)有利于腎灌注,病情監(jiān)測(cè)及處理,,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：呼吸支持12-48小時(shí)液體管理：“量出為入”，乳酸鈉林格與5%GS交替輸注當(dāng)尿量＜200ml /h時(shí)，輸液量為尿量的全量；當(dāng)尿量200-

11、500ml /h時(shí)，輸液量為尿量的2 / 3—3 / 4；當(dāng)尿量＞ 500ml時(shí)，輸液量為尿量的1 / 2 早期維持患者尿量＞100-200ml /h，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察水電解質(zhì)酸堿平衡導(dǎo)管的護(hù)理：術(shù)后引流管多，做好標(biāo)記及記錄，妥善固定，保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流量及顏色、性狀改變抗凝期間的護(hù)理：反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，注意有無(wú)皮膚黏膜、胃腸道及注射部位、傷口的出血，定期檢查尿常規(guī)和大便隱血,,,,導(dǎo)管的護(hù)理,胰

12、腸右引流,胰腸左引流,導(dǎo)管的護(hù)理,腎下引流,左髂窩引流,盆腔引流,病情監(jiān)測(cè)及處理,,監(jiān)測(cè)及控制血糖：早期q2h-q4h監(jiān)測(cè)，疑有排斥反應(yīng)時(shí)酌情增加次數(shù)監(jiān)測(cè)血、尿、引流液淀粉酶：術(shù)后1周q6h監(jiān)測(cè)，疑有排斥反應(yīng)時(shí)酌情增加次數(shù)免疫抑制劑的使用護(hù)理： 注意事項(xiàng): 1、一定要在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)服用，通常為q12h，時(shí)間點(diǎn)的變動(dòng)范圍不應(yīng)超過(guò)30分鐘 2、最佳間隔時(shí)間為12小時(shí)，絕對(duì)不能少于8小時(shí) 3

13、、不能漏服，即使只漏服一次，也可能導(dǎo)致排斥反應(yīng) 4、嘔吐或腹瀉都會(huì)對(duì)血藥濃度造成明顯影響,,病情監(jiān)測(cè)及處理,,免疫抑制劑的使用護(hù)理：常用的免疫抑制劑：福美欣（他克莫司、FK506)：膠囊——1mg、0.5mg嗎替麥考酚酯(驍悉、MMF)：片劑——0.25g環(huán)孢素A(CSA、新山地明、賽斯平、田可)：水劑、膠囊—— 雷帕霉素：片劑——1mg常用免疫抑制方案：FK506+激素或FK506 +MMF+激素或FK506

14、+雷帕霉素+激素環(huán)孢素+激素或環(huán)孢素+MMF+激素或環(huán)孢素+雷帕霉素+激素,,,病情監(jiān)測(cè)及處理,,免疫抑制劑的使用護(hù)理： 服用后出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)按下列方法增加藥量：服藥0-10分鐘——應(yīng)按正常劑量加服一次服藥10-30分鐘——加服1 / 2量服藥30-60分鐘——加服1 / 4量服藥60分鐘以上——無(wú)需追加劑量CSA和FK506主要毒副作用：肝、腎、神經(jīng)毒性和血壓升高M(jìn)MF主要毒副作用：胃腸道癥、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨髓抑制,

15、術(shù)后并發(fā)癥的觀察,,急性排斥反應(yīng)： 一般術(shù)后數(shù)天至2周發(fā)生，往往是移植腎發(fā)生排斥反應(yīng)在先——突然發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱、血壓升高、尿量突然減少、尿PH降低、移植物腫大、局部脹痛、移植器官功能減退等移植胰血栓形成：血、尿淀粉酶顯著下降，移植胰影像學(xué)檢查可以確診出血：腹腔內(nèi)出血，觀察：腹部體征、引流液情況、凝血功能胰瘺：表現(xiàn)為高熱，腹痛、胰周引流液增多，盆腔、胰周引流液淀粉酶顯著升高 ——術(shù)后胰周引流液超過(guò)250-5