常見肛門直腸疾病的診斷及治療

1、目 錄,一、概述 二、病因病理 三、癥狀表現(xiàn) 四、檢查診斷 五、治療方法 六、腸癌預后 七、腸癌預防,概述,大腸癌包括結腸癌、直腸癌和肛管癌，是常見的惡性腫瘤之一，在食道癌高發(fā)區(qū)，大腸癌發(fā)病率亦高。在消化系統(tǒng)癌瘤中，大腸癌時發(fā)病率和死亡率僅次于食道癌、胃癌、肝癌而居第四位。且有日漸增高的趨勢。,概述,我國的江、浙、閩、港、臺為高發(fā)區(qū)，東北、華北亦較高。腸癌能發(fā)生

2、在腸的任何部位，但最好發(fā)生在直腸及直腸、乙狀結腸交界處（直腸癌），約占大腸癌的60%——75%，其次是盲腸、升結腸，而橫結腸及降結腸少見（以上為結腸癌）。,概述,腸癌發(fā)病，多在30—50歲之間，45歲左右發(fā)生的最多。也有年齡很小發(fā)生的。一般男性較女性多見，男女之比約為2 ：1。,概述,臨床癥狀早期不明顯，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)排便習慣和排便性質的改變。病因迄今尚未清楚，一般認為與飲食習慣、生活環(huán)境、腸道息肉、長期慢機械性刺激和炎癥性刺激有關。

3、,概述,病變位于粘膜及粘膜下層，為大腸癌早期，深入肌層則為進展期大腸癌。腸癌，病理多是腺癌。按細胞形態(tài)，有髓體癌、硬性癌、粘液腺癌、乳頭狀癌。,概述,按局部形態(tài)可分為以下四種： 1、巨塊型：腫塊形似菜花，突入腸腔表面，可早潰破，常伴壞死出血，繼發(fā)感染。多是分化較好的腺癌，浸潤性較小，向深層組織侵蝕和轉移較晚。多發(fā)生在盲腸，升結腸和直腸壺腹部。,概述,2、潰瘍性：腫塊開始為扁平型，以后為典型的火山口樣潰瘍，中心凹陷，邊緣堅硬隆

4、起，基底多結節(jié)狀。多是分化較差的腺癌。淋巴腺轉移較早。,概述,3、狹窄型：為癌內(nèi)纖維組織收縮，造成腸腔環(huán)狀狹窄，環(huán)繞腸壁在粘膜下生長蔓延。癌細胞分化極差。經(jīng)淋巴與血液運行轉移較早。多發(fā)生在乙狀結腸及直腸上部，常發(fā)生腸梗阻。,概述,4、粘液型：因癌細胞產(chǎn)生大量粘液，擠壓細胞核，為戒指狀。生長慢，轉移晚，但局部侵犯大，徹底切除難，易復發(fā)。多發(fā)生在直腸，或乙狀結腸，或盲腸，或升結腸。,概述,組織學分為：1、管狀腺癌（此型最多）；2、粘液腺癌（

5、此型較多，預后較腺癌差）；3、乳頭狀腺癌；4、印戒細胞癌（預后較差）；5、未分化癌（預后最差）。,概述,轉移途徑有：1、直腸浸潤轉移；2、淋巴結轉移；3、血行轉移；4、種植轉移。,概述,腸癌中醫(yī)學稱之為“腸中積聚”。因發(fā)生部位不同，而有多種名稱，結腸癌稱“臟毒”，直腸癌稱“鎖肛痔”，因“肛門內(nèi)外，如竹節(jié)鎖緊，形似海蜇，便糞細而帶扁，時流臭水”而得名。,病因病理,大腸癌的確切病因尚無定論，但研究表明與下列因素有關： 1、

6、飲食因素：俗話說：“病從口入”。大腸癌也不例外。,病因病理,近代流行病學發(fā)現(xiàn)大腸癌的發(fā)生與高脂肪飲食有關。如美、英、加、澳、丹、新、瑞等國，每人每天食物中消費的脂肪量在120克以上，大腸癌高發(fā)。,病因病理,波、西、以、南、羅、匈、芬等地，人們每天的脂肪消費量在60—120克，大腸癌中發(fā)；而哥倫比亞、斯里蘭卡、泰國等地，每人每天的脂肪消費量在20—60克，而大腸癌低發(fā)。這說明過多的攝入脂肪和肉類導致致癌物的產(chǎn)生，使大腸癌發(fā)病率明顯增高。,

7、病因病理,而飲食纖維具有預防大腸癌的作用。來自蔬菜、水果和粗糧的纖維素不能被消化吸收，可以增加糞便量，刺激腸蠕動，加速糞便排空，縮短胃腸道通過時間，從而減少致癌物質對腸粘膜的侵害作用。,病因病理,另外，某些纖維成分可以結合毒素，還能降低腸腔PH值，對預防大腸癌起到一定作用。飲食習慣不同，可以解釋東西方國家大腸癌發(fā)病率的差別。,病因病理,2、環(huán)境因素： （1）土壤中缺硒，人與自然關系極為密切，地理學的研究發(fā)現(xiàn)，美國的東北部

8、、中北部、土壤中缺硒，則大腸癌高發(fā)（死亡率在17.5以上/10萬）其他地方土壤中不缺硒，則大腸癌低發(fā)（死亡率低于9.6/10萬）。,病因病理,硒是人體中的微量元素，為一種強抗氧化劑，它的一個重要的生物作用是抑制過氧化反應，而過氧化反應可促使致癌原附于脫氧核糖核酸。 美國土壤及水中硒濃度低的地區(qū)人們體內(nèi)含硒量低。這些地區(qū)胃腸道癌、腎癌、膀胱癌均高發(fā)。,病因病理,（2）血吸蟲病感染： 1980年發(fā)表的全國惡性

9、腫瘤死亡調(diào)查研究證實，大腸癌死亡率的分布與血吸蟲病死亡的分布有顯著的相關。,病因病理,浙江嘉善縣大腸癌的發(fā)病率與死亡率居全國農(nóng)村之首位（分別達22.36/10萬—18.33/10萬），為當?shù)刈畛Ｒ姷膼盒阅[瘤，死于大腸癌者占惡性腫瘤死亡的27.54%（其他省市占3—7%），高4—9倍。,病因病理,當?shù)貫橐粐乐氐难x病流行區(qū)，25歲以上的農(nóng)民中91.6%曾患血吸蟲病。上海市青浦縣為血吸蟲病流行區(qū)。1980年黃甫健等根據(jù)該縣各地血吸蟲病流行

10、程序劃區(qū)統(tǒng)計各地區(qū)大腸癌死亡率。,病因病理,發(fā)現(xiàn)血吸蟲病超重流行區(qū)（血吸蟲病或感染率>50%），重度流行區(qū)（感染率30—49%），中度流行區(qū)（感染率10—29%），輕度流行區(qū)（感染率<10%)。,病因病理,而大腸癌死亡率分別為19.16/10萬、16.55/10萬、12.44/10萬、9.73/10萬。 統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)，血吸蟲病感染與大腸癌明顯相關（P<0.05)。,病因病理,一般認為大腸粘膜上血吸蟲卵長期

11、沉積，造成反復的粘膜潰瘍，修復以及慢性炎癥等病變，大腸粘膜上可出現(xiàn)腺瘤狀增生，在腺瘤的基礎上發(fā)生癌變。,病因病理,3、吸煙因素 1977年Toth報告5種肼衍生物可引起實驗動物的大腸癌，應重視的是其中1，1-二甲基肼（1，1-DMH）存在于菸草中，含量為147毫微克/克。美國大腸癌高發(fā)，是否與全國有5400萬人吸煙有關？值得進一步研究。,病因病理,大鼠每周皮下注射DMH 10mg/kg，20次后即可誘發(fā)，大腸腫瘤。因此認

12、為，小劑量長期經(jīng)呼吸道吸收DMH，，致大腸癌的可能性不可忽視。,病因病理,4、腺瘤演變 流行病學研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌與大腸腺瘤之間有密切聯(lián)系。歐美大腸癌高發(fā)的地區(qū)，大腸腺瘤的發(fā)病率也高。,病因病理,Bacon、Mortel等報告，歐美乙狀結腸鏡檢查中，大腸腺瘤的發(fā)現(xiàn)率可達5.4—7%。但在大腸癌低發(fā)的非洲國家，大腸腺瘤 就十分罕見。Hult報告，在烏干達，4萬例手術切除標本中僅見2例大腸腺瘤。,病因病理,大腸腺瘤分為三型：即

13、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤。 Morson指出三型腺瘤發(fā)生浸潤性癌變的機會分別為5%、40%、20%。,病因病理,多發(fā)性家族性腺瘤病為一常染色體顯性遺傳性疾病。其后代中約有40%—50%可以發(fā)病，一般于8—10歲開始出現(xiàn)多發(fā)的大腸腺瘤，如果不治療，40歲左右不可避免地先后出現(xiàn)癌變。,病因病理,流行病、病理、臨床研究均證實大腸腺瘤與大腸癌關系密切，如能積極防治大腸腺瘤，大腸癌的發(fā)病即可減少。,病因病理,5、盆腔接受放

14、射治療 Seydel報告宮頸癌放射治療后，結腸、直腸癌發(fā)生率比一般人高4倍。大多發(fā)生于放療后10—20年，癌灶位于原放射野范圍內(nèi)的大腸中，大多為直腸癌。,病因病理,6、慢性潰瘍性結腸炎久治不愈所致 潰結患者發(fā)生大腸癌的機會比正常人高5—10倍。在本病持續(xù)活動的病人中，起病十年后開始，每十年大致有10—20%左右發(fā)生癌變。但一時性的潰瘍性結腸炎患者無癌變危險。,病理,1、大體形態(tài)分為四型： （

15、1）隆起型（又稱息肉型、菜花型）。 （2）潰瘍型（外觀呈火山口狀，中央壞死凹陷，邊緣圍堤隆起）。,病理,（3）浸潤型（又稱環(huán)狀型、狹窄型），腸壁環(huán)狀增厚及伴隨的纖維組織增生使腸管狹窄。 （4）膠樣型（當腫瘤組織形成大量粘液時，腫瘤剖面可呈半透明的膠狀，外觀不一，可呈現(xiàn)隆起巨塊狀，也可形成潰瘍或以浸潤為主。,病理,2、組織學類型 （1）乳頭狀腺癌：癌細胞組成粗細不等的乳頭狀結構，乳頭中心索內(nèi)間

16、質較少，癌細胞呈柱狀，也有不同分化程度。 （2）管狀腺癌：癌組織主要由腺管結構組成，按分化程度分三級：,病理,① 高分化腺癌：癌組織內(nèi)大小不一的腺管構成，癌細胞大小較一致，分化好，核位于細胞基底部。 ② 中分化腺癌：癌細胞大小不一，分化較差，細胞核大，位置不齊，癌細胞多數(shù)形成腺管結構，但有一小部分呈癌巢結構。③ 低分化腺癌：癌組織中只有少量不規(guī)則腺管樣結構。癌腫由多數(shù)大小不一，形態(tài)不規(guī)則的癌巢組成。,

17、病理,（3）粘液腺癌：癌瘤的絕大部分由分泌粘液的細胞組成，癌性腺管擴張成囊，囊內(nèi)充以大量粘液，囊內(nèi)壁襯分化較好的癌性粘液上皮。粘液浸潤在間質內(nèi)，形成粘液湖。,（4）印戒細胞癌：也是一種由腺管粘液細胞來源的低分化癌，它的粘液積聚在細胞內(nèi)，將細胞核擠到一側形成“印戒細胞”。,病理,病理,（5）未分化癌：分化程度最低。 （6）腺鱗癌：腫瘤中有腺癌與鱗癌二種成分。 （7）鱗狀細胞癌：癌細胞大，呈多邊形，有異型，多為中度到

18、低度分化。偶爾找到角化現(xiàn)象和細胞間橋。,病理,（8）臨床病理分期： （全國大腸癌科研協(xié)作會議分期方案，杭州，1987年） I期：0—病灶局限于粘膜層，包括原位癌及局灶型。 1—病灶侵犯粘膜下層（早期浸潤） 2—病灶侵犯肌層。,病理,II期：病灶侵及漿膜層或侵犯周圍組織和器官（尚可切除或一起整塊切除）。 III期：1—病灶附近淋巴結轉移（指腸壁旁和邊

19、緣淋巴結）。 2—供應血管周圍和系膜邊緣附近淋巴結轉移（尚可作根治性切除）。,病理,IV：1—伴有遠處臟器轉移（肝、肺、骨、腦等）。 2—伴有遠處淋巴結轉移（左鎖骨上淋巴結轉移等）或供應血管根部淋巴結廣泛轉移（無法全部切除）。,3—伴有腹膜廣泛擴散轉移（無法切除）。 4—病灶已廣泛浸潤鄰近器官（無法切除）。,病理,病理,擴散與轉移： 1、直接蔓延：在腸壁內(nèi)多環(huán)繞腸腔擴散，沿

20、長軸擴散少，并自粘膜向腸壁深層擴散，終可通過漿膜進而—周圍臟器。 2、淋巴轉移：大腸在粘膜下層和漿膜下層構成兩個淋巴網(wǎng)。癌穿破粘膜后既可由淋巴管轉移。沿大腸各段淋巴引流，自近向遠按站或跳躍轉移。,病理,3、血行轉移：多發(fā)性于晚期。肝轉移最多，其次為肺、骨、腦、卵巢等。 4、種植轉移：癌瘤穿透漿膜后，癌細胞脫落而種植于腹腔其他器官及腹膜。,癥狀表現(xiàn),大腸癌由于其發(fā)病部位不同（右半結腸癌、左半結腸癌、直腸癌、

21、肛管癌），臨床表現(xiàn)各不相同。,癥狀表現(xiàn),（一）右半結腸癌： 1、不明原因的貧血和體重減輕：由于在右半結腸，大便仍呈稀糊狀，盲腸及升結腸的蠕動較小較密，癌灶的壞死脫落引起的出血，與糞便混和均勻，以致肉眼不易察覺。長期慢性失血，導致貧血，乃至消瘦體重減輕。,癥狀表現(xiàn),2、腹部腫塊：是右半結腸癌最常見的癥狀，占就診時癥狀的79.1%，腹塊多由腫瘤本身引起，當癌腫侵及腸壁全層后，導致腸周炎癥反應而與鄰近的臟器或腸曲相粘連，形成腹

22、塊。,癥狀表現(xiàn),3、腸梗阻：隨著腹塊的增大，發(fā)生腸梗阻。特別是不完全梗阻的機率亦隨之增多，但兩者并不完全平行，有梗阻者僅48.1%能捫及腫塊，發(fā)生梗阻者占25.4%。,癥狀表現(xiàn),4、腹痛：占就診癥狀時的73%，占各種癥狀的首位。腹痛多由腫瘤侵及腸壁肌層而致病灶部位的隱痛。當腫瘤穿透腸壁，引起腸周炎癥與腹膜或其他臟器粘連時，疼痛逐漸加重，特別在行走、活動時，牽引病灶致疼痛更劇。,癥狀表現(xiàn),當腹痛與腹塊并存時，尤其在腹塊壓痛明顯者，有可能是

23、腫瘤穿透腸壁全層致腸周繼發(fā)性感染，或腫瘤穿孔而引起局限性膿腫，如病灶位于盲腸，則癥狀酷似蘭尾包塊，常形成誤診。,癥狀表現(xiàn),如出現(xiàn)突發(fā)性腹部劇痛，常提示腫瘤有急性穿孔，除全腹明顯壓痛及反跳痛、腹、肌板樣僵硬等急性彌漫性腹膜炎癥癥狀外，不少病員還伴有中毒性休克。,癥狀表現(xiàn),陣發(fā)性腹痛常常是腸梗的表現(xiàn)，特別是急性完全性腸梗阻，疼痛呈陣發(fā)性加劇，常伴有便秘、腹脹、腸鳴亢進等，多見于浸潤型結腸癌。,癥狀表現(xiàn),5、便血：部分患者（約36.5%）由于

24、腫瘤侵及較大血管致出血量較多而發(fā)生便血，但遠較左半結腸癌為少。,癥狀表現(xiàn),二、左半結腸癌的臨床表現(xiàn) 1、肉眼可見的便血：由于大便進入左半結腸已由糊狀逐漸變?yōu)楣腆w，行走中摩擦病灶引起便血，約占74.8%，血色素低于10克者為38%。,癥狀表現(xiàn),2、大便習慣改變：由于腸道刺激癥狀，引起便頻，病灶越低癥狀越明顯，左結腸癌便頻者占49.6%。,癥狀表現(xiàn),3、粘液便：大便帶粘液的多少與腫瘤的性質有關，如絨毛狀腺瘤癌變者分泌大量粘液

25、，患者多有明顯的粘液便，其次為潰瘍性結腸癌，由于潰瘍常伴有繼發(fā)感染，使腸粘膜分泌液增多，有粘液便者占40.5%左右。,癥狀表現(xiàn),4、腸梗阻：國內(nèi)報道腸梗阻中約20—55%，由結腸癌引起，而急性完全性腸梗阻多見于浸潤型結腸癌，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便秘；而在體征上即使有明顯的腹脹、腸型、腸鳴亢進、氣過水聲等，由于梗阻部位較低，患者的嘔吐癥狀多不突出。,癥狀表現(xiàn),潰瘍型或增生型結腸癌向腸壁四周蔓延浸潤致腸腔狹窄引起的梗阻，多為慢性不完全性梗阻，

26、患者常有較長時期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。隨著病情的發(fā)展，由部分梗阻變?yōu)橥耆怨Ｗ琛?癥狀表現(xiàn),腸梗阻以左半結腸為多見，比右半結腸癌多8倍，容易發(fā)生梗阻的浸潤型結腸癌，2/3好發(fā)于結腸脾曲以下。,癥狀表現(xiàn),因此，伴有腸梗阻的結腸癌常提示病情較晚，預后較差，但仍應采取積極的治療措施，不該輕率地放棄根治的機會。,癥狀表現(xiàn)上海腫瘤醫(yī)院226例結腸癌臨床表現(xiàn),,癥狀表現(xiàn),（三）直腸癌與肛管癌的臨床表現(xiàn) 直腸癌系指直腸齒狀或以上至

27、直腸與乙狀結腸交界部的癌腫；肛管癌系指齒狀線以下至肛門開口部的癌腫。,癥狀表現(xiàn),1、直腸癌主要的臨床表現(xiàn) （1）便血：占所有癥狀的88.5%。血色鮮紅或暗紅，不與大便相混。便血系腫瘤壞死脫落后形成潰瘍面的滲血，大量出血者罕見。,癥狀表現(xiàn),（2）便頻：占65.8%,由于病灶刺激腸道而致腸功能紊亂所產(chǎn)生的大便習慣改變，便次增多，每日數(shù)次，十數(shù)次，多者達數(shù)十次，次數(shù)越多，所含糞汁越少，實際上每次僅排出少量血液及粘液。,癥狀表現(xiàn)

28、,（3）便細便扁：由于腸腔內(nèi)占位性病變使腸管狹窄而致大便變形（或細或扁），（占39.5%)。 （4）粘液便：占34.7%，常與血液相混形成粘液血便，這是直腸癌被誤診為“慢性痢疾”的主要原因。,癥狀表現(xiàn),（5）肛門痛：占20.2%，如果腫瘤穿透腸壁，蔓延至直腸周圍侵及骶叢神經(jīng)時可引起劇痛，因此有骶部劇痛者常提示病情較晚。,癥狀表現(xiàn),（6）排便不凈，里急后重（占19.8%)，這是炎癥刺激腸壁引起的腸道刺激征。欲便急迫，久蹲不

29、出，總覺沒有排凈。 （7）便秘：占10.3%。,癥狀表現(xiàn),（8）尿道癥狀：位于直腸前壁的腫瘤如穿透腸壁，對男性可累及前列腺或膀胱，導致尿頻、尿急、尿痛、尿不暢、尿滴淋不盡、尿血等。,癥狀表現(xiàn),如病灶穿透膀胱而形成直腸膀胱瘺時，患者在排尿時有氣體逸出，尿液中帶有糞汁； 女性直腸癌腫累及陰道后壁時，常有白帶增多，如穿破陰道壁而形成直腸陰道瘺，陰道內(nèi)有血性分泌物及糞便排出。,癥狀表現(xiàn),（9）貧血、乏力、體重減輕：

30、部分直腸癌患者，有此全身癥狀。 （10）腸梗阻：由大腸癌引起的腸梗阻中以直腸癌、乙狀結腸癌為最多，占74.8%。,癥狀表現(xiàn),2、肛管癌主要的臨床表現(xiàn) 有時腫瘤外翻而突出肛門外呈典型的菜花樣塊物，或呈中央凹陷四周隆起的環(huán)提狀潰瘍，基底高低不平，伴有污穢壞死組織，觸之易出血。,癥狀表現(xiàn),（1）便血和疼痛：由于腫瘤組織壞死潰瘍，糞便摩擦時常有便血，血多與壞死組織粘液、稀糞等同時出現(xiàn)。齒線以下由脊神經(jīng)（肛門神經(jīng)）

31、支配，疼痛反應很敏銳。,癥狀表現(xiàn),若閉孔淋巴結有轉移而累及閉孔神經(jīng)時，患者常有頑固的會陰部疼痛，并向大腿內(nèi)側放射，患者常因劇痛，而拒絕作直腸指檢。,癥狀表現(xiàn),（2）便頻及排便不凈感：由于局部的炎癥及感染，刺激直腸與肛管，所以患者總想排便，而致便次增多，每日幾次，十幾次，數(shù)十次，排過還想排，總覺沒排凈。,癥狀表現(xiàn),（3）大便失禁：當腫瘤侵及并損傷肛門括約肌時，引起大便失禁。,癥狀表現(xiàn),（4）腹股溝淋巴結腫大：肛管向下的淋巴管與肛周的皮膚淋

32、巴管相匯合后，引流至腹股溝淋巴結，由于肛管癌常有感染，故腹股溝淋巴結多有腫大，如果腫大之淋巴結質地較硬，則提示有腹股溝淋巴結轉移之可能。,檢查診斷,一、癥狀與體征： 1、早期癥狀：大腸癌起病隱匿，早期癥狀不明顯。 2、典型癥狀： （1）排便習慣與排便性狀發(fā)生改變：排便不規(guī)則，慢性腹瀉或便秘，主要為血便或有里急后重，膿血便，大便形狀變細等。,檢查診斷,（2）腹痛：可有腹部隱痛、脹痛、絞痛等。

33、 （3）腹部包塊：多于右側腹部，質地堅硬，大小不等，表面呈結節(jié)狀。早期觸之可移動，晚期則固定不移。,檢查診斷,（4）直腸腫塊：多數(shù)病人在指診時可觸及質地堅硬，表面呈結節(jié)狀，觸之易出血的直腸腫塊，直腸狹窄。,檢查診斷,（5）全身癥狀：早期不明顯，晚期可出現(xiàn)腹脹、腹水、黃疸、消瘦、進行性貧血、肝腫大、腸梗阻、發(fā)熱，惡病質等。,檢查診斷,2、檢查方法 （1）直腸指診檢查：是直腸癌早期發(fā)現(xiàn)，手術前檢查最基本最重要的檢查

34、，陽性率可達80%，因而有“指診眼”之稱。,檢查診斷,對直腸、乙狀結腸交界處癌腫，令病人屏氣，左側半臥位指檢，有時可觸到結節(jié)狀，菜花狀腫塊，或觸及潰瘍邊緣，也可進一步了解直腸膀胱陷凹，女性直腸子宮陷凹，有否浸潤轉移結節(jié)，腫塊形成。,檢查診斷,（2）X線檢查：是大腸癌最重要的診斷方法之一。最好采用氣鋇雙重造影，可見癌腫的部位和范圍，充盈缺損，粘膜破壞，腸腔狹窄等征象。,檢查診斷,左半結腸癌并發(fā)不全梗阻者，不宜作此項檢查，以免鋇糊干結，加重

35、梗阻。右半結腸癌以采用貝餐造影為妥。確診率可達90%以上。,檢查診斷,（3）腸鏡檢查：為最可靠、最有效的大腸癌診斷方法。對疑似直腸或乙狀、結腸下段癌腫，可采用乙狀結腸鏡檢查，較高部位者，可用纖維（或電子）腸鏡檢查。,檢查診斷,可直接觀察病變形態(tài)、大小、范圍，可取組織活檢，以進一步提高診斷準確率。取活檢時應多點活檢，以防分化程度不均勻而漏檢，如活檢為陰性，應再次活檢。,檢查診斷,（4）超聲檢查：直腸內(nèi)超聲的目的是探查直腸癌外侵和癌腫對直腸

36、壁的浸潤程度。此項檢查可顯示被腫痛組織破壞的局部不規(guī)則圖像，其正常直腸周圍的腔隙結構已遭破壞而消失。,檢查診斷,（5）CT檢查：病灶小于1cm者，難以發(fā)現(xiàn)，因此，不能作為大腸癌早期診斷方法。但對大腸癌分期有重要意義。對復發(fā)性直腸癌的診斷，有高度敏感性，可作為術后隨訪觀察。,檢查診斷,（6）膀胱鏡檢查：若懷疑有膀胱浸潤者，可行此檢查。 （7）實驗室檢查： ① 大便隱血：甲苯胺試紙檢查，簡便，迅速，準

37、確性高，適用于普查、篩選，提供早期診斷線索。,檢查診斷,② 貧血。 ③ 癌胚抗原（CEA）測定：正常2.5mg/ml以下（Hansen、Tbomson法），5mg/ml以下（Duate法）無特異診斷價值，不能作為早期診斷的方法。如明顯增高，大多作為術后隨訪用。,治療方法,大腸癌的治療方法很多，主要有：1、手術治療；2、放射治療；3、化學藥物治療；4、中醫(yī)中藥治療；5、免疫治療；6、介入治療；7、綜合治療等?，F(xiàn)分述如下 ：,

38、治療方法—手術治療,1、手術治療 手術是大腸癌治療的一個重要手段，手術目的是：（1）相對徹底地清除癌組織，在不發(fā)生遠處轉移的情況下，臨床治愈。,治療方法—手術治療,（2）清除絕大部分癌組織，為放、藥、免等術后綜合治療創(chuàng)造有利條件。,治療方法—手術治療,（3）減輕繼發(fā)和并發(fā)的癥狀，減少痛苦，延長生命。 總之，要最大限度地切除腫瘤組織，最大限度地保留功能。,治療方法—手術治療,早期腫瘤手術效果好，晚期腫瘤效果

39、差，特別是那些已有廣泛轉移的腫瘤，手術往往不能延長病人的生存期，因此，沒有必要施行手術，可用“放”、“化”、“免”或中藥等法治療。,治療方法—手術治療,手術分根治性手術和姑息性手術。 根治性手術：包括腫瘤原發(fā)部位及周圍組織的切除術和區(qū)域淋巴結清除術，又稱廣泛性切除術。,治療方法—手術治療,惡性腫瘤往往比較容易累及周圍組織，初期不易辨認，為了保證腫瘤能徹底切除，手術范圍還應包括周圍2—3cm的正常組織。,治療方法—手術治療

40、,如果腫瘤生長在某一器官，則需連同該器官一并切除或大部切除。切下來的腫瘤應送病理檢查，手術切緣應為陰性。,治療方法—手術治療,如因腫瘤壓迫造成腸梗阻及腹痛時，就需要腸造瘺來解除梗阻，但原腫瘤并未全切，這種手術稱為姑息性手術。,治療方法—手術治療,不論哪種手術，術前都應對病人全身情況及腫瘤情況進行充分估計，根據(jù)病人耐受情況，選擇最合適的手術方法。若病人有嚴重的心肺并發(fā)癥或體質極度虛弱時，則不能冒然手術。,治療方法—手術治療,術中注意：

41、 1、對部分已有腸梗阻或有心、肺、腎等重要器官功能不全的患者，不宜行一期切除，應分期手術，先行結腸造瘺或腸吻合術，待病人情況改善后再行根治性手術。,治療方法—手術治療,2、部分病人已有其它臟器受累，但能連同受累臟器一并切除者，可行聯(lián)合臟器切除。,治療方法—手術治療,3、左半結腸癌根治術 適應降、乙結腸癌。降結腸癌，應于左結腸動脈和乙狀結腸動脈根部結扎血管，并于橫結腸中動脈左支根部結扎該血管，將橫結腸左側1/3

42、、結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸上段及其系膜和左側腹膜后脂肪組織全部切除。,治療方法—手術治療,乙狀結腸癌：于結腸左動脈下方結扎乙狀結腸動脈及痔上動脈，切除全部乙狀結腸及系膜、腹膜后脂肪組織，游離脾曲，將降結腸和直腸吻合。,治療方法—手術治療,左半結腸癌，手術時切除腸管的范圍切端距離灶邊緣需在5cm以上。,治療方法—手術治療,4、直腸癌根治術 （1）保留肛門及括約肌的直腸癌根治術。 直腸經(jīng)腹、低位切除，盆腔內(nèi)

43、腹膜外吻合術。適用于上、中段癌。術后排便，排氣基本控制良好。,治療方法—手術治療,切除范圍是在乙狀結腸動脈第一支起點的近端結扎腸系膜下動脈，腸管的上切端在乙狀結腸的上、中段交界處，距直腸癌邊緣至少5cｍ以外切斷下端。,治療方法—手術治療,將乙狀結腸中、下段、直腸上、中段及其余腹膜和腹膜外脂肪全部切除。乙狀結腸上段和直腸中下段在盆腔腹膜外吻合。,治療方法—手術治療,（2）不保留肛門，并作永久性人工肛門的直腸癌根治術。 Mi

44、les術：即直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術。,治療方法—手術治療,切除范圍是：在腸系膜下動脈根部結扎，將乙狀結腸的大部分及其系膜。全部直腸及其腸旁、直腸前后間隙內(nèi)的脂肪淋巴組織、腸系膜下動脈根部周圍脂肪組織，直腸側韌帶和提肛肌、肛門及肛門周圍皮膚、脂肪組織、肛管括約肌及坐骨直腸窩的脂肪淋巴組織全部切除。,治療方法—手術治療,適應癥為癌灶下緣距肛門緣的距離在7cm以內(nèi)的直腸癌和肛管癌。 Miles手術的永久性人工肛門是作在腹壁上。,

45、治療方法—手術治療,（3）直腸癌擴大根治術 ① 從腸系膜下動脈根部開始向下清除淋巴結；② 清除部分腹主動脈旁、雙髂總內(nèi)髂外及閉孔淋巴結。,治療方法—手術治療,③ 在腸系膜下動脈根部及痔中動脈根部結扎切除。 ④ 沿骨盆側壁切斷直腸側韌帶。,治療方法—手術治療,⑤ 沿骨盆壁切斷提肛肌。 ⑥ 徹底清除坐骨直腸窩中的結締組織。以觸摸法及改良透明法檢取淋巴結，按部位分別標記，送病理檢查。,治療方

46、法—手術治療,（4）聯(lián)合臟器切除直腸癌根治術 女性中、下段直腸癌或侵及直腸前壁，且浸出漿膜層，或已侵入陰道后壁上段、后穹窿、子宮頸、子宮體等，需行盆腔后部內(nèi)臟整塊切除術（后半盆根治術）。,治療方法—手術治療,男性若位于腹膜反折以下，直腸前壁癌已侵及膀胱后壁和前列腺，應作全盆腔清除，尿路改道手術。,治療方法—放射治療,簡稱“放療”，俗稱“烤電”。 就是利用放射線照射腫瘤部位，從而消滅腫瘤，達到治療目的一種治

47、療方法。,治療方法—放射治療,放射線對生長旺盛及幼稚細胞的殺傷作用較強。腫瘤細胞生長繁殖快，類似于幼稚細胞，因此，在一定放射線照射下可以殺死，不能再復生。,治療方法—放射治療,放射源不同，放射治療機也不同：有深度X線治療機、60鈷治療機、直線加速器、192銥源后裝機等。,治療方法—放射治療,由于放射源不同，因此，照射深度也不同，深度X射線往往用于較淺表的腫瘤，身體深部的腫瘤則需用加速器來治療。,治療方法—放射治療,放療在直腸癌的治療中被

48、越來越多的采用。放療的目的是抑制癌瘤生長及殺滅殘余的癌細胞，使手術更徹底和減少術后復發(fā)。對于一些估計難于手術的病例，經(jīng)放療后使癌瘤縮小，轉為可行根治性手術，擴大了手術適應范圍。,治療方法—放射治療,對根本不能手術的病人，可以緩解癥狀，（延長帶瘤生存期。放療是一種局部治療，若腫瘤已有轉移，不能單靠放療，需加用“沖”、“化”、“免”治療。,治療方法—放射治療,放療分術前、中、后三種。 （1）術前放療：作用是：① 縮小癌灶，提

49、高切除率；② 減少區(qū)域淋巴結及遠處轉移；③ 減少切除部位的局部復發(fā)。許多作者的研究證實了術前放療可明顯提高治愈率。,治療方法—放射治療,（2）術中放療 自80年代開始國內(nèi)外才開始大腸癌的術中放療。目的是通過術中放療以補充術前放療的劑量不足，或對術中疑有切除不足及有潛在淋巴轉移部位等術中放療。,治療方法—放射治療,（3）術后放療 手術切除不徹底，癌瘤已明顯，病理檢查淋巴結陽性，術后證實復發(fā)等，行術后放療。一般

50、劑量為4500-5000CGY/4.5-5周。,治療方法—化學藥物治療,大腸癌對現(xiàn)有抗癌藥物缺乏敏感性，目前大腸癌的化療沒有滿意的效果。,治療方法—化學藥物治療,（1）單藥化療：Wasserman等使用5-Fu單藥化療病人2000例以上，總有效率21%，緩解期約4-5個月。對總的生存并無明顯影響，該藥為單藥化療的最常用藥物。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,一、辨證治療 1、濕熱蘊結型 [癥狀]下痢赤白，里急后重，肛

51、門灼熱，胸悶煩渴，惡心納呆，便次頻數(shù)，5—6次/日，排便不盡感，小腹墜脹，舌苔黃或膩，舌質紅或絳紅，脈滑而數(shù)。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,[治則]清熱利濕，涼血解毒。 [方藥]槐角地榆湯加減：地榆30g 槐角、貝母、桔梗、二花、馬齒莧各10g，敗醬草、茵陳、土茯苓、蛇舌草、半枝蓮各15g，每日1劑，水煎服。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,2、瘀毒蘊結型 [癥狀]煩熱口渴，腹部脹痛，大便瀉下膿血，食欲不振，或發(fā)熱口渴

52、，舌質暗紅，苔黃，脈數(shù)。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,[治則]化瘀結毒。 [方藥]膈下逐瘀湯加減：當歸、川芎、桃仁、紅花、丹皮、赤芍、烏藥、香附、枳殼各9g，五靈脂、延胡索、甘草各6g，每日1劑，水煎服。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,3、脾腎陽虛型 [癥狀]面色蒼白，形體消瘦，嗜臥懶言，四肢厥冷，腰膝酸痛，腹部脹痛，喜濕喜按，久瀉久痢，五更泄瀉，肛門污濁。舌苔白或少苔，舌質淡紅有齒痕，脈細弱無力。,治療方法—中醫(yī)中藥治

53、療,[治則] 溫補脾腎。 [方藥] 四君子湯合四神丸加減：黨參、白術、茯苓、肉豆寇、破故紙、黃藥子、蛇舌草、馬齒莧、槐花各10g，甘草、五味子各6g，大棗3枚，生姜、吳朱芋各3g。每日1劑，水煎服。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,4、陰虛腸燥型 [癥狀]頭暈目眩，腰膝酸軟，心煩易怒，口苦咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，神疲乏力，心煩不眠，陽痿遺精，大便秘結。苔黃或少苔，舌質紅或尖紅，脈細弦而稍數(shù)。,治療方法—中醫(yī)中藥

54、治療,[治則] 滋陰清熱，益水涵木。 [方藥] 知柏地黃湯加減：知母、黃柏、丹皮、茯苓、山藥、澤瀉、山萸肉、女貞子、天冬、敗醬草、槐角、槐米各10g，生地、蛇舌草各15g。每日1劑，水煎服。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,5、氣血虧虛型 [癥狀] 少氣懶言，心悸氣短，納差腹脹，大便稀溏，四肢水腫，面色萎黃，腹大如鼓，青筋暴露，身體消瘦，肛門下墜。苔少或光如鏡面，舌體瘦小或有裂紋，脈細無力。,治療方法—中醫(yī)中藥治療

55、,[治則] 補氣養(yǎng)血，納氣補中。 [方藥] 十全大補湯：四君子湯健脾益氣，四物湯補血，黃芪加強補氣補血作用，肉桂溫補命門。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,6、辨證加減： （1）毒邪熾盛者——加土茯苓、苦參、黃柏、公英、黃連等。 （2）泄瀉不止者——加河子肉、兒茶、赤石脂、炒烏梅，或加豬苓、澤瀉、車前子等利尿藥。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,（3）出血多者——加側柏葉、血余炭、藉節(jié)炭、地榆炭、三

56、七粉、云南白藥等。 （4） 腫物壓迫者——腫瘤增大，加昆布、海藻、山慈姑、夏枯草、牡蠣等。,治療方法—中醫(yī)中藥治療,7、外洗藥：苦參、五倍子、枯礬、蛇床子、白鮮皮、黃柏、水煎濾清，先熏后洗，或溫坐浴，每日2次。,治療方法—免疫治療,5、免疫治療 利用各種方法調(diào)動機體的免疫功能來排斥和消滅腫瘤，稱為免疫治療。 免疫治療大致可分為以下幾種類型：,治療方法—免疫治療,（1）主動性免疫治療。利用

57、病人自身的腫瘤組織并經(jīng)過滅活處理，制成疫苗，再回輸給病人，以激發(fā)毒性T細胞來殺傷腫瘤組織；也可以利用卡介苗及小棒狀桿菌菌苗等來激活體內(nèi)巨噬細胞和殺傷細胞，從而消滅腫瘤。,治療方法—免疫治療,（2）被動免疫治療： 給病人輸注腫瘤特異性抗體或行抗體與化學藥物結合的導向治療使藥物更多地集中于腫瘤部位，可以提高療效。,治療方法—免疫治療,（3）繼承免疫治療 將有免疫活性的自體或異體的免疫細胞輸給病人，提供現(xiàn)成的免

58、疫力，對抗腫瘤。 如輸入LAK細胞及腫瘤浸潤細胞等。,治療方法—免疫治療,4、細胞因子治療 一些細胞因子如干擾素，白細胞介素-2及腫瘤壞死因子等均可抑制和殺傷腫瘤細胞，增強機體的免疫功能，對抗腫瘤。,治療方法—免疫治療,5、免疫基因治療： 將細胞因子基因導入腫瘤細胞，使腫瘤細胞消退。 免疫治療是一種輔助療法，特異性不強，對晚期腫瘤單獨使用，往往效果不好。,治療方法—介入治療,6

59、、介入療法：是指在X線電視觀察下，用特制的穿刺針，將細的導管插入體內(nèi)病變區(qū)域，經(jīng)動脈注入抗癌藥物，使腫瘤內(nèi)的藥物濃度比周圍組織的濃度高出許多倍，從而達到提高抗腫瘤療效的一種療法。,治療方法—介入治療,該法比化療全身反應輕。對手術不能切除的腫瘤可以應用介入治療，待腫瘤縮小后再行手術切除。 也可經(jīng)導管進行減壓術。該法比手術創(chuàng)傷小，適用于年老體弱及較晚期腫瘤病人，以解除痛苦，減輕癥狀，延長生存期。,治療方法—綜合療法,1、條件允許的病人，一定

60、要在正規(guī)醫(yī)院進行規(guī)范的手術，放化療治療，同時服用雙靈固本散，以最快速度消除腫塊，消滅腫瘤細胞；,治療方法—綜合療法,身體條件差，病情較重，無法術、放、化的患者可先行雙重固本散進行有效治療，控制病情惡化，提高身體素質，等身體條件允許了再立即采用綜合療法治療手段。,治療方法—綜合療法,腫瘤患者在進行完術、放、化而進入康復期后，要及時服用支持全程治療的雙靈固本散來持續(xù)治療，有效殺滅殘余的腫瘤細胞，防止短時間內(nèi)復發(fā)，為徹底治愈爭取時間。,腸癌預

61、后,六、腸癌預后 主要受以下幾方面的影響 1、腫瘤浸犯的深度：大腸癌的預后受多種因素的影響，其中以癌浸潤擴散的范圍最為重要，5年生存率與病理有密切關系。,腸癌預后,杜氏（Dukes）A期局限于腸壁的癌，根治切除后，5年生存率達80%。 杜氏（Dukes）B期癌灶浸透腸壁全層，但無淋巴結轉移，約為65%。 杜氏（Dukes）C期癌灶壓腸旁，腸系膜及切緣淋巴結有轉移，但尚能做根治手術者

62、，5年生存率約為30%。,腸癌預后,2、細胞分化程度 癌細胞的分化程度越低預后越差，印戒細胞癌預后通常很差。,腸癌預后,3、發(fā)病年齡 青年人大腸癌較中老年差，30歲以前發(fā)病者預后差。歐美青年人腸癌根治性切除后，5年生存率為31.4—62.9%，上海是21.83%，關鍵在于能否早期診斷、及時治療。 4、血清癌胚抗原: 增高者預后差,腸癌預后,5、癌發(fā)部位 右側結腸癌預后較好，

63、因手術率較高。 直腸癌的預后較結腸癌差，而且直腸癌灶距肛門越近，預后越差。,腸癌預后,但早期肛門緣癌手術加放療預后很好，肛管表皮樣癌根治切除后只要尚無淋巴結轉移，其預后與結、直腸癌一樣好。,腸癌預后,6、癥狀 首發(fā)癥狀為梗阻者預后較差，而以直腸出血為首發(fā)，癥狀者預后相對較好。 總之，病程越長，腫瘤越大，臨床病理分期越晚，預后越差。,腸癌預防,七、腸癌預防 1、合理飲食：

64、 （1）以低脂肪、多纖維素食為妥。 大量調(diào)查資料證明：血中膽固醇越高，結腸癌、直腸癌……死亡率越高；,腸癌預防,蛋白質攝入量越多，結腸癌、直腸癌……死亡率越高，致癌物亞硝胺在尿中排出量越多，結腸癌、直腸癌……死亡率明顯增高。,腸癌預防,蔬菜中的維生素與植物纖維等，都有通便防癌作用。所以，多吃蔬菜能起到一定的預防效果。維生素C則有提高免疫能力的作用。,腸癌預防,很多蔬菜、瓜果類食物，具有防癌作用。如蘿卜、胡蘿卜、大白

65、菜、菠菜、芹菜、韭菜、蕃茄、豆芽、南瓜、萵苣、豌豆、馬鈴薯中，都含有一種酶，能破壞亞硝酸，防止癌的發(fā)生。,腸癌預防,常吃麥類、豆類、玉米、甘薯、粗米、芋頭等食物，能促使大腸通暢，消除腸內(nèi)致癌物質的有害毒素，預防腸癌。,腸癌預防,豆類（大豆、豌豆、綠豆、扁豆、刀豆等）均含有防癌抗癌的核酸，能阻斷致癌物質生成，還含有鉬、硒等元素，可防癌抑癌，能防止致癌物質與正常細胞內(nèi)的脫氧核糖核酸結合以防癌。,腸癌預防,小麥、小米均含硒元素，可抑制癌細胞。

66、 堿對維生素B、C，則起破壞作用，因而，烹調(diào)蔬菜時，盡可能勿放堿。,腸癌預防,不吃暴腌、煙熏、熏烤、烤焦、發(fā)霉、酸菜等。由于酸菜中含有亞硝胺，或硝酸鹽，亞硝酸鹽，或含有促癌化合物的毒素。,腸癌預防,不要過吃、常吃麻、辣、辛、酸等食物，也不要常吃濃厚的調(diào)味品（花椒、胡椒等）。,腸癌預防,（2）飲食均衡、不偏食、不過饑、過飽：由于偏食，會引起消化酶分泌功能下降，使胃粘膜退化。,腸癌預防,2、積極治療癌前病變大腸息肉與息肉病：對