常見手外傷的診斷及治療

1、常見手外傷的診斷及治療,雄縣醫(yī)院趙偉利,手外科基礎(chǔ)解剖知識手外科查體常見手外傷處理原則及方法 1.手、手指皮膚缺損 2. 肌腱損傷 3. 指骨、掌骨骨折,,手外科基礎(chǔ)解剖知識,1. 骨骼2. 神經(jīng)3. 血管4. 肌肉5. 肌腱,,,,手部皮神經(jīng)分布,手背中央一條線 橈尺神經(jīng)分兩邊 手掌橈側(cè)屬正中 尺側(cè)歸尺一指半,手外科查體,依據(jù)手外傷部位進(jìn)行相應(yīng)的體檢必須結(jié)合損傷性質(zhì)（陳舊性示指屈

2、肌腱損傷） 肌腱損傷檢查 神經(jīng)損傷檢查 血管損傷檢查,,肌腱檢查,神經(jīng)檢查,1. 根據(jù)神經(jīng)感覺支配范圍查體2. 根據(jù)所支配的肌肉運(yùn)動查體,手部皮神經(jīng)分布,手背中央一條線 橈尺神經(jīng)分兩邊 手掌橈側(cè)屬正中 尺側(cè)歸尺一指半,尺神經(jīng)損傷查體,2. Froment試驗(yàn)： 拇、示指用力相捏時，不能做成圓圈，而是方形，即拇指、指間關(guān)節(jié)過伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲、手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸畸形，提示前骨間神經(jīng)

3、或尺神經(jīng)卡壓。 3. Wartenberg試驗(yàn)： 小指不能內(nèi)收為陽性。提示尺神經(jīng)損傷。,正中神經(jīng)損傷查體,損傷部位感覺運(yùn)動,橈神經(jīng)損傷查體,損傷部位感覺,血管檢查,Allen’s test：握拳后，手部驅(qū)血，將尺、橈動脈按壓后，手放松，此時手蒼白。將其中一根動脈放松觀察手部充血情況。同樣重復(fù)另一側(cè)。判斷手部血供的主要來源。觀察指端血運(yùn),手開放性損傷的處理原則,損傷組織的全面判斷徹底清創(chuàng)預(yù)防感染盡可能恢復(fù)手部解剖的連續(xù)性

4、妥善的閉合傷口傷手合理的制動和包扎傷手早期進(jìn)行功能鍛煉,常見手外傷的處理原則及方法,指甲部損傷指端損傷手、手指皮膚缺損手指、手部皮膚脫套傷肌腱斷裂指骨、掌骨骨折,指甲部損傷,指甲損傷甲下血腫引流甲床裂傷縫合術(shù)甲床缺損、撕脫的處理末節(jié)指骨骨折甲根翹出的復(fù)位縫合術(shù),指端損傷,無指骨外露的指端缺損伴隨指骨外露的指端缺損,短縮縫合術(shù),原位縫合,適應(yīng)于指端1CM以內(nèi)的離斷傷，遠(yuǎn)端無擠壓和捻挫,V-Y推進(jìn)皮瓣,適應(yīng)于修復(fù)

5、小面積手指遠(yuǎn)端橫行缺損,掌側(cè)皮膚推進(jìn)皮瓣縫合術(shù),鄰指皮瓣,腹部皮瓣,外傷后拇指指腹缺損，行腹部帶蒂皮瓣修復(fù),皮膚脫套傷,肌腱損傷,肌腱修復(fù)的原則,首先 ,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到:(1) 無損傷操作 ,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端 ; (2) 注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織 ,爭取一期修復(fù); (3) 選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強(qiáng)度大的縫合方法; (4) 縫合后要求縫合口表面光滑平整。這 4 點(diǎn)是預(yù)防

6、術(shù)后肌腱粘連的基本措施。,屈肌腱分區(qū),（一）深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）　從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點(diǎn)。 （二）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）　從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。,（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）　腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。 （四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）　九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間

7、較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。 （五）前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）　從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護(hù)，粘連機(jī)會少。,四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止點(diǎn)斷裂　多為戳傷，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點(diǎn)，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折 。（二）伸肌腱中央束斷裂　屈指時，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常中央束與兩側(cè)均在手指長軸的背側(cè)，中央束斷裂后

8、，側(cè)束仍要伸指作用，反使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形 。,手術(shù)方法,各區(qū)修復(fù)要求：關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法, 臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點(diǎn), 其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點(diǎn) 1cm 以內(nèi)者可直接吻合, 或行肌腱前移。,Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想, 修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合, 伴指深淺屈肌斷裂時, 只吻合指深屈肌, 切除指淺屈肌。,Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷要同時修復(fù)指深

9、淺屈肌, 蚓狀肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進(jìn)現(xiàn)象;Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù), 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; Ⅴ區(qū)所有屈肌都應(yīng)早期修復(fù), 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。,常用的肌腱吻合方法,改良kessler縫合法,改良bunnell縫合法,編織縫合法,屈肌腱尋找方法,1.屈曲手指找遠(yuǎn)端2 找到遠(yuǎn)端后,按解剖的對應(yīng)關(guān)系尋找相應(yīng)肌腱的腱鞘,自鞘內(nèi)用長的血管鉗探查夾取,取出后用針頭固定3.尋找有腱鞘內(nèi)有血腫的部位

10、4 如依然找不到,可采用擠壓前臂屈肌群的方法,期望肌腱斷端露出5 如上述方法都沒奏效,可采用遠(yuǎn)離創(chuàng)口,按肌腱的走行方向切開深筋膜,逐一挑起各屈肌,找到斷端后回納.,傷口延長切口設(shè)計(jì),禁止切口垂直跨越手掌及其手指橫紋，如原始傷口為上述情況，應(yīng)在縫合時設(shè)計(jì)Z字成形皮瓣,術(shù)后早期支具保護(hù)下功能鍛煉,伸肌腱損傷常見的延長切口設(shè)計(jì),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,指骨、掌骨骨折,掌骨、