常見腦炎診斷與治療

1、常見腦炎的診斷與治療,李淼,軟腦膜,軟腦膜及其血管與該部的室管膜上皮共同構(gòu)成脈絡(luò)組織 脈絡(luò)叢是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu),腦蛛網(wǎng)膜,硬腦膜,蛛網(wǎng)膜,軟腦膜,蛛網(wǎng)膜下隙,蛛網(wǎng)膜顆粒,硬腦膜,蛛網(wǎng)膜,軟腦膜,蛛網(wǎng)膜下隙,,,,,,,,,,上失狀竇,,小腦延髓池,腳間池,四疊體上池,交叉池,橋池,,,,,,蛛網(wǎng)膜下隙: 蛛網(wǎng)膜下池 腳間池 小腦延髓池 四疊體上池 交叉池 橋池蛛網(wǎng)膜顆粒,腦脊液循環(huán)

2、途經(jīng)：,,第四腦室正中孔,,小腦延髓池,,中腦水管,,直竇,,大腦大靜脈,,腦蛛網(wǎng)膜,,蛛網(wǎng)膜粒,,硬腦膜,,側(cè)腦室脈絡(luò)叢,,上矢狀竇,,室間孔,,交叉池,,腳間池,幾個概念問題： 1.此處所謂常見腦炎是指病毒性腦炎、化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎。,2.此處所謂腦炎是一個統(tǒng)稱、泛稱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多種多樣，一般感染部位在腦膜的稱為腦膜炎，感染部位在腦實(shí)質(zhì)的稱為腦炎，腦膜和腦實(shí)質(zhì)均有累及的稱為腦膜腦炎，腦膜和脊髓膜均有累及的稱為腦脊

3、髓膜炎。但實(shí)際很多情況下實(shí)質(zhì)上是腦膜腦炎。此三種腦炎以下簡稱為病腦、化腦、結(jié)腦。此三種腦炎不是兒科特有，在內(nèi)科病人也有。以下以兒科患者特點(diǎn)為主加以復(fù)習(xí)。,第一部 病毒性腦炎,病毒性腦炎，是指各種病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)的炎癥，如果腦膜同時受累明顯則稱為病毒性腦膜腦炎。2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率較高，6~11月份發(fā)生較多。,一、 病因：有100多種病毒，但常見的有常見的有腸道v(virus)、單純皰疹v、蟲媒v（如乙腦v）、腺v、巨細(xì)胞包涵體v

4、及某些傳染病v（如腮腺炎v、麻疹v等）。,可引起病毒性腦炎的病原,（一） 只有人與人之間傳播的病毒 1. 腸道病毒(脊髓灰質(zhì)炎v、柯薩奇v、埃可v、冠狀v) 2. 流行性腮腺炎v 3. 麻疹v 4. 風(fēng)疹v,5. 皰疹v（1） 單純皰疹v（2） 水痘帶狀皰疹v（3） 巨細(xì)胞包涵體v（4） ED病毒（可致傳染性單核細(xì)胞增多癥）,,6 . 痘v7 . 微小v8 .流感病毒A和B9 .腺v10. 其他

5、，如（1）呼吸道合胞v （2）副流感v （3）輪狀v （4）乙肝v,（二）蟲媒v 1.流行性乙型腦炎v 2.蜱傳播腦炎v（三）經(jīng)哺乳動物傳播的病毒 1.狂犬v 2.淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎v,二.感染途徑：（一）病毒入侵途徑：主要有皮膚、粘膜、呼吸道、腸道、泌尿生殖系統(tǒng)。其中呼吸道為主要

6、途徑。（二） 擴(kuò)散途徑：,1.隨血液進(jìn)入：（1）病毒→入侵途徑→人體→局部復(fù)制→淋巴系統(tǒng)→血液→初級病毒血癥→全身器官→再次復(fù)制→次級病毒血癥→多次循環(huán)→免疫反應(yīng)→產(chǎn)生抗體→中和;,（2）病毒→入侵途徑→人體→局部復(fù)制→淋巴系統(tǒng)→有抗免疫能力→達(dá)到一定濃度后→血腦屏障→中樞神經(jīng)系統(tǒng);,有些病毒本身可以損傷血腦屏障，如HIV-1病毒感染血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞→ 以非細(xì)胞溶解機(jī)制→中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）. 或：病毒感染

7、血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞→直接感染腦實(shí)質(zhì)，或經(jīng)腦脊液→腦實(shí)質(zhì)、脊髓實(shí)質(zhì).,2 .延神經(jīng)進(jìn)入：病毒→入侵途徑→人體→初級復(fù)制→局部周圍神經(jīng)→軸索→中樞神經(jīng)系統(tǒng)。如狂犬v、脊髓灰質(zhì)炎v 、帶狀皰疹v、 單純皰疹v.,三、病毒進(jìn)入CNS后對其損傷:（一）直接侵襲:病毒大量增殖→神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生、炎細(xì)胞侵潤。（二）免疫反應(yīng)：可致脫髓鞘病變，和血管及其周圍損傷→影響腦循環(huán)→加重?fù)p傷。,四、臨床表現(xiàn)：因腦受累部位、程度不同，表現(xiàn)多種多樣

8、，輕重不一?？?～2周恢復(fù)，也可數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)；可由輕→迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驅(qū)癥狀。,（一）前驅(qū)癥狀：上感癥狀，頭痛、發(fā)熱、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛。（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征：,1.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、血壓升高、心動過緩，嬰兒前囟飽滿，嚴(yán)重時可呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)，甚至腦疝發(fā)生。 2.意識障礙:輕者可無，重者可有，或有精神癥狀和異常行為。少數(shù)精神癥狀非常突出。,3.驚厥:全身性或局灶性抽搐。4.病理征和

9、腦膜刺激征均可陽性。5.局灶性癥狀體征：如肢體癱瘓、失語、顱神經(jīng)障礙。,一側(cè)大腦血管病變?yōu)橹鲿r→急性偏癱。 小腦受累明顯→共濟(jì)失調(diào)。 腦干受累明顯→交叉性偏癱、中樞性呼衰 后組顱神經(jīng)受累明顯→吞咽困難、聲音低微。 基底神經(jīng)節(jié)受累明顯→手足徐動、舞蹈動作、扭轉(zhuǎn)痙攣。,（三）其他系統(tǒng)癥狀：如單純皰疹v腦炎→口唇或角膜皰疹；腸道v腦炎→心肌炎、各種皮疹；腮腺炎v

10、腦炎→腮腺腫大。,由于病腦臨床表現(xiàn)多種多樣，以往部分資料將其臨床分型為：普通型、精神型、局灶型、癲癇型、昏迷型、基底節(jié)型、混合型等；也有的分為一般型、意識障礙型、精神異常型、抽搐型、癱瘓型等。,五、輔助檢查：1.CSF:壓力增高（正常：新生兒30―80mmH2O； 兒童70―200mmH2O），外觀多清亮，白細(xì)胞數(shù)增高， 多﹤300×10 6／L,以淋巴細(xì)胞為主。單純皰疹V腦炎常可有紅細(xì)胞。,蛋白正常（﹤0.4g／L

11、）或輕度增高，糖（新生兒3.9―4.9mmol／L,兒童2.8―4.4mmol／L）和氯化物（新生兒111―123mmol／L,兒童118―128mmol／L）無明顯改變。部分患兒CSF可正常。涂片、培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。,2.病毒學(xué)檢查:（1）病毒分離與鑒定:具有確診價值。（2）血清學(xué)檢查：從CSF中測特異性抗體（IgM或IgG）陽性。（3）分子生物學(xué)技術(shù)：用DNA雜交、PCR技術(shù)從腦組織和CSF中檢出病毒DNA序列確定病原。,3.腦

12、電圖：主要為彌漫性高幅慢波，，可有癇樣放電波，但為非特異性，須結(jié)合病史及其他檢查，作為參考。 4.影像學(xué)檢查：輕癥、早期病腦多不能發(fā)現(xiàn)異常改變。嚴(yán)重病例CT、MRI可顯示大小不等，界限不清、不規(guī)則高或低密度影灶。,六、診斷和鑒別診斷:診斷主要靠病史、臨床表現(xiàn)、CSF檢查和病原學(xué)鑒定。應(yīng)與一下疾病進(jìn)行鑒別： 1.化腦， 2.結(jié)腦， 3.真菌性腦膜炎， 4. Reyes、中毒性腦病等。,七、治療

13、：無特效治療，主要為對癥、支持。八、預(yù)后：多在1―2w內(nèi)康復(fù)，部分病程較長。重癥可死亡或留有不同程度后遺癥：癱瘓、癲癇、智力低下、失語、失明。單純皰疹v腦炎和乙腦死亡率在10%以上。,九、預(yù)防:有些v因接種疫苗發(fā)病明顯減少：風(fēng)疹、麻疹、小兒麻痹、乙腦、流腮等。增強(qiáng)體質(zhì)、注意衛(wèi)生、消滅蚊蟲。,十、特殊的病腦：流行性乙型腦炎（乙腦），由嗜神經(jīng)的乙腦v引起的急性傳染性病，蚊蟲為主要傳播媒介。受感染的家禽、家畜、病毒血癥期的患者為傳染源。,屬

14、一種蟲媒傳染病。有高度季節(jié)性，多于7―9月份流行。多發(fā)生于10歲以下兒童，2―6歲發(fā)病率最高。人對乙腦v普遍易感，隱性感染率達(dá)53―90%，感染后可獲得持久的免疫力。乙腦發(fā)病急，病死率較高(約6―15%)。,（一）臨床特征：高熱、意識障礙、驚厥、腦膜刺激征、腦癥狀，重癥可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭（二）臨床病期可分為4期：1．初熱期;起病初3―4天，相當(dāng)于病毒血癥期。2．極期：病程的第4―10天，病情發(fā)展到高峰，死亡病人多發(fā)生于本期,3．

15、恢復(fù)期：多數(shù)病人于病程的8―11天后進(jìn)入本期，一般2周左右漸恢復(fù)正常。部分病人恢復(fù)期癥狀持續(xù)較長，大多6―12個月后恢復(fù)正常。 4．后遺癥期：少數(shù)病人于6―12個月后仍留有神經(jīng)精神癥狀，則進(jìn)入后遺癥期，如經(jīng)積極治療，仍可有一定程度的恢復(fù)，以至痊愈。,（三）臨床分型：1．輕型:病程5―7天,無恢復(fù)期癥狀。2．普通型：病程10天左右，恢復(fù)期多無癥狀或僅有輕度精神癥狀。3．重型：病程>2周，有恢復(fù)期癥狀，少數(shù)有后遺癥。4．

16、極重型：多于3―5天內(nèi)死亡，存活者多有嚴(yán)重后遺癥。,（四）診斷：1．流行病學(xué)資料（季節(jié)、年齡、接種史等）2．臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)檢查：（1）血象：白細(xì)胞數(shù)升高，一般1―2萬／mm3少數(shù)可3―4萬mm3中性粒細(xì)胞增高為主，可達(dá)80%以上；,（2） CSF:壓力增高，白細(xì)胞多50―500／mm3,個別可達(dá)1000／mm3以上，早期以中性粒為主，少數(shù)可無明顯改變。（3）特異性IgM抗體（感染后第4天即可出現(xiàn)）陽性，可做早期診斷。（4）

17、病毒分離。,（五）鑒別診斷: 1.化腦；2.結(jié)腦；3.其他病腦；4.中毒性菌痢；5.其他：腦型痢疾、中暑、Royes、中毒性腦病。（六）治療：無特效治療，對癥、支持。重點(diǎn)為把握住三關(guān)：高熱、驚厥、呼衰。（七）預(yù)防：1.控制管理傳染源； 2.防蚊滅蚊；3.預(yù)防接種。,第二部分 化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎（細(xì)菌性腦膜炎、化腦），是由各種化膿菌引起的腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，2歲以內(nèi)嬰幼兒多見，冬春季多發(fā)。,一、病

18、因：（一）病原學(xué)： 許多化膿菌均可引起。新生兒及2―3月以內(nèi)嬰兒化腦常為大腸桿菌、其他G-桿菌、B族溶血性鏈球菌、葡萄球菌；,出生2-3月后小兒多為B族流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；5歲以上兒童主要為腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。（二）小兒免疫力弱，血腦屏障功能差。,二、發(fā)病機(jī)制：多為由體內(nèi)感染灶（主要為上呼吸道、其次為皮膚粘膜等）化膿菌→入血流產(chǎn)生菌血癥或敗血癥→通過腦屏障至腦膜→大量繁殖致蛛網(wǎng)膜、軟腦膜等部位的化膿性

19、腦膜炎。少數(shù)可由鄰近組織感染擴(kuò)散引起，如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頭面部軟組織感染、顱腦外傷、手術(shù)、腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。,三、 病理： 蛛網(wǎng)膜下腔增寬、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜普遍受累。腦組織表面、基底部、腦溝、腦裂等處均有不同程度的炎性滲出物覆蓋，脊髓表面也受累，血管充血。 滲出物中：含大量中性粒細(xì)胞，部分單核、淋巴細(xì)胞，纖維蛋白。,嚴(yán)重時：（一）動靜脈均可受累→中性粒細(xì)胞侵潤→血管炎、痙攣→閉塞→壞死出血或腦梗死,

20、（二）1.感染擴(kuò)散→腦室內(nèi)膜→腦室膜炎→膿液阻塞、粘連、纖維化→孔、管流通不暢(馬氏孔、路氏孔、室間孔、正中孔、外側(cè)孔、大腦及中腦導(dǎo)水管) →阻塞性腦積水。,2.軟腦膜下、腦室周圍的腦實(shí)質(zhì)→細(xì)胞侵潤、出血、壞死變性→腦膜腦炎。 3.大腦表面、基底部、蛛網(wǎng)膜顆粒→炎癥粘連、萎縮→CSF回吸收障礙→交通性腦積水。,4.炎癥→腦神經(jīng)→失明、耳聾、面癱等。 5.炎癥→血管通透性增高以及經(jīng)腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎→硬膜下積液、

21、積膿。,6.炎癥→腦水腫、CSF循環(huán)障礙、硬膜下積液等→顱內(nèi)壓增高→可出現(xiàn)腦疝。 7.炎癥→血管通透性增加→CSF中蛋白增加。,8.葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)障礙、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→可出現(xiàn)乳酸酸中毒。 9.脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累→腦膜刺激征。 10.以上因素綜合→意識障礙、運(yùn)動障礙、感覺障礙、驚厥。,四、臨床表現(xiàn)： （一）前驅(qū)癥狀:多數(shù)起病較急。發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。暴發(fā)流腦起病急驟，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚

22、出血點(diǎn)或瘀斑、DIC、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)功能障礙。,（二）全身感染中毒癥狀：高熱、頭痛、萎靡、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血癥所致。小嬰兒常拒食、嗜睡、易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯。,（三）NS表現(xiàn)： 1．腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig征（+）、 Brudzinski征（+）；,2.顱內(nèi)壓增高:頭痛、噴射性嘔吐、可以血壓升高、心動過緩。嬰兒可前囟飽滿緊張、顱縫增寬。重癥可呼吸、循環(huán)功能改變、

23、昏迷、去大腦強(qiáng)直、甚至腦疝。若顱內(nèi)壓增高時間較長、眼底檢查可見視乳頭水腫。,3.意識障礙：嗜睡、模糊、昏迷等，也可煩躁不安、激惹、遲鈍等精神癥狀。 4.局灶體征：部分因顱神經(jīng)受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢體癱瘓、感覺異常，多由血管閉塞引起。,新生兒特別是早產(chǎn)兒常缺乏典型癥狀體征，顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征常不明顯，發(fā)熱可有可無，甚至體溫不升。主要表現(xiàn)為:少動、哭聲弱或呈高調(diào)、拒食、嘔吐、吸吮力差、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、甚至驚厥、

24、休克、昏迷。,五、并發(fā)癥：（一）硬膜下積液：約30-60%可有，1歲以內(nèi)流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎較多見。（二）腦室管膜炎：多見于診療不及時的G-桿菌引起的小嬰兒腦膜炎。,（三）腦性低鈉血癥：炎癥→下丘腦或垂體后葉→抗利尿激素異常綜合癥（SIADH）→低鈉血癥和血漿滲透壓降低→加重腦水腫→驚厥、意識障礙。 （四）腦積水,（五）其他：腦神經(jīng)受累→失明、耳聾等； 腦實(shí)質(zhì)受累→繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下。,六、輔助檢查

25、 （一）血常規(guī) ：WBC總數(shù)明顯增高 ，分類以中性為主。重癥、新生兒WBC也可降低。,（二）CSF: 1．常規(guī) ：壓力升高，外觀混濁；WBC升高多在1000×109／L以上，中性為主；糖降低,常＜1.1mmol／L；蛋白升高，多＞1g／L.CSF沉渣涂片找菌是明確化腦病原的重要方法。,2．CSF特殊檢查： （1）特異性細(xì)菌抗原測定：可快速確定致病菌。 （2）C

26、SF中乳酸脫氫酶(LDH)、乳酸、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子(TNF)、免疫球蛋白（Ig）等，無特異性，有參考價值。,（三）其他: ①血培養(yǎng)； ②皮膚瘀點(diǎn)培養(yǎng)； ③局部病灶分泌物培養(yǎng)：咽、皮膚濃液、新生兒臍分泌物； ④影像。,七、診斷：發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀、體征，應(yīng)盡快查CSF以明確診斷。 八、鑒別診斷： （一）病

27、腦； （二）結(jié)腦；,（三）新型隱球菌腦膜炎（深部真菌?。浩鸩≥^慢，以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛為主要表現(xiàn)，CSF檢查似結(jié)腦。確診:CSF墨汁染色見有厚莢膜的發(fā)亮園形體，或培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長；,（四）Mollaret腦膜炎:病因不明，反復(fù)出現(xiàn)類似化腦的臨床表現(xiàn)和腦脊液改變,但CSF病原學(xué)檢查均“-”，可找到Mollaret細(xì)胞，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)注意與復(fù)發(fā)性化腦鑒別。,九、治療：1.抗生素；2.腎

28、上腺皮質(zhì)激素；3.對癥支持；4.并發(fā)癥的治療 十、預(yù)防：普及衛(wèi)生知識，改善生活環(huán)境，提高免疫力,1．重視呼吸道感染的預(yù)防 2．預(yù)防注射（流腦） 3．藥物預(yù)防（流腦）,十一、特殊的化腦： 流行性腦脊髓膜炎（流腦）。是由腦膜炎球菌引起的急性傳染病。病原→鼻咽部→血循環(huán)→敗血癥→腦、脊髓膜→化膿性炎癥。,臨床主要表現(xiàn)為：突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)（斑）、腦膜刺激征。暴發(fā)型流腦病情重，死亡率

29、高>10%.輕者病原菌可不侵入CNS而僅表現(xiàn)為敗血癥，也可僅局限于鼻咽部無任何臨床表現(xiàn)或輕度上感表現(xiàn)。,（一）病原學(xué)：腦膜炎球菌,國外發(fā)現(xiàn)9個血清群，我國發(fā)現(xiàn)3個共12個，我國以A群為主，疫苗也為A群疫苗 （二）傳染源：帶菌者和病人 （三）傳染途徑：經(jīng)呼吸道已上述。密切接觸：如同睡、懷抱、哺乳、接吻等對2歲以下兒童的傳播有重要意義,（四） 流行特征： 1.發(fā)病數(shù)：大城市<中小

30、城市<山區(qū)及偏僻農(nóng)村（易暴發(fā)流行），平均約10年一次流行高峰； 2. 發(fā)病季節(jié)：冬春季；,3. 發(fā)病年齡：兒童為多，6個月～2歲最高； 4. 發(fā)病類型：據(jù)1967、1977年流行統(tǒng)計(jì)60～70％為帶菌者，25%呈出血型（隱性于顯性感染之間），7%為上感，1%為典型化腦。,（五）臨床類型： 1.輕型； 2.普通型：約占90%； 3.暴

31、發(fā)性：又可分為敗血癥休克型、腦膜腦炎型、混合型； 4.慢性敗血癥性：少見，主要發(fā)生于成人,（六）實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.血象：WBC可2000個∕mm3或更高（×109／L），中性80～90%，有DIC者血小板減少； 2.CSF：壓力可﹥200mmH2O，外觀米湯樣或膿樣細(xì)胞數(shù)千以上，蛋白增多，多在200mg%以上，糖降低，氯化物降低，沉淀涂片陽性率60-70%；,3.瘀點(diǎn)涂片陽性率5

32、0-80%，4.血、CSF培養(yǎng)陽性率低，但屬必要步驟。,（七） 并發(fā)癥：顱神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動障礙、失語、大腦功能不全、癲癇、腦積水、硬膜下積水；結(jié)膜炎、全眼炎、中耳炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎(Y群菌株易引起，可不伴腦膜炎)、膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎、睪丸炎、附睪炎等，后遺癥多同其他化腦。,（八） 鑒別診斷： 1.其他化腦； 2.結(jié)腦； 3.乙腦； 4.毒痢；

33、,5.敗血癥； 6.虛性腦膜炎：有腦膜刺激征、CSF壓力增高，一般均正常，可見于敗血癥、傷寒、肺炎、惡性瘧疾等嚴(yán)重全身感染伴高度毒血癥病人。,（九） 治療：略（抗生素、對癥）（十） 預(yù)防: 1.注意個人、環(huán)境衛(wèi)生。避免擁擠的公共場所。 2.早期發(fā)現(xiàn)，呼吸道隔離。,3.接種疫苗。 4.藥物預(yù)防：國內(nèi)SD、SMZco、長效（周效）磺胺（SMM、SMPZ、SDM′）

34、針對A群；國外利福平、二甲胺四環(huán)素等（耐磺胺藥菌株增多）。,第三部分 結(jié)核性腦膜炎,一、 結(jié)核病復(fù)習(xí)：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核桿菌）引起的慢性感染性疾病。結(jié)核桿菌染色時具抗酸性，抗酸染色呈紅色、G+需氧菌。分人、牛、鳥、鼠4型，對人類致病的主要是人、牛型，尤其是人型。,傳染源為開放性肺結(jié)核患者，主要由呼吸道傳染→肺結(jié)核；少數(shù)經(jīng)消化道→咽或腸道原發(fā)病灶；經(jīng)皮膚、胎盤傳染少見。亞洲人種易感，接觸結(jié)核桿菌后是否發(fā)展為肺結(jié)核病，主要

35、與細(xì)菌毒力、數(shù)量、機(jī)體免疫力（尤其是細(xì)胞免疫力）有關(guān)。,↗90%獲免疫力，終生不發(fā)病.結(jié)核桿菌→人體→5%因免疫力低下→原發(fā)性肺結(jié)核 ↘5%潛伏→日后免疫力下降時→繼發(fā)性肺結(jié)核。 ↘ 感染初期菌血癥→其他臟器長期潛伏→肺外結(jié)核。,結(jié)核桿菌感染后，由致敏T細(xì)胞介導(dǎo)，可發(fā)生免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，可引起組織細(xì)胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。,結(jié)核桿菌感染后，在兒科?？?/p>

36、：1.潛伏結(jié)核感染2.原發(fā)性肺結(jié)核3.急性栗粒性肺結(jié)核（急性血行播散型肺結(jié)核）,4.結(jié)核性腦膜炎：常為全身性栗粒結(jié)核病的一部分，由血行播散通過血腦屏障，也可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔中CSF，致腦膜、顱神經(jīng)、腦血管、腦實(shí)質(zhì)、脊髓等病變，而出現(xiàn)各種癥狀。為小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重類型，常在原發(fā)感染一年內(nèi)發(fā)生，3-6個月易發(fā)生，3歲內(nèi)約占60%，發(fā)病率較成人高8-10倍。,二、 臨床表現(xiàn)：典型結(jié)腦起病多較緩慢，可分為早

37、、中、晚三期：,（一） 早期（前驅(qū)期）:約1-2周，主要為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁。可有發(fā)熱、食欲不振、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘或腹瀉。年長兒可訴頭痛，嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡、發(fā)育遲滯等。,（二） 中期（腦膜刺激征期）:約1-2周,主要為顱高壓和腦膜刺激征，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、嗜睡、煩躁、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性。嬰幼兒可有前囟膨隆 、顱縫增寬。此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等

38、)和腦炎表現(xiàn)如定向、語言、運(yùn)動障礙等。,（三） 晚期(昏迷期)：約1-3周，以上癥狀漸重，意識障礙加深（蒙眬→半昏迷→昏迷），驚厥頻繁發(fā)作，極度消瘦，舟狀腹，常水鹽代謝紊亂，最終顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝，呼吸循環(huán)中樞麻痹死亡。,不典型結(jié)腦表現(xiàn)： 1.嬰幼兒起病急進(jìn)展快有時僅以驚厥為主訴； 2.早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者---舞蹈癥或精神障礙； 3.早期出現(xiàn)腦血管損害者---肢體癱瘓；,4

39、.有腦結(jié)核球者---可有顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)； 5.顱外結(jié)核病變極嚴(yán)重者---可掩蓋腦膜炎表現(xiàn)而不易識別； 6.在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時常表現(xiàn)為頓挫型。,據(jù)以上表現(xiàn)及病理變化，臨床上可分為4型： 1.漿液型：多見于早期， 病情較輕，炎性滲出物僅限于腦底，CSF變化輕微，腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙不明顯。,2.腦底腦膜炎型：多見于中期，病情較重，最常見。腦底漿液纖維蛋白滲出物較彌漫，腦膜

40、刺激征、顱高壓及顱神經(jīng)障礙明顯，CSF呈典型結(jié)腦改變。,3.腦膜腦炎型：腦血管變化明顯，顱內(nèi)壓或腦積水癥狀顯著，可出現(xiàn)局灶癥狀，如癱瘓、語言障礙以至失語、手足徐動或震顫，CSF改變輕而癥狀重，病程長，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。,4.脊髓型：除腦膜腦炎癥狀外，出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙，如截癱、感覺障礙、擴(kuò)約肌功能障礙（二便失禁），因CSF循環(huán)不暢，CSF可呈黃色，蛋白細(xì)胞分離明顯。此型病程長，多見于年長兒，恢復(fù)慢，常留截癱后遺癥。,三、診

41、斷： （一）病史：1.接觸史；2.卡介苗接種史；3.既往結(jié)核病史；4.近期傳染病史。 （二）臨床表現(xiàn)：有上述病史的，出現(xiàn)性格改變、頭痛、嘔吐、嗜睡與煩躁交替、頑固性便秘，應(yīng)想到本病。,（三）CSF檢查：極重要。壓力↑外觀無色透明或毛玻璃樣，靜置12～24小時后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取其行抗酸染色，結(jié)核桿菌檢出率高；WBC多50～500甚至﹥1000×106／L，多以淋巴細(xì)胞為主，蛋白↑糖和氯化

42、物均↓,（四）其他： 1.結(jié)核抗原； 2.抗結(jié)核抗體； 3.腺苷脫氨酶； 4.CSF菌培養(yǎng)； 5.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）.（以上5項(xiàng)標(biāo)本均為CSF）； 6.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）:作為參考，（＋）對診斷有幫助。,（五）X線與CT、MRI：胸片有血行插散性肺結(jié)核的，對確診結(jié)腦意義大。早期ＣＴ可正常。,四、鑒別診斷

43、： １.化腦； ２.病腦； ３.隱球菌腦膜炎； ４.腦腫瘤。五、治療：（略）抗癆，降顱壓，激素，對癥,六、預(yù)后：與治療早晚，年齡，病期病型，細(xì)菌耐藥性，治療方法有關(guān)。年齡小，治療晚，晚期和腦膜腦炎型，細(xì)菌耐藥，治療不當(dāng)?shù)念A(yù)后差。,附：常見腦炎除以上鑒別診斷以外，還需鑒別的幾種疾病 一、瑞氏綜合征（Reye′s）：是兒童期較常見的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾患，1963年首先

44、由Reye等報告。臨床特點(diǎn)是起病急驟，先有呼吸或消化道感染癥狀，發(fā)熱，反復(fù)嘔吐，進(jìn)行性意識障礙以至昏迷。,此外最突出的體征是肝臟輕中度腫大，質(zhì)低堅(jiān)韌，偶見黃疸，心肌受損時可心律失常。病理特點(diǎn)是急性腦水腫和內(nèi)臟（主要為肝）脂肪變性，現(xiàn)公認(rèn)是一種線粒體急性損傷所引起的代謝反應(yīng)。,至今病因未明，可能與感染、環(huán)境（化學(xué)劑）、宿主反應(yīng)（免疫異常）有關(guān)。多見于１～２歲嬰幼兒，死亡率約４０％.重者即使存活,也有不同程度后遺癥?，F(xiàn)仍無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具

45、有以下情況時可作出診斷：,１．病前有呼吸道和消化道感染史；２．反復(fù)嘔吐、驚厥、進(jìn)行性意識障 礙以至昏迷，無神經(jīng)定位體征及腦 膜刺激征；３．肝大，質(zhì)硬，偶有黃疸；４．谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑肌酸磷酸肌 酶↑血氨↑凝血酶原時間延長， 血糖↓,５．ＣＳＦ壓力↑細(xì)胞數(shù)及蛋白正常６．腦電圖可廣泛慢波，嚴(yán)重者有廣 泛的限局性陣發(fā)性癲癇波。 據(jù)臨床表現(xiàn)可

46、分為５期，Ⅲ期以后致死率、致殘率高。目前無特效治療，綜合治療的原則是搶救生命的腦水腫、腦疝及肝功衰竭，并予以支持治療。,二、急性中毒性腦病;是急性周身感染時出現(xiàn)類似腦炎的表現(xiàn)，并常有驚厥及昏迷。原發(fā)病以敗血癥、重癥肺炎、中毒型痢疾、傷寒多見，產(chǎn)生的原因尚不清。病理改變?yōu)槟X水腫、腦血管充血、由于缺氧引起神經(jīng)細(xì)胞損傷。臨床特點(diǎn)為無腦膜刺激征，CSF除壓力增高外，其他均正常。,臨床表現(xiàn)為在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷。

47、多數(shù)病例神經(jīng)癥狀在24小時內(nèi)消失，無后遺癥，偶有暫時性癱瘓；少數(shù)昏迷可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，持續(xù)時間越長留后遺癥的可能性越大；極少數(shù)死于呼吸衰竭。治療主要是針對原發(fā)病抗感染，脫水劑，止驚厥，降溫，糾正脫水、酸中毒。,三、結(jié)合接觸史與各種急性中毒鑒別。,回顧總結(jié),1．凡出現(xiàn)發(fā)熱、高顱壓癥狀、神經(jīng)精神癥狀的，均應(yīng)考慮腦炎可能。2．腦電圖：除病腦外，化腦、結(jié)腦的診斷均無此檢查，本人臨床體會仍有參考價值。3．注意：據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)顱內(nèi)壓過高，不宜