常見關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷與治療

1、常見關(guān)節(jié)炎的 診斷與治療,關(guān)節(jié)炎定義,關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，可能伴有功能障礙。代表一種病理狀況。與單純的關(guān)節(jié)痛的臨床意義不同。后者是患者的主觀感覺，可能代表疾病，也可能無疾病存在。,哪些疾病可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的癥狀？,各種關(guān)節(jié)炎各種彌漫性結(jié)締組織病退行性疾病一些代謝及內(nèi)分泌疾病一些腫瘤性疾病外傷感染性疾病,,關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)的時間與 “游走性關(guān)節(jié)炎”的關(guān)系,關(guān)節(jié)腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性的風(fēng)濕病，如類風(fēng)濕

2、關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關(guān)節(jié)炎。繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹多持續(xù)1～3周，少數(shù)嚴(yán)重者也可超過6周。 紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)痛可以是固定的，也可以是游走性的。風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎呈游走性。,關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)的時間與 “游走性關(guān)節(jié)炎”的關(guān)系,所謂游走性，是指各個關(guān)節(jié)腫痛此起彼伏，某個腫痛的關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)小時～數(shù)天后，自然消退。 需要注意的是，血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)腫痛常常是不對稱的和變換部位的。 可以是“今年

3、左踝關(guān)節(jié)腫痛，明年右膝關(guān)節(jié)腫痛，再過幾個月又左膝關(guān)節(jié)腫痛”等等，每個部位的疼痛持續(xù)時間為數(shù)周～數(shù)月，而局部X線照片往往陰性。 許多非?？频尼t(yī)生將此誤認(rèn)為是“游走性”和“非侵蝕的關(guān)節(jié)炎，而誤診為風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎。,關(guān)節(jié)受累多少對關(guān)節(jié)炎的診斷意義,急性單關(guān)節(jié)炎： 創(chuàng)傷性、感染性、反應(yīng)性、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 慢性單關(guān)節(jié)炎： 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān) 節(jié)

4、炎、骨關(guān)節(jié)炎。 急、慢性多關(guān)節(jié)炎： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)關(guān) 節(jié)炎、 骨關(guān)節(jié)炎、成人Still’s病、反應(yīng)性、其他結(jié) 締組織?。⊿LE、SSc、PM/DM、BD等）、 細(xì)菌或病毒感染。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis,RA ）,以關(guān)節(jié)損害為主的全身性疾病主要表現(xiàn)：周圍、對稱性、多關(guān)節(jié)、慢性、非化膿性炎癥約70%的患

5、者血清類風(fēng)濕因子陽性是一種自身免疫性疾病,Synovitis of the hands as seen at surgery,RA與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別,兩者是完全不同的疾病,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)外表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）,以侵犯四肢小關(guān)節(jié)為主近端指間（趾間）關(guān)節(jié)和掌指（跖指）關(guān)節(jié)腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)顳頜、胸鎖、髖、踝關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)受累：5個或更多對稱性分布,關(guān)節(jié)表現(xiàn)（二）,痛與壓痛

6、。關(guān)節(jié)腫：關(guān)節(jié)畸形：,右手尺側(cè)偏斜畸形,關(guān)節(jié)表現(xiàn)（三）,關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）將因本病影響了生活能力的程度分為四級：I級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作II級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其他的活動項(xiàng)目受限III級：可進(jìn)行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)活動受限IV級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯

7、、類風(fēng)濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：輕至中度貧血，活動期血小板升高，白細(xì)胞總數(shù)及分類正常血沉（ESR）：滑膜炎癥活動性與嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）：急性期蛋白，活動性指標(biāo)類風(fēng)濕因子（RF）：70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者陽性免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：活動期及急性期升高關(guān)節(jié)滑液檢查

8、：WBC增多，粘度差，含糖量低關(guān)節(jié)X線檢查：手指、腕關(guān)節(jié),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的手段,自身抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體-抗CCP抗體， RF ，AKA ， AFA Anti-RA33， Anti-Sa）典型臨床表現(xiàn)（炎性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)，對稱性）關(guān)節(jié)MRI檢查關(guān)節(jié)超聲波檢查關(guān)節(jié)同位素掃描,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR1987）,下述7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)（第1~4項(xiàng)需持續(xù)6周以上），要求排出其它疾病后方能診斷晨僵至少持續(xù)1小時；有

9、3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)同時腫脹或積液，包括雙側(cè)近端指間、掌指、腕、膝、踝和跖指關(guān)節(jié)；掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)中至少有一個關(guān)節(jié)腫脹或積液；在第2條所列舉的關(guān)節(jié)中，同時出現(xiàn)對稱性腫脹或積液；皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；類風(fēng)濕因子陽性；手和腕后前位的X線片顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松。,The 2010 American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism c

10、lassifi cation criteria for RA,ScoreTarget population (Who should be tested?): Patients who1) have at least 1 joint with defi nite clinical synovitis (swelling)*2) with the synovitis not better explained by another di

11、sease?Classifi cation criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A-D;a score of ≥6/10 is needed for classifi cation of a patient as having defi nite RA)?,A. Joint involvement§1 large joint

12、82; 02?10 large joints 11?3 small joints (with or without involvement of large joints)** 24?10 small joints (with or without involvement of large joints) 3>10 joints (at least 1 small joint)?? 5B. Serology (at le

13、ast 1 test result is needed for classifi cation)??Negative RF and negative ACPA 0Low-positive RF or low-positive ACPA 2High-positive RF or high-positive ACPA 3C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is neede

14、d for classifi cation)§§Normal CRP and normal ESR 0 0Abnormal CRP or normal ESR 1 1D. Duration of symptoms¶¶<6 weeks 0≥6 weeks 1,治療措施,一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動（急性期），關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期），物理療法等藥物治療：非甾體類抗炎藥病程改善藥（慢作

15、用抗風(fēng)濕藥）腎上腺皮質(zhì)激素生物制劑外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換、滑膜切除術(shù),非傾向性COX抑制劑,其實(shí)，超過半數(shù)的關(guān)節(jié)炎病人對任何一個非甾體抗炎藥都有良好的耐受性和療效。在常用的“非傾向性COX抑制劑”中：布洛芬（芬必得）作為OTC藥物，具有較佳的胃腸道耐受性和綜合安全性。雙氯芬酸鈉也是臨床上常用的NSAID之一；吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）雖然抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但胃腸道耐受性較差。,“選擇性COX-2抑制劑”高效安全

16、，是臨床較佳選擇,萘丁美酮具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，由于它對COX-1的抑制作用較弱，因此胃腸道副作用較少。尼美舒利是一個特殊的非甾體抗炎藥，它對關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛作用并不太強(qiáng)，但有很好的抗炎和退熱作用。,甲氨喋呤(基礎(chǔ)藥物),推薦治療劑量每周7.5-15mg；已被認(rèn)同為治療RA的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以MTX為基礎(chǔ)；治療初期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛；長期用藥注意檢測肝功能；少見的副作用：MTX肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、巨

17、幼細(xì)胞性貧血、感染等，補(bǔ)充葉酸可減少副作用（在用MTX 后第1天用）。,抗瘧藥,包括氯喹和羥氯喹推薦劑量：每日氯喹250mg每日羥氯喹200-400mg，起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或羥氯喹200mg，每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥。,雷公藤制劑,具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強(qiáng)。但具有較明顯的性腺抑制的

18、副作用。其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下降等。火把花根片，每次4-5片，每日3次；雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。,環(huán)孢霉素A,劑量每日3-5mg/kg，分2次口服。治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX聯(lián)合用藥。注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。長期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。,柳氮磺胺吡啶,劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝浚?/p>

19、則會出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時不育癥，停藥可恢復(fù)。近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。,英文名：Leflunomide通用名：來氟米特商品名:愛若華,妥抒化學(xué)結(jié)構(gòu)：?，?，?，?三氟?5?甲基?異噁唑?N??；?對甲苯胺分子式為C12H9F3N2O2，分子量：270.2來氟米特達(dá)到甲氨蝶

20、呤的療效，但二者聯(lián)合用藥，可以達(dá)到更佳的療效。,,,來氟米特,激素與抗炎鎮(zhèn)痛治療,主要用于控制癥狀，不在于緩解病情。治療需要個體化。潑尼松7.5mg qd（8Am）的胃腸道副作用低于任何一種非甾體抗炎藥。但長期使用小劑量激素，也會增加骨質(zhì)疏松、動脈硬化等遠(yuǎn)期副作用。應(yīng)配合使用激素和非甾體抗炎藥，以期達(dá)到最佳的療效和最低的副作用。解決風(fēng)濕病的夜間疼痛不能在晚間口服激素，而是在睡前口服一劑長效的非甾體抗炎藥。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)

21、的更新,傳統(tǒng)以來，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目標(biāo)是：控制關(guān)節(jié)炎癥，減輕病人痛苦；控制疾病發(fā)展，阻止關(guān)節(jié)破壞；促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能。ACR指南提出，藥物治療的最終目標(biāo)是誘導(dǎo)疾病完全緩解。完全緩解的定義是：關(guān)節(jié)炎癥性疼痛的癥狀消失；晨僵消失；疲勞癥狀消失；關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失；連續(xù)的放射學(xué)檢查沒有放射學(xué)損害的進(jìn)展；血沉和C反應(yīng)蛋白水平不高。,強(qiáng)調(diào)早期使用DMARDs,最新指南：目前強(qiáng)調(diào)早期使用DMARDs，3個月之內(nèi)199

22、6年指南：要求早期使用DMARDs，但3個月之后金字塔模式：1~2年以后才能用DMARDs,47,,時間,,功能障礙 殘疾,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）臨床、影像學(xué)與功能狀態(tài)的相互關(guān)系,不可逆轉(zhuǎn),可逆轉(zhuǎn),,早期,晚期,,,關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞,疾病活動性 炎癥,,48,Lard LR et al. Am J Med 2001;111:446–51,早期DMARD治療影像學(xué)進(jìn)展更

23、少,延遲DMARD治療(中位治療延遲時間 = 123天; n = 109)早期DMARD治療(中位治療延遲時間 = 15天; n = 97),,,月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,0,6,12,18,24,,,Sharp評分改變的中位值,,,,49,傳統(tǒng)DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦（EULAR）,50,,,第1步,診斷RA（ACR87 或 ACR/ EUL

24、AR 2010),使用來氟米特、SASP或注射金,使用MTX,沒有MTX禁忌證,有MTX禁忌證,第1步失敗:轉(zhuǎn)入第2步,否,在3-6個月內(nèi)達(dá)標(biāo),是,繼續(xù)原方案,,,,,,短期聯(lián)合低或高劑量糖皮質(zhì)激素,±,±,51,,,第2步,第1步治療失敗,單獨(dú)使用第2種傳統(tǒng)DMARD或聯(lián)合治療(±糖皮質(zhì)激素),加用TNF拮抗劑,有預(yù)后不良因素,無預(yù)后不良因素,第2步失敗:轉(zhuǎn)入第3步,無,在3-6個月內(nèi)達(dá)標(biāo),

25、是,繼續(xù)治療,,,,,,高滴度RF/抗CCP病情高度活動早期骨破壞,否,在3-6個月內(nèi)達(dá)標(biāo),52,第2步治療失敗,轉(zhuǎn)換其它生物制劑,在3-6個月內(nèi)達(dá)標(biāo),是,繼續(xù)治療,否,第3步,,,生物制劑±傳統(tǒng)DMARD,骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA),,,骨關(guān)節(jié)炎病因,遺傳肥胖肌肉無力外傷或超負(fù)荷,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率,總發(fā)病率約為10%女性多于男性65歲以上人群發(fā)病率大于50%,骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛負(fù)

26、重痛休息時疼痛緩解晨僵活動受限,骨關(guān)節(jié)炎影響的關(guān)節(jié)分布,膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)第一掌指關(guān)節(jié)頸椎腰椎,骨關(guān)節(jié)炎的病理改變,主要作用靶組織為軟骨軟骨結(jié)構(gòu)改變，彈性逐漸喪失滑膜炎癥軟骨破壞，骨刺形成骨碎片,Normal articular cartilage,Cartilage defects (b),Fibrillated cartilage (b),Roughened and pitted articular c

27、artilage (a),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎的區(qū)別,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響的關(guān)節(jié)分布,骨關(guān)節(jié)炎影響的關(guān)節(jié)分布,Primary osteoarthritis,Valgus deformity knee,,手術(shù),NSAIDs,,,OTC NSAIDS,,,止痛劑,患者教育、物理、職業(yè)、減重、鍛煉、 輔助器械、 局部 止痛,Osteoarthritis. 350:503-9. By The Lancet Ltd. 1997,粘彈

28、性補(bǔ)充療法,局部注射激素,OA的其它治療,患者教育物理職業(yè)減重鍛煉（避免劇烈活動）輔助器械藥物（撲熱息 痛、NSAID)局部 止痛,手術(shù)治療—關(guān)節(jié)置換,,血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病定義,類風(fēng)濕因子陰性累及脊柱、周圍關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織慢性炎癥性疾病,常見的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病,強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎Reiter綜合征 炎性腸病關(guān)節(jié)炎Crohn’s 病潰瘍性結(jié)腸炎幼年起病脊柱關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)炎,血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

29、的特點(diǎn),與HLA-B27密切相關(guān)與腸道革蘭氏陰性桿菌有一定相關(guān)性附著端炎 以骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱關(guān)節(jié)炎為其X線特點(diǎn)血清類風(fēng)濕因子陰性,強(qiáng)直性脊柱炎,慢性炎癥性疾病主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，尤以骶髂關(guān)節(jié)病變最為常見關(guān)節(jié)的纖維化和骨性強(qiáng)直血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病,流行病學(xué),患病率全球0.1-0.4%中國0.2-0.3%與種族相關(guān)預(yù)計(jì)中國病人數(shù)240-360萬人青壯年發(fā)病，16-40歲發(fā)病高峰：20-30歲 男女比例約為 5-10：

30、1,病因,至今未明，可能與下列因素有關(guān)：遺傳家族史HLA-B27感染免疫,病理,關(guān)節(jié)病理附著端炎滑膜炎關(guān)節(jié)外病理,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)下腰痛和脊柱僵硬Schobor試驗(yàn)胸廓擴(kuò)張度減弱周圍大關(guān)節(jié)炎癥骨骼壓痛點(diǎn)骨骼外病變眼（急性葡萄膜炎）主動脈肺腎,實(shí)驗(yàn)室檢查,血沉C反應(yīng)蛋白血清堿性磷酸酶血清IgＡ和IgＭHLA-B2790%的患者具有HLA-B27,放射學(xué)表現(xiàn),骶髂關(guān)節(jié)炎脊柱炎周圍

31、關(guān)節(jié)炎,骶髂關(guān)節(jié)炎,雙側(cè)性骨質(zhì)疏松區(qū)軟骨下骨侵蝕與骨的硬化纖維化、鈣化、骨橋形成與骨化,脊柱炎,椎間盤、脊椎小關(guān)節(jié)、肋脊關(guān)節(jié)，后縱韌帶與寰樞關(guān)節(jié)。椎間盤纖維環(huán)淺層炎癥反應(yīng)性骨硬化與鄰近椎體侵蝕纖維環(huán)逐漸骨化，并有骨橋形成,周圍關(guān)節(jié)炎,多見于大關(guān)節(jié),常為非對稱性對稱性、均勻性關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下骨板不規(guī)則骨硬化關(guān)節(jié)外緣骨刺形成骨性強(qiáng)直,診斷（1984年修訂的 紐約標(biāo)準(zhǔn)）,臨床標(biāo)準(zhǔn)腰痛、僵3個月以上，活動改善，休息無改善

32、腰椎額狀面和矢狀面活動受限（前、后、側(cè)屈受限）胸廓活動度低于低于同齡、同性別的正常人放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)（SIJ）炎≥Ⅱ級單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)（SIJ）炎Ⅲ-Ⅳ級,肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及一項(xiàng)以上臨床癥狀懷疑強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床表現(xiàn)符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除外其他原因所致的骶髂關(guān)節(jié)炎）,診斷,EULAR-ASAS手冊SpA評價指南,確診延遲5~7年,目前關(guān)于中軸SpA的定義,X線前期或非X線期

33、,X線期,,Box 4 ASAS criteria for classification of axialspondyloarthritis (to be applied in patients with chronicback pain and age at onset of back pain ,45 years)6,,,,藥物治療,非甾體抗炎藥慢作用藥愛若華MTXSSZ生物制劑（抗TNF-a）激素（局部）,銀 屑

34、病 關(guān) 節(jié) 炎,(Psoriatic arthritis,PsA),銀屑病關(guān)節(jié)炎,指發(fā)生在銀屑病患者的 一種血清陰性關(guān)節(jié)炎，主要受累關(guān)節(jié)在四肢。有些患者可有骶髂關(guān)節(jié)和（或）脊柱受累，該病被列為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎。,銀屑病關(guān)節(jié)炎的主要類型,非對稱性少關(guān)節(jié)炎型，70%遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎型，5%～10%殘毀性關(guān)節(jié)炎型，5％對稱性多關(guān)節(jié)炎型，15％脊柱受累型，20％～40％,相 關(guān) 檢 查,血液學(xué)檢查：ESR、CRP、IgG、IgA?、I

35、gM?、RF（-）關(guān)節(jié)液檢查：非特異性炎癥反應(yīng)影像學(xué)檢查：“胡須樣”、“鉛筆尖樣”,銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷,具有典型銀屑病皮損或指（趾）甲病變關(guān)節(jié)受累以遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，手指足趾呈臘腸狀可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎RF陰性,銀屑病關(guān)節(jié)炎的藥物治療,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）阿司匹林布洛芬扶他林等免疫抑制劑愛若華MTX青霉胺金制劑等生物制劑-益賽普，類克糖皮質(zhì)激素,痛風(fēng)的診斷與治療進(jìn)展,,高尿酸血癥,高

36、尿酸血癥是指細(xì)胞外液的尿酸鹽呈超飽和的一種化學(xué)變異狀態(tài)國際上以血尿酸在男性>7.0 mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定為高尿酸血癥，血尿酸鹽在血漿中的溶解飽和度為6.8mg/dl,痛風(fēng)及相關(guān)疾病,是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾?。ㄑ蛩猁}在血漿中的溶解飽和度為6.8mg/dl）臨床類型： 高尿酸血癥

37、 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作 痛風(fēng)石沉積 痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎 尿酸腎病,,流行病學(xué),在我國，痛風(fēng)患病率70年代以前較少見 80年代逐年上升 90年代直線上升,,中國人群 血清尿酸平均水平的變化趨勢,方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志

38、 1998；2（2）,（均數(shù)(mg/dl)）,,中國人群高尿酸血癥患病率變化趨勢,＊方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,（患病率%）,,,正常值范圍 高尿酸血癥 umol/L (mg/dl)

39、 umol/L (mg/dl) 男性 150～380（2.4～6.4） >420（7.0） 女性更年期前 100～300（1.6～5.0） >350（6.0） 更年期后 同男性 同男性

40、 約5%-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風(fēng),,,,,痛風(fēng)患病年齡與性別,男性 ---中年以上占患病人群的95％ ---患病高峰年齡在50歲左右女性 ---約占患病率的5％左右 ---多發(fā)生在絕經(jīng)期后,,,尿酸的排泄,,腎臟對尿酸的排泄,,痛風(fēng)及高尿酸血癥的高危因素,遺傳與肥胖： 有家族遺傳史及肥胖者疾 ?。?高血壓、高血脂、

41、動脈硬化、冠心病、糖尿病藥 物 誘 發(fā)： 維生素B12、胰島素、青霉素、噻嗪類利尿劑、 糖皮質(zhì)激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素A創(chuàng)傷與手術(shù)： 外傷、燒傷、外科手術(shù)等飲 食 習(xí) 慣： 飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等,,痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制,急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致-血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽-血尿酸突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞

42、，吞噬后釋放炎性因子和水解酶,,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn),起病急驟，突發(fā)于夜間或造成發(fā)展快，24-48h達(dá)高峰關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%）3-10天自行緩解緩解期不遺留任何不適,,痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸增高 >420umol/L24h尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤飲食5天后<600mg 常規(guī)飲食<1000mg滑液

43、尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶,,尿酸鹽晶體,,痛風(fēng)的X線檢查,早期軟組織腫脹軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影晚期關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄晚期關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,,偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,A.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶B.痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶C. 有以下12條中的6條者1. ＞1次發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎7. 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)2. 最大炎癥在1天內(nèi)8. 可疑痛風(fēng)石3. 單關(guān)節(jié)炎9. 血尿酸高4. 關(guān)節(jié)發(fā)

44、紅10. 一個關(guān)節(jié)非對稱性腫(x-r)5. 踇 趾MTPJ痛或腫11. 無破壞的皮質(zhì)下囊腫6. 單側(cè) 踇 趾MTPJ炎12. 關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性,診斷標(biāo)準(zhǔn)（1977年美國ACR),符合其中三項(xiàng)中之一項(xiàng)中可確診：,,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷,典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)或波動的高尿酸血癥用藥物治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解,,鑒別診斷,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

45、 蜂窩織炎，丹毒 骨性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 骨腫瘤 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其它晶體性關(guān)節(jié)炎,,,治 療 原 則,急性期 －迅速控制炎癥反應(yīng) －預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā)

46、急性期后 － 糾正高尿酸血癥 － 預(yù)防尿酸沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害 血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl）,,一般治療,低嘌呤飲食戒酒減肥－－控制總熱量，多運(yùn)動堿化尿液:尿PH 6.2-6.8，多飲水，尿量2500ml

47、/日避免外傷、受涼、勞累避免使用妨礙尿酸排泄的藥物,,控制急性發(fā)作,盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療 --- NSAIDs --- 糖皮質(zhì)激素 --- 鎮(zhèn)痛藥開始治療的早晚比具體選擇哪一類藥更重要越早開始治療，病人緩解越快越徹底不要改變降尿酸藥物治療方案， “不加不?！?,非甾體抗炎藥 (NSAIDs),首選 越早用越好 頭1～2天藥量可加倍 療效迅速，用法簡便 療程1周左右 副反應(yīng)明顯小

48、于秋水仙堿,,傳統(tǒng)NSAID: 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮等COX-2抑制劑： 塞來昔布、依托考昔（安康信）,非甾體抗炎藥 (NSAIDs),,糖皮質(zhì)激素,口 服： 強(qiáng)的松 10mg qd~tid，2~4天后停用肌 注： 得寶松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 主要使用于對上述藥物不能耐受或有肝腎功能不全的患者,,秋水仙堿,二線藥物 首次1mg，以后每2～3小時0.5mg，直至

49、 ①疼痛緩解 ②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉 ③24h總量達(dá)6mg 以后改0.5mg，tid維持，目前觀點(diǎn)： 0.5mg Bid 僅75%的患者在12-18h 見效 50-80%的患者有毒副反應(yīng),,降尿酸治療,痛風(fēng)的治療強(qiáng)調(diào)其長期治療的目標(biāo)是“治愈”即要將血尿酸水平長期控制在357µmol/L(6mg/dl)以下降尿酸藥物的使用原則：

50、小劑量開始，逐漸加大劑量根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量開始降尿酸治療時，須預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAIDs藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素,,降尿酸治療的策略：治療時機(jī),頻發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)作超過2-3次有痛風(fēng)石或痛風(fēng)性泌尿性結(jié)石或慢性痛風(fēng)性腎病經(jīng)飲食控制后血尿酸仍>9mg/dl(536μmol/L) X線片上有關(guān)節(jié)破壞,Ferraz MB,et al.J Rheumatol,1995,22:9

51、08一1,血尿酸增高 尿酸產(chǎn)生過多 尿酸排泄障礙 （10%） （90%） 內(nèi)源性 外源性（80%） （20%）,,,,,,促進(jìn)尿酸排泄藥物 苯溴馬隆(立加利仙) 抑制尿酸生成藥 別嘌呤醇,,,,,促尿酸排泄藥作用部位,,,降尿酸藥物的新策略（抑制尿酸生成新藥）,非布索坦(Febuxost

52、at):非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑與別嘌呤結(jié)構(gòu)不同，可用于別嘌呤過敏的患者主要經(jīng)肝臟代謝，幾乎不經(jīng)過腎臟代謝，腎功能不全時其降尿酸作用不受影響每日80mg或120mg的非布索坦能在2周內(nèi)明顯降低血尿酸水平，近60％的患者能在3個月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值,Bruce SP.Ann Pharmacother,2006,40:2187-2194,,降尿酸藥物的新策略（促尿酸分解藥）,尿酸酶在哺乳類動物(人類和高級靈長類動物除外，該酶因突變喪

53、失活性)中，尿酸酶可以將尿酸降解為可溶性尿囊素，易于排泄聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase):聚乙二醇與重組豬尿酸酶的結(jié)合物，免疫原性低，有很強(qiáng)的降尿酸作用，可在3月內(nèi)出席痛風(fēng)石的消退PEG-uricase可望用于大量痛風(fēng)石形成，對別嘌呤醇過敏或無效、伴腎功能不全的難治性痛風(fēng)的治療,根據(jù)合并癥選藥：一箭雙雕,氯沙坦：適于有高血壓且尿酸增高不明顯的痛風(fēng)患者，不增加尿路結(jié)晶的形成非諾貝特160 mg／d治療2個月后血尿酸降低23％

54、，且快速降尿酸時不引起痛風(fēng)急性發(fā)作，這可能與其抗炎特性有關(guān)阿托伐他?。杭嬗薪的蛩岷徒笛懝檀嫉淖饔冒甭鹊仄剑?－10 mg／d明顯降低腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥的尿酸水平,Shahinfar S,et al. KidneyInt，1999,56:1879-1885．eherMD,et al, ．Rheumatology(Oxford),2003,42:321-325．Chanard J,et al. Nephrol Di

55、al Transplant.2003,18:2147-2153．,EULAR對痛風(fēng)治療的專家推薦,降尿酸治療指征 急性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石 有放射線改變的痛風(fēng)患者,降尿酸藥物 別嘌呤醇以低劑量開始，逐漸加量 根據(jù)患者的腎損害情況進(jìn)行調(diào)節(jié) 出現(xiàn)藥物毒性，可選擇其他黃嘌呤氧化酶抑制劑

56、 對于腎臟功能正常的患者可使用排尿酸藥 但有尿路結(jié)石者為相對禁忌 苯溴馬龍能用于輕中度腎功能不全的患者，注意肝毒性,合并治療 有高血壓和高血脂患者可分別考慮用氯沙坦和非諾貝特,預(yù)防急性發(fā)作 秋水仙堿和/或非甾類抗炎藥,治療的目標(biāo) 使血尿酸水平低于360µmol/L,復(fù)習(xí)思考

57、題？,1.哪些是對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷有意義的自身抗體？ RF AKA AFA Anti-CCP Anti-RA33 Anti-Sa2.早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療窗是什么時間? a very early “window of opportunity”may exist (< 12 weeks symptoms) 3.舉幾個治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥及用法? MTX7.5mg~15mg qw po青霉胺0.25Q