髕股關(guān)節(jié)炎治療

1、髕股關(guān)節(jié)炎的治療,,髕股關(guān)節(jié),,脛股關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),,1,,2,髕股關(guān)節(jié),脛股關(guān)節(jié),在40歲以上膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中，單純髕股關(guān)節(jié)炎占9．2％,流行病學(xué),在60歲以上男性患者和女性患者中分別占15．4％和13．6％,,髕股關(guān)節(jié)炎,在老年人群中是很常見的疾病，髕股關(guān)節(jié)炎在膝關(guān)節(jié)炎中占有很高的比率,Davies等報(bào)告,髕股關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué),髕股關(guān)節(jié)解剖,,每個(gè)方向都為凸面,髕腱起點(diǎn),norma anterior,粗糙的上部1/3,股四

2、頭肌腱止點(diǎn),下極“V”形,,,髕骨,中央部軟骨最厚約7mm,人體最厚的軟骨,邊緣區(qū)軟骨厚度小于1mm,髕骨,外側(cè)較內(nèi)側(cè)骨質(zhì)更致密,與其承受負(fù)荷增加有關(guān),髕骨下極無軟骨,,股骨遠(yuǎn)端,與髕骨后面相適應(yīng),外側(cè)高于內(nèi)側(cè),股骨遠(yuǎn)端,股骨面遠(yuǎn)大于髕骨面,人體最不協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)之一,髕股關(guān)節(jié),髕股關(guān)節(jié),股四頭肌力的平衡,股四頭肌肌腱,股內(nèi)側(cè)肌,股外側(cè)肌,髕腱,動(dòng)力性因素,髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),靜力性因素,動(dòng)力性因素,股四頭肌的作用,Q角的存在,,,股內(nèi)側(cè)肌

3、止于髕骨1/3-1/2，收縮產(chǎn)生的力線朝內(nèi)上方，主要對(duì)抗髕骨外移,,股外側(cè)肌止于髕骨外上部,髂前上棘和髕骨中點(diǎn)連線，與髕骨中點(diǎn)和脛骨結(jié)節(jié)連線相交夾角,髕骨和股骨髁的外形,內(nèi)側(cè)支持帶,髕脛韌帶,髂脛束,外側(cè)支持帶,靜力性因素,,,內(nèi)側(cè)髕股韌帶,內(nèi)側(cè)髕旁支持帶,內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶,內(nèi)側(cè)髕脛韌帶,組成,內(nèi)側(cè)支持帶,,起至內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于髕骨內(nèi)側(cè)緣的上2/3，在內(nèi)側(cè)支持帶中，對(duì)抗髕骨外移起主要作用,防止髕骨外脫位的主要內(nèi)側(cè)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),內(nèi)側(cè)髕

4、股韌帶,髕骨的生物力學(xué),髕骨功能,,增加屈膝裝置與股骨距離，促進(jìn)屈膝,引導(dǎo)股四頭肌肌腱,自然位置為0°,,,,髕股關(guān)節(jié)作用力,,髕骨作用于股骨的壓力,與髕腱與股四頭肌腱的合力大小相等、方向相反,,,髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),屈膝15-30度過程中髕骨軌道輕微向內(nèi)滑動(dòng)，后逐漸外移，40度時(shí)基本回到中立位，至120度時(shí)外移最大。而伸膝時(shí)軌道不確定，可能與髕腱松弛有關(guān),髕骨與股骨的相對(duì)運(yùn)動(dòng)分為兩個(gè)階段，第一為入位（engagement），其二為

5、維持（stay）,髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),這兩張圖顯示屈膝不同角度時(shí)髕骨與股骨的接觸面。當(dāng)屈膝20°時(shí)髕骨開始于股骨接觸,內(nèi),外,,,原發(fā),繼發(fā),,,,,,,外傷,,,不明原因,,,發(fā)育不良,,,對(duì)合不良,,,Q角過大,,病因,,,勞損,,髕骨發(fā)育不良,髕骨Wiberg 分型Ⅲ型屬于不穩(wěn)定型，更易發(fā)生向外側(cè)脫位Ⅳ型為Baumgard描述,股骨遠(yuǎn)端發(fā)育不良,內(nèi),外,外側(cè)支持帶緊張,股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)上移，或股內(nèi)側(cè)肌無力,內(nèi)側(cè)支持帶松弛，

6、內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛或斷裂,軟組織平衡破壞,對(duì)合不良,,Q角過大,Q角（Quadriceps angle）髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線與髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線的夾角,影響Q角大小的因素,膝外翻，脛骨外旋，導(dǎo)致Q角增大,Q角越大，向外移位的分力越大，髕骨穩(wěn)定性越差,Q角越大越約易發(fā)生外脫位>20°為病理性,Q角過大,Q角32°,常見癥狀,膝前痛上下樓痛屈膝久坐痛打軟腿交鎖,下樓疼痛、打軟腿明顯加重,髕骨壓痛和髕骨

7、緣壓痛,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響,股四頭肌萎縮,髕骨研磨試驗(yàn)陽性,髕骨活動(dòng)度,髕骨被動(dòng)傾斜試驗(yàn),軌道征,恐懼試驗(yàn),Q角測(cè)量,體格檢查,髕骨移動(dòng)度,將髕骨在縱軸上平分為4等份,患者取仰臥位，檢查者將被檢膝關(guān)節(jié)屈曲20°-30°，在髕骨內(nèi)外側(cè)分別施加同樣的壓力，觀察髕骨向內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)的距離,如果髕骨向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)距離小于1等份，則說明外側(cè)支持帶緊張,如果向外側(cè)滑動(dòng)超過3等份，則說明內(nèi)側(cè)支持帶松弛,軌道征,髕骨動(dòng)態(tài)軌跡,正常膝關(guān)節(jié)開始

8、屈曲的時(shí)候，髕骨是平滑地進(jìn)入股骨滑車的,當(dāng)髕骨進(jìn)入股骨滑車的時(shí)候向內(nèi)側(cè)彈動(dòng)，即“J征”陽性,說明股內(nèi)側(cè)斜肌沒有主動(dòng)地引導(dǎo)髕骨進(jìn)入股骨滑車，提示髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的可能。,,髕股外側(cè)可以翻起約15°小于0°為陽性，表示髕股外側(cè)支持帶緊張,髕骨被動(dòng)傾斜試驗(yàn),表現(xiàn)為檢查者將髕骨向外側(cè)推動(dòng)時(shí)，患者突感疼痛并抗拒髕骨的進(jìn)一步外移,恐懼試驗(yàn),髕骨不穩(wěn)定,,影像學(xué)評(píng)估,X線（屈膝30°站立位，側(cè)位片） Insall

9、和Salvati法:屈膝30°,測(cè)量髕腱長(zhǎng)度/髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線的長(zhǎng)度(正常值0·8~1·2)。b/a=1.07,b/a=2.6,b/a=0.7,高位髕骨,低位髕骨,X線（軸位片）開口向外側(cè)為正值小于或等于0°為髕骨傾斜,評(píng)估髕骨傾斜,多用于篩查,外側(cè)髕骨角,,,股骨滑車角,股骨滑車溝最低點(diǎn)分別與股骨內(nèi)外側(cè)髁最高點(diǎn)的連線形成的夾角,反應(yīng)股骨髁發(fā)育情況,平均為138度，大于150度為異常,,,X線

10、（軸位片）,,,,,,O,A,B,AO為股骨滑車角的平分線,BO為股骨滑車溝最低點(diǎn)(O)和髕骨中央脊(B)的連線,角AOB為適合角,適合角,平分線的外側(cè)為正值,在內(nèi)側(cè)為負(fù)值。正常人群為(-6±11)°,該指標(biāo)用于反映髕骨外側(cè)半脫位。,,,X線（軸位片）,X線（軸位片）髕骨指數(shù)內(nèi)側(cè)間隙最小值（a）比外側(cè)間隙最小值（b）>1.6表示髕骨傾斜或半脫位本病a/b=2.8,髕骨指數(shù),,,A,O,髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線

11、,股骨內(nèi)外側(cè)后髁,開口向外為正值，開口向內(nèi)為負(fù)值，正常應(yīng)＞7°,連線所成的角為髕骨傾斜角,髕骨傾斜角,,髕骨半脫位不伴傾斜,髕骨半脫位伴傾斜,髕骨無脫位伴傾斜,股骨滑車溝到脛骨結(jié)節(jié)的距離,CT（軸位片屈膝20°~30°）股骨滑車中心與脛骨結(jié)節(jié)的距離正常值10-15mm>20mm為病理狀態(tài),反應(yīng)脛骨外旋,CT斷面疊加圖,,MRI（軸位片屈膝20°~30°）更好的觀察關(guān)節(jié)腔積液

12、，以及內(nèi)側(cè)支持帶撕裂情況,,,4,,,只有關(guān)節(jié)軟骨軟化,1,,,2,,,3,5,軟骨纖維化直徑小于1.3cm,軟骨纖維化直徑大于1.3cm,軟骨下骨暴露,軟骨損傷,Outerbridge分級(jí),Ⅰ度損傷,,軟骨軟化,Ⅱ度損傷,,,纖維化,Ⅲ度損傷,,纖維化,Ⅳ度損傷,,軟骨下骨暴露,治療,保守治療 口服非甾體類抗炎藥，關(guān)節(jié)腔注射玻 璃酸鈉 股四頭肌鍛煉，尤其是股內(nèi)側(cè)肌 中藥外洗手術(shù)治療 軟組織平衡手術(shù) 軟組

13、織平衡+截骨手術(shù) 髕股關(guān)節(jié)置換,手術(shù)治療,軟組織平衡手術(shù),,外側(cè)支持帶松解+髕骨鉆孔,髕骨半脫位，關(guān)節(jié)軟骨I、II度損傷,髕骨傾斜，關(guān)節(jié)軟骨I、II度損傷,,,,,髕骨半脫位，關(guān)節(jié)軟骨II度損傷,,術(shù)后,術(shù)前,示意圖,軟組織平衡+截骨手術(shù),,髕骨半脫位，關(guān)節(jié)軟骨III、IV度損傷,髕骨傾斜，關(guān)節(jié)軟骨III、IV度損傷,髕骨脫位和髕骨傾斜,脛骨外旋，Q角增大,外側(cè)支持帶松解+髕骨鉆空+脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位,髕骨脫位和髕骨傾斜，關(guān)節(jié)軟骨I

14、II損傷,伴脛骨外旋,Q角32°,,一個(gè)值得注意的問題,是否需要內(nèi)側(cè)支持帶緊縮,？,NO,髕骨關(guān)節(jié)炎患者，行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮可能會(huì)增加髕股關(guān)節(jié)面壓力，導(dǎo)致癥狀加劇，盡管有外側(cè)脫位，也以外側(cè)支持帶松解+脛骨結(jié)節(jié)移位為主,髕股關(guān)節(jié)置換,對(duì)于繼發(fā)于滑車發(fā)育異?；蛘唧x骨骨折史的髕股關(guān)節(jié)炎患者來說，他們?cè)赑FA術(shù)后5-15年可以獲得很好的結(jié)果。,而對(duì)于膝關(guān)節(jié)對(duì)線不良的患者，比如髕骨低位、q角增大，盡管對(duì)其進(jìn)行手術(shù)糾正后再進(jìn)行PFA手術(shù)的效