呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病診斷鑒別診斷及治療

1、呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病,診斷、鑒別診斷、治療要點(diǎn),急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染的病原體以病毒最常見(jiàn)，包括鼻病毒、冠狀病毒、腸道病毒等，細(xì)菌如流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鏈球菌等，支原體，衣原體等亦是上呼吸道感染的病原體，前者以普通感冒為主要表現(xiàn)，后者以咽炎為主要表現(xiàn)。,鑒別診斷,1.過(guò)敏性鼻炎：臨床上很像“傷風(fēng)”，不同之處包括：（1）起病急驟、鼻腔發(fā)癢、噴嚏頻繁、鼻涕呈清水樣，無(wú)發(fā)熱，咳嗽較少；（2）多由過(guò)敏因素如螨蟲(chóng)、灰塵、動(dòng)物皮毛、

2、低溫等刺激引起；（3）如脫離過(guò)敏源，數(shù)分鐘及1～2小時(shí)內(nèi)癥狀即消失；（4）體檢可見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫；（5）鼻分泌物涂片可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。,2.流行性感冒：為流感病毒所致的急性呼吸道傳染性疾病，傳染性強(qiáng)，常有較大范圍的流行。臨床特點(diǎn)：（1）起病急，全身癥狀重，畏寒、高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥明顯，部分患者有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。（2）鼻咽部癥狀較輕。（3）病毒為流感病毒，必要時(shí)可通過(guò)病毒分離或血清學(xué)明確診斷。（4

3、）早期應(yīng)用抗流感病毒藥物如金剛烷胺、奧司他韋療效顯著。（5）可通過(guò)注射流感疫苗進(jìn)行預(yù)防。,,3.急性氣管、支氣管炎：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，鼻部癥狀較輕，血白細(xì)胞升高，X 線胸片常見(jiàn)肺紋理增多。,4.急性傳染病前驅(qū)癥狀：某些急性傳染?。ㄈ缏檎?、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、傷寒、斑疹傷寒）在患病初期常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以資鑒別。,治療要點(diǎn),□詢問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行

4、病情初步評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房□排除其他引起上呼吸道癥狀病因□開(kāi)化驗(yàn)單，給予對(duì)癥藥物□完成病歷書(shū)寫,,長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□減充血?jiǎng)蹩菇M胺藥□解熱鎮(zhèn)痛藥□鎮(zhèn)咳藥□祛痰藥（必要時(shí)）□抗菌素（必要時(shí)）,,臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□鼻/咽拭子病原學(xué)快速檢測(cè)□肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（CRP）；□胸正側(cè)位片、心電圖□對(duì)癥處理,急性氣管支氣管炎,是由生物、理化

5、刺激或者過(guò)敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。多散發(fā)，無(wú)流行傾向，年老體弱者易感。癥狀主要為咳嗽和咳痰，常發(fā)生在寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)，也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。,鑒別診斷,1.流行性感冒：為流感病毒所致的急性呼吸道傳染性疾病，傳染性強(qiáng)，常有較大范圍的流行。臨床特點(diǎn)：（1）起病急，全身癥狀重，畏寒、高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥明顯，部分患者有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。（2）鼻咽部癥狀較輕。（3）病毒為流感病毒，必要時(shí)

6、可通過(guò)病毒分離或血清學(xué)明確診斷。（4）早期應(yīng)用抗流感病毒藥物如金剛烷胺、奧司他韋療效顯著。（5）可通過(guò)注射流感疫苗進(jìn)行預(yù)防。,,2.急性上呼吸道感染3.其他：其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可有類似的咳嗽、咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。,治療要點(diǎn),1.對(duì)癥治療2.抗生素治療3.一般治療,社區(qū)獲得性肺炎,1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。

7、3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。,重癥肺炎：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎?！　?.主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治

8、療。　　2.次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl）；⑥血細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板<10.0×109/L）；⑧低體溫（T<36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。,鑒別診斷,1.肺結(jié)核2.肺癌3.肺血栓栓塞癥4.肺感

9、染性肺部浸潤(rùn)：需排除非感染肺部疾病，如間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張和肺血管炎等,治療要點(diǎn),□詢問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療□開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時(shí)）□抗菌藥物:(見(jiàn)備注，選1-2種)□ 祛痰劑(酌情選1至2種)?溴己新 靜滴/口服?氨溴索 靜滴/口服,,臨時(shí)醫(yī)囑：□

10、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查□病原學(xué)檢查及藥敏□胸正側(cè)位片、心電圖□血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)）□對(duì)癥處理,慢性支氣管炎,1.慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。3.排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張

11、、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。,鑒別診斷,1.支氣管哮喘2.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞比例增加≥3%。3.肺結(jié)核4.支氣管肺癌5.特發(fā)性肺纖維化6.支氣管擴(kuò)張7.其他引起慢性咳嗽的疾?。郝匝恃?、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、某些心血管疾病等,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)□ 臨床路徑病例管理□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 護(hù)理級(jí)別(酌情選一)：一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病

12、情）□ 飲食(酌情選一)：□ 低鹽低脂飲食□ 糖尿病飲食□ 普食□ 應(yīng)用抗菌藥物，酌情分別選擇1-2類抗菌藥物中的1-2種（見(jiàn)備注）□祛痰劑，可選以下1種□ 氨溴索 靜滴/口服□ 溴己新 靜滴/口服,□ 支氣管舒張劑(酌情選用1-2種)□ 沙丁胺醇/特布他林霧化吸入 □ 布地奈德 霧化吸入□ 氨茶堿 靜滴/口服 □止咳藥（必要時(shí)） □噴托維林 口服□ 糖皮質(zhì)激素(必要時(shí)選用1種)：

13、□ 氫化可的松 靜滴□ 潑尼松 口服可選項(xiàng)□ 控制性氧療□ 心電監(jiān)護(hù)□ 氧飽和度監(jiān)測(cè)□ 血壓監(jiān)測(cè)□ 對(duì)癥支持治療,,臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病篩查□ 痰病原學(xué)檢查及藥敏□ 胸部正側(cè)位片或胸部CT□ 心電圖□ 血?dú)夥治?、肺功能（必要時(shí)）,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,1.有慢性阻塞性肺疾病病史：以持續(xù)氣流受限為特征，其氣流受

14、限多呈進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆性通氣障礙，肺功能FEV1/FVC＜0.70.2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,鑒別診斷,1.支氣管哮喘2.其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾?。喝缰夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等3.其他引起勞力性氣促的疾?。盒脑葱韵?，如冠心病、高心病、心臟瓣膜疾

15、病等4.其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大：如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)□AECOPD護(hù)理常規(guī)□護(hù)理級(jí)別（選擇如下一項(xiàng)）：□一級(jí)護(hù)理 □二級(jí)護(hù)理 □ 三級(jí)護(hù)理□飲食（選擇如下一項(xiàng)）：□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□普食□控制性氧療□應(yīng)用抗菌藥物，酌情分別選擇1-2類抗菌藥物中的1-2種（見(jiàn)備注）,,□祛痰劑、支氣管舒張劑□沙丁胺醇或特布他林霧化吸入□異丙托溴胺霧化吸入□氨茶堿0.25-

16、0.5g 靜滴qd-bid□氨溴索或必嗽平□糖皮質(zhì)激素布地奈德霧化吸入琥珀氫化可的松100-200mg或強(qiáng)的松30-40mg□胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）（選擇如下一項(xiàng)）□西咪替丁或雷尼替丁□質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）□心電監(jiān)護(hù)/血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）□無(wú)創(chuàng)正壓通氣/有創(chuàng)機(jī)械通氣（必要時(shí)）□吸痰,,臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血沉、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾

17、病篩查□痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）,慢性肺源性心臟病,1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病等病史。2.有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應(yīng)表現(xiàn)。3.輔助檢查：胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動(dòng)脈高壓、右心室及/或右心房增大表現(xiàn)。具有以上1加2條或1加3條，并排除其他心臟疾病即可作出診斷。,鑒別診斷,1.冠心病2.風(fēng)濕性

18、心臟病3.原發(fā)性心肌病,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)□ 臨床路徑病例管理□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 護(hù)理級(jí)別(酌情選一)：□ 一級(jí)護(hù)理□ 二級(jí)護(hù)理□ 三級(jí)護(hù)理□ 飲食(酌情選一)：□ 低鹽低脂飲食□ 糖尿病飲食□ 普食□ 流質(zhì)飲食□ 吸氧□祛痰劑，(酌情選用)□ 氨溴索□ 溴己新,□ 支氣管舒張劑(酌情選用1-2種)□ 沙丁胺醇/特布他林，異丙托溴胺□ 氨茶堿□布地奈德霧化吸入□ 糖皮質(zhì)激素(酌情選用

19、1種)：□ 潑尼松 □ 氫化可的松□ 甲基強(qiáng)的松龍□ 改善心功能藥物（酌情選用）□ 地高辛□ 呋塞米 □ 氫氯噻嗪 □ 螺內(nèi)酯□應(yīng)用抗菌藥物，酌情分別選擇1-2類抗菌藥物中的1-2種（見(jiàn)備注）(與可選項(xiàng)內(nèi)容重復(fù))□胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）,,□心電監(jiān)護(hù)/血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）□無(wú)創(chuàng)正壓通氣/有創(chuàng)機(jī)械通氣（必要時(shí)）可選項(xiàng)□ 血管活性藥物（酌情調(diào)整選用）□ 多巴胺 □ 多巴酚丁胺□ 應(yīng)用抗菌藥物，酌情分別選擇

20、1-2類抗菌藥物中的1-2種（見(jiàn)備注）□ 預(yù)防深靜脈血栓□ 低分子肝素 □ 抑酸劑使用(酌情選一)□西咪替丁或雷尼替丁□PPIs□ 胃黏膜保護(hù)劑（酌情選用）□ 對(duì)癥支持治療,,臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥-二聚體、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、凝血功能、感染性疾病篩查□ 病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶學(xué)、肺功能□ 胸部CT、B超、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）□ 維持水、電

21、解質(zhì)、酸堿平衡□ 預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）,支氣管哮喘,1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

22、陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1、2、3、4條者或4、5條者可診斷。,鑒別診斷,1.心源性哮喘2.慢性阻塞性肺病3.上氣道阻塞4.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑：□支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)□一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□氧療（必要時(shí)）□支氣管舒張劑（霧化吸入）□糖皮質(zhì)激素（霧化吸入或全身用藥）□胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)

23、）□抗菌藥物（有感染證據(jù)）,,臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、血?dú)夥治?、D-二聚體、感染性疾病篩查□胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能（適時(shí)）□胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等（必要時(shí)）□維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡對(duì)癥治療,支氣管擴(kuò)張,1.病史：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血。2.影像學(xué)檢查顯示支氣管擴(kuò)張的異常改變。,鑒別診斷,1.慢性支氣管炎2.肺膿腫3.肺結(jié)核4.先天性

24、肺囊腫5.支氣管肺癌6.彌漫性泛細(xì)支氣管炎,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□抗菌藥物（選擇1-2種）：見(jiàn)備注□ 祛痰劑(酌情選1至2種)?溴己新 靜滴/口服?氨溴索 靜滴/口服□支氣管舒張劑（必要時(shí)）?特布他林/沙丁胺醇，和/或異丙托溴胺霧化 bid-q4h?氨茶堿 0.25-0.5g 靜滴 bid□止血藥（必要時(shí)）□垂體后葉素 18u 靜滴或泵入 qd-持續(xù)或靜推

25、5-10u□氨甲苯酸 0.3g□止血敏 0.5g □維生素K1 10mg,,臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查□痰病原學(xué)檢查及藥敏□胸正側(cè)位片、心電圖胸部HRCT、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）,自發(fā)性氣胸,1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。2.體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過(guò)清音、氣管向健側(cè)移位。3.影像學(xué)檢查：X線胸片檢查見(jiàn)氣胸線，肺組織受壓。,鑒

26、別診斷,1.支氣管哮喘2.慢性阻塞性肺病3.急性心肌梗死4.肺血栓栓塞癥5.肺大泡6.其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)□ 臨床路徑病例管理□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 護(hù)理級(jí)別（酌情選一）：□ 一級(jí)護(hù)理□ 二級(jí)護(hù)理□ 陪護(hù)一人□ 氧療□ 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)（可選）□ 合并癥對(duì)癥治療可選項(xiàng)□ 病重（危）□ 心電、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)□ 血氧飽和度監(jiān)測(cè)□營(yíng)養(yǎng)支持□對(duì)癥治療

27、□預(yù)防感染（必要時(shí)）,臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)□胸腔穿刺或閉式引流術(shù)□血常規(guī)□尿常規(guī)□大便常規(guī)加潛血□生化常規(guī)□免疫過(guò)篩□凝血功能□動(dòng)脈血?dú)夥治觥跣碾妶D□胸部X線(DR)可選項(xiàng)□ C反應(yīng)蛋白□ D二聚體□ 胸部CT平掃□ 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡□ 對(duì)癥支持治療,肺血栓栓塞癥,1.臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素如深靜脈血栓等。3.下列檢查一項(xiàng)或以上陽(yáng)性，可以確診：（1

28、）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；（4）選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑

29、充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（5）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓。4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動(dòng)脈高壓，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。,鑒別診斷,1.冠心病2.肺炎3.主動(dòng)脈夾層4.其他：與表現(xiàn)為胸腔積液的鑒別、表現(xiàn)為暈厥的鑒別、表現(xiàn)為休克的鑒別、表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓的鑒別,臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)□胸腔穿刺或閉式引流術(shù)□血常規(guī)□尿常規(guī)□大便常規(guī)加潛血□生化常規(guī)□免疫過(guò)篩□凝血功能□動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

30、□心電圖□胸部X線(DR)可選項(xiàng)□ C反應(yīng)蛋白□ D二聚體□ 胸部CT平掃□ 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡□ 對(duì)癥支持治療,臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)□胸腔穿刺或閉式引流術(shù)□血常規(guī)□尿常規(guī)□大便常規(guī)加潛血□生化常規(guī)□免疫過(guò)篩□凝血功能□動(dòng)脈血?dú)夥治觥跣碾妶D□胸部X線(DR)可選項(xiàng)□ C反應(yīng)蛋白□ D二聚體□ 胸部CT平掃□ 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡□ 對(duì)癥支持治療,肺血栓栓塞癥,1.臨床表現(xiàn)可有呼吸困

31、難、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素如深靜脈血栓等。3.下列檢查一項(xiàng)或以上陽(yáng)性，可以確診：（1）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個(gè)或更多葉

32、段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；（4）選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（5）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓。4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動(dòng)脈高壓，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。,鑒別診斷,1.冠心病2.肺炎3.主動(dòng)脈夾層4.其他：與表現(xiàn)為胸腔積液的鑒別、表現(xiàn)為暈厥的鑒別、表現(xiàn)為休克的鑒別、表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓的鑒別,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑

33、□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一～二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□臥床休息□吸氧（必要時(shí)）□心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）□抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd□原發(fā)病治療□對(duì)癥支持治療,肺膿腫,1.多有吸入史及口腔疾病。2.畏寒發(fā)熱，咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰。3.血白細(xì)胞升高或正常（慢性患者）。4.胸部影像學(xué)肺膿腫改變。,鑒別診斷,1.細(xì)菌學(xué)肺炎2.

34、肺結(jié)核纖維空洞繼發(fā)感染3.支氣管肺癌4.肺囊腫繼發(fā)感染,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 抗菌藥物（經(jīng)驗(yàn)性用藥見(jiàn)表1，選擇1-2種）選用抗菌藥物無(wú)法明確，需要根據(jù)病原菌確定。根據(jù)表1選擇合適藥物□ 祛痰劑(酌情選1至2種)?溴己新 靜滴/口服?氨溴索 靜滴/口服,,臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功

35、能、感染性疾病篩查、血?dú)夥治觥?痰病原學(xué)檢查及藥敏□ 胸部正側(cè)位片或胸部CT、心電圖□ 血培養(yǎng)、其他方法病原學(xué)檢查、、有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）,肺癌,1.臨床表現(xiàn)：可根據(jù)病灶部位和病程表現(xiàn)為咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner’s征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。但是，早期肺癌大多無(wú)癥狀或體征。2.輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查，推薦胸部CT，必要時(shí)增強(qiáng)；（2）病理學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞

36、學(xué)檢查、纖維支氣管鏡（TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導(dǎo)航等）活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸膜活檢、胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查等技術(shù)取得組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行確診。3.評(píng)價(jià)有無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤的相關(guān)檢查：優(yōu)先推薦頭顱MRI平掃+增強(qiáng)，無(wú)法行MRI檢查時(shí)考慮增強(qiáng)CT；腹部CT（包括腎上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)超聲）、ECT全身骨掃描、PET–CT（可替代腹部CT及ECT）等。4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液常規(guī)、凝血、生化

37、、腫瘤標(biāo)志物等。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。,鑒別診斷,1.肺結(jié)核：肺結(jié)核球，肺門淋巴結(jié)結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核（肺泡癌）2.肺炎3.肺膿腫4.縱膈淋巴瘤5.肺部良性腫瘤6.結(jié)核性滲出性胸膜炎,治療要點(diǎn),長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 呼吸科護(hù)理□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查□ 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖□ 影像學(xué)檢查：

38、胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT□ PET–CT、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng) 圖等（必要時(shí)）□ 其他特殊醫(yī)囑,呼吸內(nèi)科如何采集病史,一、病史　　了解對(duì)肺部有毒性物質(zhì)的職業(yè)和個(gè)人史。如是否接觸各種無(wú)機(jī)、有機(jī)粉塵、發(fā)霉的干草、空調(diào)機(jī)；詢問(wèn)吸煙史時(shí)，應(yīng)有年包數(shù)的定量記載；有無(wú)生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸蟲(chóng)一史；曾否使用可致肺部病變的某些藥物，如博來(lái)霉素、乙胺碘酮可能引起肺纖維化、β-腎上腺

39、素能阻滯劑可導(dǎo)致支氣管痙攣、氨基甙類抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；還有一些遺傳性疾病，如支氣管哮喘、肺泡微結(jié)石癥等可有家族史,二、癥狀,呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴、胸痛等癥狀，雖為一般肺部所共有, 但仍各有一定的特點(diǎn)，可能為診斷提供參考?！　。ㄒ唬┛人?急性發(fā)作的刺激性干咳常為上呼吸道炎引起，若伴有發(fā)熱、聲嘶，常提示急性病毒性咽、喉、氣管、支氣管炎。慢性支氣管炎，咳嗽多在寒冷天發(fā)作，氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)緩解。體位改變時(shí)咳痰加劇，常

40、見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。支氣管癌初期出現(xiàn)干咳，當(dāng)腫瘤增大阻塞氣道，出現(xiàn)高音調(diào)的阻塞性咳嗽。陣發(fā)性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現(xiàn)，晚間陣發(fā)性咳嗽可見(jiàn)于左心衰竭的患者。,（二）咳痰 痰的性質(zhì)（漿液、粘液、粘液膿性、膿性）、量、氣味，對(duì)診斷有一定幫助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。支氣管擴(kuò)張、肺膿腫的痰呈黃色膿性，且量多，伴厭氧菌感染時(shí)，膿痰有惡臭。肺水腫時(shí)，咳粉紅色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關(guān)（三）咯

41、血 咯血可以從痰中帶血到整口鮮紅血。肺結(jié)核、支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多見(jiàn)；支氣管擴(kuò)張的細(xì)支氣管動(dòng)脈形成小動(dòng)脈瘤（體循環(huán)）或肺結(jié)核空洞壁動(dòng)脈瘤破裂可引起反復(fù)、大量咯血，24h達(dá)300ml以上。此外咯血應(yīng)與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。,（四）呼吸困難 按其發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。急性氣急伴胸痛常提示肺炎、氣胸、胸腔積液，應(yīng)注意肺梗塞，左心衰竭患者常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性端坐呼吸困難。慢性進(jìn)行性氣急見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、彌散性肺間質(zhì)纖維

42、化疾病。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴哮鳴音，緩解時(shí)可消失，下次發(fā)作時(shí)又復(fù)出現(xiàn)。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性喘鳴音；哮喘或喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性哮鳴音。（五）胸痛 肺和臟層胸膜對(duì)痛覺(jué)不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生胸痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。肺癌侵及胸壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至

43、刀割樣痛。亦應(yīng)注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。,三、體征　　由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正常或出現(xiàn)明顯異常。氣管支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如大片炎變呈實(shí)變體征；胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位?！　⌒夭考不伎砂橛蟹瓮獾谋憩F(xiàn)，常見(jiàn)的有支氣管－肺和胸膜化膿性病變的杵狀指（趾）；某些支氣管肺癌所致的肺性

44、骨關(guān)節(jié)病、杵狀指，還有因異位內(nèi)分泌癥群等副癌綜合征。,四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查　?。ㄒ唬┭簷z查 呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，常規(guī)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，有時(shí)還伴有毒性顆粒；嗜酸粒細(xì)胞增加提示過(guò)敏性因素或寄生蟲(chóng)感染。外源性哮喘患者75%有l(wèi)gE升高，可排除寄生蟲(chóng)感染。其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定等，對(duì)于病毒、支原體、細(xì)菌等感染的診斷有一定幫助?！　。ǘ┛乖つw試驗(yàn); 哮喘的過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性有助于用抗原作脫

45、敏治療。對(duì)結(jié)核或真菌呈陽(yáng)性的皮膚反應(yīng)僅說(shuō)明已受感染，并不能肯定患病。,（五）影像學(xué)檢查 胸部熒光透視配合正側(cè)位胸片，可見(jiàn)到被心、膈等掩蓋的病變，并能觀察膈、心血管活動(dòng)情況。高電壓、體層攝片和CT能進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管支氣管通暢程度。磁共振影像對(duì)縱隔疾病和肺動(dòng)脈栓塞可有較大幫助。支氣管造影術(shù)對(duì)支氣管擴(kuò)張、狹窄、阻塞的診斷有助。肺血管造影用于肺栓塞和各種血管先天的或獲得性的病變；支氣管動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)對(duì)咯血有較好的診治價(jià)值。

46、,（六）支氣管鏡 硬質(zhì)支氣管鏡檢查已被纖支鏡所替代，僅必要時(shí)用于作氣管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視粘膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等，作粘膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查；并可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，沖洗液的微生物、細(xì)胞、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，以利明確病原和病理診斷；還通過(guò)它取出異物、診治咯血，經(jīng)高頻電力、激光、微波治療良惡性腫瘤。借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作鼻氣管插管治療?！　。ㄆ撸┓派湫院怂貟呙?/p>

47、 應(yīng)用133氙霧化吸入和巨聚顆粒人白蛋白99m锝靜脈注射，對(duì)肺區(qū)域性通氣／血流情況、肺血栓栓塞和血流缺損，以及占位性病變?cè)\斷有幫助。 67鎵對(duì)間質(zhì)性肺纖維化的肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺癌等診斷有一定參考價(jià)值。,（八）肺活組織檢查 經(jīng)纖支鏡作病灶肺活檢，可反復(fù)取材，有利于診斷和隨訪療效；近胸壁的肺腫塊等病灶，可在胸透、B型超聲或CT下定位作經(jīng)胸壁穿刺肺活檢，進(jìn)行微生物和病理檢查。以上兩種方法不足之處為所取肺組織過(guò)??；故為明確診治需要，必要時(shí)可作剖

48、胸肺活檢?！?九)診斷性人工氣胸或氣腹術(shù)，可鑒別腫塊在肺或胸膜上，以及病灶有在膈上、膈或膈下?！?十)超聲檢查作胸腔積液定位,指導(dǎo)穿刺抽液。,（十一）呼吸功能測(cè)定 通過(guò)其測(cè)定可了解呼吸疾病損害功能的性質(zhì)及其程度。如慢阻肺等疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均示限制性通氣損害。兩種通氣障礙的特點(diǎn)見(jiàn)表2-1-1。測(cè)定通氣與血流在肺內(nèi)的分布、右至左靜脈血的分流，以及彌散功能，有助于明