病毒性腦炎的鑒別診斷及治療概要

1、病毒性腦炎的鑒別診斷,,,急性感染性腦炎是一種內(nèi)科急癥。其主要病因有：病毒，細菌，立克次體，真菌，寄生蟲。臨床常見多為病毒性腦炎。多種病毒都會導致病腦，常見的有HSV（單純皰疹病毒），VZV（水痘－帶狀皰疹病毒），EBV （EB病毒），腮腺炎病毒，麻疹病毒，腸病毒 等。近期，芬蘭的一項調(diào)查表明水痘－帶狀皰疹病毒是腦炎，腦膜炎，脊髓炎中最常見的病毒，它占確診或可能的病原學因子的29％，單純皰疹病毒和腸病毒各占11％，甲型流感病毒占

2、7％。,,感染性腦炎的病因確定： 病史： 地理及季節(jié)因素 異地旅游或遷移史 動物接觸史或昆蟲叮咬史 免疫狀態(tài) 職業(yè) 臨床癥狀： 全身皮膚，黏膜，淋巴結(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)：局部皮質(zhì)，腦干，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 檢

3、查： 血（生化，血液學），胸片 腦電圖 CT,MRI（增強） 選擇性SPECT CSF（細胞，生化，分子診斷學） 腦活檢（極少數(shù)）,,皮疹常見于發(fā)熱的立克次體感染及水痘帶狀皰疹，腮腺炎常見于腮腺炎病毒感染，肉芽腫性感染常有結(jié)節(jié)性紅斑（結(jié)核

4、和組織胞漿菌?。?，流感病毒和支原體感染常有上呼吸道感染史，HSE常有黏膜損傷。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不能明確病腦的病原學診斷，除非某種嗜神經(jīng)病毒會影響CNS的特殊部位，常見的局部異常為輕偏癱，失語癥，共濟失調(diào)，錐體束征（腱反射亢進，病理征），腦神經(jīng)缺陷（眼球運動障礙，面癱），部分性癲癇發(fā)作。癥狀的發(fā)展取決于病毒的類型，年齡及病人的免疫狀態(tài)。HSE多有失語癥，人格改變，部分性癲癇發(fā)作。發(fā)熱病人出現(xiàn)多灶性下運動神經(jīng)元損壞可能為脊髓灰質(zhì)炎。

5、除此以外還包括低溫，血管舒縮功能障礙，尿崩癥，抗利尿激素分泌綜合征。病腦外周血淋巴細胞相對增多。立克次體感染及病毒性出血熱有白細胞及血小板減少。,,急性腦炎病人應作胸片，排除結(jié)核，軍團菌，支原體感染。急性腦炎病人積極推薦作腦電圖，它可幫助鑒別局部腦炎或全腦炎，后者有彌漫慢波，如肝性腦病出現(xiàn)的三相慢波。HSE的腦電圖也有異常，雖然早期的改變是非特異性的（慢波），但晚期病例半數(shù)有以2－3赫茲為周期循環(huán)的發(fā)自顳葉的癲癇樣放電。MRI是急性

6、腦炎的必要檢查手段，一些特征性的病變可以提示病變性質(zhì)，HSE的額顳部異常信號，乙型腦炎有丘腦出血，MRI能比CT更好顯示HSE的小量出血及特征性病變，用釓Gd-DTPA后腦膜及腦回可增強。東方馬腦炎在MRI示腦干及基底節(jié)的彌漫性損傷。,,腰穿CSF檢查是繼影像學檢查后的必要手段但對病原學特異性幫助不大，病腦典型的CSF改變是淋巴細胞增多，糖正常，蛋白正?；蜉p微增多。與無菌性腦膜炎無大區(qū)別，95%的病腦淋巴細胞>5個/mm3。淋巴

7、細胞不增加可見于腦病，或標本放置過久，或免疫抑制的病人（接受放化療的癌腫病人）。有10％的急性腦炎病人淋巴細胞超過500/mm3。淋巴細胞大量增加可見于結(jié)腦，流行性腮腺炎病毒性腦炎，或不明病毒如東方馬腦炎，加里福里亞腦炎，淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎。非典型淋巴細胞常見于EB病毒，巨細胞病毒，HSV少見。發(fā)病48H后多形核白細胞增多多見細菌性腦炎，白細胞增多可能為ADEM或AHLE。排除穿傷，有20％急性腦炎病人可能有紅細胞增多>

8、500/mm3，常見于HSE或AHLE,李斯特菌及阿米巴腦炎早期。CSF黃變常見于結(jié)腦。但實際上紅細胞和黃變對鑒別HSE和其它病腦無用。而CSF糖的減少（與血糖相比）在病腦中是不常見的。淋巴細胞增多而糖減少高度提示結(jié)腦。糖低也見于細菌，真菌，寄生蟲，腫瘤性腦膜腦炎而HSE晚期罕見。連續(xù)的CSF檢查及影像學對比有利于結(jié)腦和病腦的鑒別診斷。,,可以以意識程度的改變來判斷腦炎嚴重程度，從昏睡到昏迷；局灶或全身性癲癇發(fā)作也很常見。與非病毒性腦

9、炎相比，病腦的神經(jīng)精神癥狀更常見，如命名不能，幻覺，激動，人格改變，精神不正常等。病腦只要臨床疑似診斷就應盡快開始治療。,病腦的診斷應該有積極的臨床證據(jù)，有突發(fā)的發(fā)熱病史，進行性加重的頭痛，精神狀態(tài)的減弱(意識狀態(tài)改變)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及局灶性癲癇發(fā)作的病人可明確診斷為病腦。 但是CNS感染類別的診斷是困難的，HSE（單純皰疹性腦炎）是最常見的一種散發(fā)性急性病毒性腦炎。一經(jīng)診斷臨床就使用阿昔洛維治療甚至在病原體還未明

10、確時，然而用阿昔洛維治療非HSE并無確切治療益處。,,臨床上急性，亞急性全腦功能異?？紤]診斷：感染性腦炎；腦?。ùx性或中毒）；ADEM,非炎癥性的彌漫性腦功能異常則被限定為腦病，如代謝異常及酒精中毒。,腦病的常見病因：缺氧/缺血代謝異常營養(yǎng)缺乏中毒全身感染病危惡性高血壓線粒體細胞病Hashimoto’s腦病副腫瘤綜合征惡性綜合征外傷性腦損傷癲癇（非驚厥狀態(tài)）,,腦病的發(fā)熱可能繼發(fā)于系統(tǒng)性感染及敗血

11、癥，而無腦部炎癥，如敗血癥腦炎。腦型瘧是腦病而不是腦炎，因為它是因為寄生蟲感染破壞紅細胞導致毛細血管堵塞引發(fā)的低氧血癥及合并癥（低血糖及酸中毒）。腦性瘧可作外周血涂片檢查。突然停用抗精神病藥導致的的惡性綜合征也有高燒，意識改變及強直。診斷腦炎必須除外腦外傷及癲癇持續(xù)狀態(tài)，腦病多會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，雖然局灶性發(fā)作及神經(jīng)功能缺失較少見。如低血糖腦病和偏癱。,,有助于腦病的診斷內(nèi)容：無發(fā)熱，頭痛及假性腦膜炎精神狀態(tài)的持續(xù)性惡化

12、無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或局灶性癲癇發(fā)作（低血糖除外）血尿的特征性生化異常無外周白細胞升高正常CSF腦電圖彌漫慢波正常MRI,,ADEM又稱傳染病后或種痘后腦脊髓炎，發(fā)病前四周有疫苗接種史，或兒童期疹病感染，如麻疹，風疹，水痘或特有的可以影響到呼吸及胃腸系統(tǒng)的全身性感染。多種可靠資料表明該病發(fā)病學與免疫功能有關，是對正常腦組織的不正常免疫反應。可能的免疫學機制是髓磷脂抗原和病毒或其它病原體表達的抗原相似造成，免疫失調(diào)，超級抗原誘導及

13、感染的直接作用。,,ADEM多出現(xiàn)于非發(fā)熱病人，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及快速發(fā)展病程，常在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前數(shù)天或數(shù)周有發(fā)熱疾病史或疫苗接種史，病人年齡比感染性腦炎年輕，有前驅(qū)接種史及感染史，癥狀出現(xiàn)時無發(fā)熱，多灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征（有顱神經(jīng)，大腦，脊髓，周圍神經(jīng)根）。孤立的A綜合征（A型外斜，向下注視時外斜視增大；A型內(nèi)斜，向上注視時內(nèi)斜視增大）在兒童中多見（兒童期急性共濟失調(diào)）多為水痘帶狀皰疹病毒感染。也有報道急性兒童期小腦綜合征見

14、于腸病毒，EBV，霉菌，單純皰疹病毒少見。該綜合征相對突發(fā)，除了小腦癥狀，還可能與皮質(zhì)脊髓的病變癥狀及體征相伴隨。（步態(tài)共濟失調(diào)，肢體共濟失調(diào)，構(gòu)音障礙，眼球震顫），近期的病例表明，神經(jīng)影象多為正常，CSF輕微淋巴細胞及蛋白增多，雖然就急性小腦綜合征是感染性的還是傳染后的還有爭議，最近的觀點卻支持它是ADEM的一種良性變異。ADEM可能以僅以橫貫性脊髓炎，視神經(jīng)炎，小腦性共濟失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，有時較難與多發(fā)性硬化鑒別。,,AD