病毒性腦炎概述

1、病毒性腦炎,,常見(jiàn)病毒性腦炎的病原學(xué),常見(jiàn)類腦炎病毒主要分布在10個(gè)科 ,包括皰疹病毒科的單純皰疹病毒、HHV6、巨細(xì)胞病毒 、EB病毒、水痘病毒等 ; 腸道病毒屬的脊髓灰質(zhì)炎病毒 、柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道病毒71型等 ;披膜病毒科的東西部馬腦炎病毒等 ,,常見(jiàn)病毒性腦炎的病原學(xué),黃病毒屬的乙腦病毒、西尼羅病毒、風(fēng)疹病毒、圣路易斯腦炎病毒等 ;副黏病毒科的腮腺炎病毒、麻疹病毒、尼帕病毒等 ;正粘病毒科流感病毒 ;腺病毒科

2、腺病毒 ;彈狀病毒科狂犬病毒等 ;沙粒病毒科的淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎,概述,病腦是指各種病毒感染所引起的腦實(shí)質(zhì)的炎癥、各種病毒均可引起病腦損傷程度則因病毒種類機(jī)體免疫狀態(tài)及感染條件而異,概述,本病的起始、嚴(yán)重性、預(yù)后轉(zhuǎn)歸與病原的種類、機(jī)體的免疫性、及時(shí)的病因?qū)W治療、合理全面的對(duì)癥支療法均有密切關(guān)系。在國(guó)內(nèi),病腦的第1位病原是腸道病毒,單純皰疹病毒緊隨其后,且在重癥腦炎中占首位。,概述,腸道病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主是腦膜炎

3、,但是有 10 %～20 %的腦炎是由腸道病毒引起 的 ,主要是柯薩奇 A 組病毒 。近年來(lái)報(bào)告有腸道病毒 71 型的某些病毒株引起一種特殊的臨床類型 :嚴(yán)重的腦干腦 炎 (后腦炎) 。在臺(tái)灣發(fā)生的腸道病毒 71 型感染流行時(shí) , 90 %的患兒首先表現(xiàn)為手足口病或皰疹性咽頰炎 ,然后有 部分出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ,并很快出現(xiàn)心肺功能衰竭而死亡 ,幸存者有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,概述,根據(jù)起病和病程特點(diǎn),病腦一般可分為急性、亞急性、慢性和宮內(nèi)

4、感染(有學(xué)者又稱為胚胎腦病)4類 ; 根據(jù)主要病理改變特點(diǎn),病腦又分為局灶性腦炎或彌漫性腦炎 ; 根據(jù)主要臨床癥狀,病腦可分為昏迷型、癲癇型、精神障礙型、小腦型、顱高壓型、腦干腦炎型、偏癱型及腦瘤型等,2型或2型以上并存時(shí)稱為混合型 ;根據(jù)病原學(xué)分類,病腦分為單純皰疹病毒、人類皰病 毒6(HHV6)、巨細(xì)胞病毒、EB病毒 水痘病毒等、柯奇病毒、?？刹《?、乙腦病毒、西尼羅病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺

5、病毒等。,病腦的發(fā)病機(jī)制,病毒改變宿主細(xì)胞的膜抗原病毒抗原和宿主細(xì)胞的交叉反應(yīng) 。 淋巴細(xì)胞識(shí)別功能的改變。抑制性T淋巴細(xì)胞過(guò)度減弱 。,病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制,呼吸道途徑是病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要途徑,這些病毒包括帶狀皰疹病毒、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒、淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、狂犬病毒、Lassa 病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒和流感A病毒等。消化道途徑,僅次于呼吸道途徑。如 EB病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等,均可由消化,病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制

6、,皮膚的完好可以防止病毒的進(jìn)入,當(dāng)皮膚損傷或蟲媒咬傷時(shí),病毒即可進(jìn)入機(jī)體, 例如日本乙型腦炎,森林腦炎病毒等嗜神經(jīng)病毒、腸道病毒和腺病毒可由結(jié)膜感染而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),病腦的發(fā)病機(jī)制,急性病腦通常是病毒直接感染腦組織 的神經(jīng)細(xì)胞 ,產(chǎn)生細(xì)胞溶解 , 引起局部或彌漫性神經(jīng)元喪 失或灰質(zhì)脫髓鞘改變而臨 床上需與其鑒別的感染后腦 脊髓膜炎 (如麻疹后或注射 狂犬病疫苗后) ，是以周圍小 靜脈炎及鄰近部位白質(zhì)脫髓 鞘改變的一種自身免疫性疾

7、病 ,其軸突脫髓鞘改變明顯 而神經(jīng)元常保持完好 ,屬于 變態(tài)反應(yīng)性腦炎 。,病理檢查,顯示病毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病 變?cè)缙谥饕阅X血管周圍為主 ,以后可出現(xiàn)局部或廣泛的 神經(jīng)細(xì)胞壞死及膠質(zhì)細(xì)胞增生等 腦血管是腦實(shí)質(zhì)與血液循環(huán)之間起隔離作用的屏障 ,病毒血源性炎癥細(xì)胞 必須經(jīng)過(guò)腦的血管內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)后才能到達(dá)腦組織,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),首發(fā)癥狀年長(zhǎng)兒常以精神行為異常、意識(shí)障礙起病;嬰幼兒多以發(fā)熱,驚厥起病。精神行為異常,性情改變:

8、 抑郁型表現(xiàn)為精神抑郁、情緒低沉,少言少動(dòng),發(fā)呆; 興奮型表現(xiàn)為欣快、激動(dòng)、煩躁、喊叫、打人罵人、撕衣毀物、模仿動(dòng)作、模仿語(yǔ)言; 行為異常表現(xiàn)如用手抓飯,隨意便溺,穿一只拖鞋上學(xué)等,或?qū)θ诉^(guò)分的親昵、熱情。精神癥狀可能與顳葉或邊緣系統(tǒng)受損有關(guān)。病程中在昏迷后蘇醒過(guò)程中可出現(xiàn)一過(guò)性的精神癥狀,這可能是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),大多有不同程度的意識(shí)障礙,淡漠、朦朧、嗜睡、昏睡、重者昏迷,有的患兒

9、很快出現(xiàn)去皮層狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直。驚厥發(fā)作嬰幼兒多見(jiàn),常以面肌肢體局部抽搐為多見(jiàn),或在局灶發(fā)作基礎(chǔ)上全身抽搐發(fā)作,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),可有下丘腦癥狀,大汗淋漓。體征主要表現(xiàn)為:錐體束征較多見(jiàn),一側(cè)或兩側(cè)肢體不同程度癱瘓,肌張力呈折刀樣增強(qiáng)。腱反射亢進(jìn),病理征陽(yáng)性。部分患兒以錐體外系損害為主,弄舌,肢體多不自主的運(yùn)動(dòng),肌張力呈折鉛管樣增強(qiáng)。 可出現(xiàn)原始反射,如吸吮、強(qiáng)摸、強(qiáng)握、掌頦反射、掌頜反射。顱神經(jīng)障礙面癱、吞咽困難、咽反射

10、亢進(jìn)(皮質(zhì)腦干束受損) ,有多組顱神經(jīng)受損伴肢體癱瘓應(yīng)注意腦干腦炎。失語(yǔ)。共濟(jì)失調(diào),眼震,語(yǔ)言障礙,注意小腦炎。,急性單純皰疹病毒性腦炎,臨床表現(xiàn)為急性起病,高熱、頭痛、嘔吐、肌陣攣及癲癇發(fā)作,大多伴有意識(shí)障礙,重者迅速進(jìn)入深昏迷。有的首發(fā)為精神錯(cuò)亂,表現(xiàn)呆滯、言語(yǔ)動(dòng)作減少、反應(yīng)遲鈍或躁動(dòng)不安、言語(yǔ)不連貫、記憶障礙、定向障礙,甚至有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想及怪異行為,亦可出現(xiàn)譫妄。部分患兒出現(xiàn)口唇有皰疹。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呈多樣性,常見(jiàn)者有

11、偏癱、失語(yǔ)、雙眼同向偏斜、不自主運(yùn)動(dòng)。有的呈去大腦強(qiáng)直或去皮層狀態(tài);眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫;頸項(xiàng)強(qiáng)直,腦膜刺激征陽(yáng)性;瞼下垂、瞳孔大小不等等,急性單純皰疹病毒性腦炎,單純皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)與其他的病腦相似,但在疾病早期反復(fù)的抽搐發(fā)作以及提示顳葉或額葉病損的局灶性體征都強(qiáng)烈提示病因是單純皰疹病毒。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高,以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)增加,糖、氯化物正常。腦電圖可見(jiàn)彌慢性高波幅慢波,顳區(qū)更明顯,并可有

12、周期性高波幅尖波。,病毒性腦炎的輔助檢查,腦脊液檢查最有臨床診斷價(jià)值。腰穿除壓力升高外,多數(shù)患兒腦脊液外觀清亮、和氯化物正常,蛋白和白細(xì)胞輕度升高。少數(shù)患兒腦脊液可完全正常。腦脊液變化與病情輕重?zé)o一致關(guān)系,但與顱內(nèi)其他感染比較,有鑒別診價(jià)值 絕大多數(shù)病腦早期即可出現(xiàn)腦電圖異常,主要表現(xiàn)為背景節(jié)律顯著慢化,呈彌漫性分布。需要強(qiáng)調(diào)的是腦炎的腦電圖變化為非特異性,亦可見(jiàn)于其他原因引起的腦部疾病,必須結(jié)合病史及其他檢查分析判斷。,病毒性腦炎的

13、輔助檢查,多數(shù)病腦患兒的頭顱CT、MRI影像學(xué)檢查早期除腦水腫外,余無(wú)明顯異常,嚴(yán)重病例發(fā)病后數(shù)天可顯示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不規(guī)則低密度或高密度影灶,特別是單純皰疹病毒腦炎,易侵犯顳葉等處,表現(xiàn)為局灶性病理改變及相應(yīng)癥狀。,病毒性腦炎的輔助檢查,腦脊液檢查對(duì)病腦有診斷價(jià)值。腦脊液檢查為:外觀清亮,壓力正?；蛏?白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增多,只有不到10 %的病例細(xì)胞數(shù)超過(guò)500 ×106/ L ,分類計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞

14、或單核細(xì)胞為主,但在發(fā)病早期(48h以內(nèi)) 可能以中性粒細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)大多正?；蜉p度增高,糖和氯化物含量正常,少數(shù)患兒腦脊液可完全正常。,病毒性腦炎的輔助檢查,腦電圖( EEG)主要表現(xiàn)為: δ節(jié)律:正常年齡特點(diǎn)的節(jié)律消失,呈廣泛或持續(xù)出現(xiàn)的1～3Hz高或極高波幅多形性δ波; δ、θ節(jié)律:呈陣發(fā)性或廣泛或持續(xù)出現(xiàn)的高或極高波幅2～3Hzδ或4～7Hzθ波; θ節(jié)律:α波消失或減少,呈陣發(fā)性或廣泛或持續(xù)出現(xiàn)的高波幅θ波; 在上述

15、基本節(jié)律慢波化的基礎(chǔ)上,局部或雙側(cè)出現(xiàn)陣發(fā)或持續(xù)性尖波、慢波、尖慢復(fù)合波、棘波及棘慢復(fù)合波; 低幅平坦EEG,甚至全導(dǎo)低電壓、電靜息;,病毒性腦炎的輔助檢查,病腦時(shí),正常EEG主要見(jiàn)于以下情況:小嬰幼兒尤其是2 歲以內(nèi)的病腦患兒; 病腦超早期進(jìn)行EEG檢查時(shí); 病腦腦干腦炎型; 腦皮質(zhì)不受累,廣泛深層腦白質(zhì)受累時(shí); 病腦小腦炎型。當(dāng)EEG正常而臨床高度懷疑病腦時(shí)應(yīng)盡早做腦脊液及頭MRI 檢查。,病毒性腦炎的腦電圖,腦電圖

16、正常,不能排除病毒性中樞感染:與病情輕重有關(guān),病情輕者,顱內(nèi)壓增高不明顯;與病理改變有關(guān),腦膜炎癥或小腦炎癥為主,而不伴有腦實(shí)質(zhì)炎癥時(shí);與病程有關(guān),臨床所見(jiàn)部分病例,早期腦電圖檢查可能正常,但隨病情的進(jìn)展復(fù)查腦電圖出現(xiàn)異常。 腦電圖異常,不能肯定病毒性腦炎的診斷:偽跡腦電圖,有的病例以發(fā)熱,輕微頭痛,外院腦電圖報(bào)告重度彌漫性異常,以腦炎收入住院,即刻行腦電圖檢查完全正常,結(jié)合臨床及病情觀察排除中樞感染,推測(cè)為偽

17、跡腦電圖可能。3 歲以上小兒過(guò)度換氣,可誘發(fā)廣泛性或限局性慢波,在小兒并無(wú)明確的臨床意義。,病腦異常腦電圖,神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)腦電圖的改變是非特異的。在SSPE 或克雅病等疾病,腦電圖改變雖然具有一定特征性,有助于臨床診斷,但依然不是特異的。絕不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)腦電圖的診斷價(jià)值。臨床上有些地區(qū)部分兒科醫(yī)生僅僅依據(jù)患兒出現(xiàn)頭痛或其他非特異性癥候,加上腦電圖出現(xiàn)“輕度異?！?即做出病腦的錯(cuò)誤診斷,應(yīng)注意避免。,病腦異常腦電圖,急性病腦的腦電圖

18、大多出現(xiàn)雙側(cè)彌漫性不規(guī)則慢活動(dòng),如腦底部受累則可見(jiàn)雙額為主的陣發(fā)性δ節(jié)律。一般慢活動(dòng)持續(xù)約1 周左右,如持續(xù)存在則提示預(yù)后不佳。急性期腦電圖的改變?cè)谇逍褧r(shí)尤為顯著。伴發(fā)驚厥發(fā)作者可有癇樣放電。在重癥病例極期,腦電活動(dòng)波幅明顯減低,甚至表現(xiàn)為持續(xù)性低平腦電活動(dòng),大多預(yù)后不良,病毒性腦炎的輔助檢查,頭部CT、MRI 檢查發(fā)現(xiàn)病變廣泛或局限波及大腦、腦干,發(fā)病后2 周開(kāi)始出現(xiàn)腦萎縮、囊性軟化灶形成、腦疝表現(xiàn)則預(yù)后不良,假腫瘤型病毒腦,

19、常表現(xiàn)為局限性的功能障礙,如部分肢體運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇或精神障礙。MRI 因其分辨率更高,更能準(zhǔn)確顯示各型病毒腦炎性病變的性質(zhì)、部位及形態(tài),不失為早期診斷及預(yù)后判斷的重要檢測(cè)手段。MRI 對(duì)腦白質(zhì)的病變具有早期診斷價(jià)值。功能性磁共振(fMRI) 則可更準(zhǔn)確定位評(píng)價(jià)功能異常。在恢復(fù)期,對(duì)評(píng)價(jià)腦功能狀態(tài)有重要作用。,病毒性腦炎的輔助檢查,頭部CT 及MRI 不作為病腦的常規(guī)檢查,采用此項(xiàng)檢查的指征: 疑及病腦,但腰穿壓力不高,腦脊液

20、常規(guī)及生化正常; 需排除其它疾病,如腦出血,腦膿腫,腦腫瘤卒中等;有神經(jīng)定位體征、需確定腦內(nèi)有無(wú)局灶性改變; 中等及重癥病例為其評(píng)估預(yù)后。,病毒性腦炎的輔助檢查,頭部CT 及MRI 可用于病腦早期的鑒別診斷。一般病后數(shù)天病腦的MRI 改變才明顯,有認(rèn)為7d 最明顯,MRI 雖然檢查費(fèi)用較高,掃描時(shí)間比CT 長(zhǎng),但因其顯示病變優(yōu)于CT ,所以如果有條件還是首選MRI 為好,病腦的頭部CT 及MRI表現(xiàn),頭部CT 掃描, 病腦炎

21、癥病變區(qū)為低密度, 頭MRIT1WI 為低信號(hào), T2WI 為高信號(hào), T2WI 顯示病變更清晰,多在皮層及皮層下白質(zhì),多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T2 高信號(hào),水腫,脫髓鞘、壞死、梗塞。病灶多發(fā)、散在、兩側(cè)對(duì)稱或一側(cè)重一側(cè)輕。兩側(cè)丘腦、小腦或腦干也可單發(fā)。Gd2DTPA 增強(qiáng)掃描可有點(diǎn)狀強(qiáng)化。輕型病例有或無(wú)腦水腫,頭部MRI 可無(wú)異常,也可在白質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)散在的. 點(diǎn)片狀高信號(hào);,病腦的頭部CT 及MRI表現(xiàn),中等重型病例,頭MRI多有改變,病灶散在

22、多發(fā)或成片伴有水腫;重癥病例最具代表性的是由單純皰疹病毒1 型引起的病毒性腦炎,又稱急性壞死性腦炎。病變?cè)陲D葉、邊緣系統(tǒng)和額葉底部,亦可向后累及枕葉。半數(shù)病例局限于一側(cè),亦可累及雙側(cè),T2WI 白質(zhì)內(nèi)大片高信號(hào)為炎性水腫表現(xiàn),受損區(qū)腦皮質(zhì)呈腦回狀高信號(hào),病變區(qū)可見(jiàn)軟化、出血、梗塞、壞死。如在疾病早期積極治療,及時(shí)選用抗病毒藥物,使病變不繼續(xù)蔓延,則有好轉(zhuǎn)可能;如果病變發(fā)展到很廣泛,皮層大面積出血壞死,則可導(dǎo)致死亡或留下嚴(yán)重后遺,病腦

23、的診斷標(biāo)準(zhǔn),急性或亞急性病 ,多有發(fā)熱 ;有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征 ;腦脊液 檢查 2/ 3 以上患兒可呈非化膿性改變 ,同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行病毒病因?qū)W檢查 ,有條件時(shí)應(yīng)于恢復(fù)期復(fù)查病毒病因?qū)W以指導(dǎo)治療 ;,病腦的診斷標(biāo)準(zhǔn),病毒病因?qū)W檢查 :是國(guó)內(nèi)診斷的弱項(xiàng),應(yīng)大力提高，建立與各省市的中心實(shí)驗(yàn)室的協(xié)作。方法主要有腦脊液病毒特異性抗體測(cè)定,腦脊液病毒培養(yǎng)、鑒定,國(guó)內(nèi)少數(shù)單位較有經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行此項(xiàng)檢查,但出結(jié)論時(shí)間稍晚 ; 腦電圖檢查:當(dāng)大腦皮層

24、廣泛重度損害時(shí),腦電圖示廣泛高電壓δ波。結(jié)合診斷指標(biāo),此時(shí)有輔助診斷的意義，不能僅靠臨床表現(xiàn)及腦電圖診斷病毒性腦炎,因腦電圖陽(yáng)性特異性低，不能做病因?qū)W診斷（基底節(jié)型、腦干型、小腦型腦炎腦電圖陽(yáng)性率低。除外其它診斷 。,重癥病腦的治療,重癥病腦主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、顱高壓癥、中樞性呼吸衰竭、腦疝形成、稽留高熱、頻繁或持續(xù)性抽搐、多器官功能受損至衰竭。故應(yīng)全面詳盡詢問(wèn)病歷、仔細(xì)的全身物理檢查、必要快速的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、及早做病因?qū)W鑒定、嚴(yán)

25、謹(jǐn)?shù)亩ㄎ弧⒍ㄐ苑治?。密切觀察病情改變、早期綜合干預(yù),對(duì)降低神經(jīng)系統(tǒng)致殘率和病死率有重要意義。在搶救治療時(shí),及早行病因?qū)W治療很重要。,重癥病腦的治療,昏迷是腦功能發(fā)生嚴(yán)重抑制的病理狀態(tài),是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。除少數(shù)病腦患兒患病不久迅速昏迷,甚至出現(xiàn)去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。多數(shù)病例常先有嗜睡、昏睡,而后發(fā)展為昏迷。應(yīng)該先弄清進(jìn)入昏迷的原因,昏迷往往發(fā)生在顱高壓加重后、頻繁抽搐或一次長(zhǎng)時(shí)間的抽搐之后,如不及時(shí)處理往往呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦

26、性高熱,納絡(luò)酮,對(duì)重癥病腦出現(xiàn)昏迷的患兒應(yīng)給予生命支持迅速建立靜脈輸液通道、吸氧、安置生命指征、血氧濃度監(jiān)測(cè)儀器;維持正常生命功能(血壓、脈率、呼吸及血氧飽和度) :早期、大劑量使用納絡(luò)酮,適于Glasgow 評(píng)分≤7 分,本藥是4 種阿片受體的拮抗劑。是神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸及其受體(NMDA) 的拮抗劑、還可改善呼吸抑制、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮及抑制功能、改善微循環(huán)、減輕腦水腫、減輕腦結(jié)構(gòu)損害。無(wú)毒副反應(yīng),重

27、癥病腦的治療,首劑劑量0.4～ 0.8mg ,稍稀釋后靜脈注射、以后按0.4 ～1.2mg 每30min 至2～4h 重復(fù)靜脈點(diǎn)滴、病情穩(wěn)定后12～24h 停用;若生命指征平穩(wěn)、治療反應(yīng)良好時(shí),意識(shí)狀態(tài)應(yīng)進(jìn)行性好轉(zhuǎn),若意識(shí)狀態(tài)12～24h 無(wú)改變,應(yīng)警惕預(yù)后險(xiǎn)惡。選用甲基潑尼松龍,2～5mg/ kg ,每日2～3 次靜脈滴注。大劑量應(yīng)用時(shí)要除外結(jié)核感染、一定要同時(shí)給予廣譜、高效的抗病毒藥、觀察應(yīng)激性上消化道潰瘍、預(yù)防感染。一般應(yīng)用不超

28、過(guò)3～5d。本藥可改善血腦屏障、減輕腦組織水腫、抑制過(guò)度的免疫反應(yīng)、抑制氧自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化及其它的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)腦二磷膽酸。每天4～12mg/ kg可增強(qiáng)腦干功能、增加上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮性;金鈉多(ginaton) 是第4 代銀杏葉、標(biāo)準(zhǔn)制劑、每支(5mL) 含銀杏葉提取物1715mg。可改善缺血腦組織血流量,防止自由基對(duì)腦細(xì)胞的破壞;提高缺血組織對(duì)氧及葡萄糖的利用率。,重癥病腦的治療,顱內(nèi)壓增高的治療主要有:床頭抬高30&

29、#176;、維持至輕度脫水狀態(tài)、但要保證血壓及微循環(huán)正常。甘露醇、顱高壓早期每次0.5 ～ 0.75g/ kg , 每6 ～ 8h 1 次。急性期: 每次1.0g/ kg ,每4h 1 次?；謴?fù)期:逐漸延長(zhǎng)間隔或換用甘油果糖,2～3d 內(nèi)停用。腦疝形成:首次2.0kg、2h 后重復(fù)每次1.0g/ kg ,繼之每2～4h 給1.0g/ kg。當(dāng)前囟張力降低、腦壓改善、瞳孔等大、呼吸節(jié)律正常后改為每次0.5g/ kg。病情穩(wěn)定后漸延長(zhǎng)為

30、8h 1 次。病情穩(wěn)定時(shí),可改用與甘油果糖交替使用。速尿只應(yīng)用于心衰患者或無(wú)尿患者, 每次2mg/ kg ,4～6h 1 次,重癥病腦的治療,若無(wú)急性呼吸窘迫綜合征一般不用呼氣終正壓,加強(qiáng)氣道濕化,避免用力拍背及長(zhǎng)時(shí)間吸痰憋氣。若有高頻通氣效果更好。早期輔助通氣還可減輕缺氧,以利恢復(fù)。為提高腦灌注壓、改善腦水腫可選用白蛋白或血漿靜脈點(diǎn)滴,20 %白蛋白溶液每次1～4mL/ kg ;血漿每次10mL/ kg。,重癥病腦的治療,腎上

31、腺皮質(zhì)激素　首選地塞米松每次0.5～1.0/ kg ,每天3 次,2d 后減量,減至每次0.1～0.5mg/ kg ,根據(jù)病情應(yīng)用3～7d 本藥起效慢,12～24h 達(dá)到最大藥效,作用持續(xù)3～5d。本品與甘露醇合用,作用時(shí)間長(zhǎng)短互補(bǔ),有利于穩(wěn)定持久的降低顱壓。地塞米松可增加胃酸與胃蛋白酶的分泌,可誘發(fā)上消化道出血,大劑量應(yīng)用本藥時(shí),應(yīng)同時(shí)給予抗酸和保護(hù)胃黏膜制劑。激素抑制干擾素和抗體形成,可導(dǎo)致病毒感染加重和擴(kuò)散,不宜久用,一般不

32、超過(guò)7d。氫化可的松每次10mg/ kg ,每日2～3 次靜滴。甲基潑尼松龍每次1～2mg/ kg ,每日2～3 次連用3～4d 靜滴。也可大劑量短療程沖擊治療。感染水痘時(shí)公認(rèn)禁用激素,以防感染擴(kuò)散至神經(jīng)系統(tǒng),以此推斷,患水痘腦炎時(shí)似乎也應(yīng)禁用激素,重癥病腦的治療,速尿　每次0.5～2mg/ kg ,靜注或肌注,酌情每日2～4 次,靜注2～5min 起效,作用維持4～8h ,因其有強(qiáng)烈的脫水作用可導(dǎo)致全身脫水,改善腦水腫降低顱內(nèi)壓

33、。本藥可單獨(dú)使用,最好與甘露醇交替使用。使用速尿時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂。甘油　10 %甘油注射液每次0.5～1.0g/ kg 加于10 %葡萄糖內(nèi)靜脈滴注,60～120min滴完,間隔3～6h 1 次?？诜虮秋暩视兔看?.5～1.0g ,用等量生理鹽水搖勻,每4～6h 重復(fù)使用?？诜视秃?jiǎn)便、安全、副作用少,可較長(zhǎng)時(shí)間服用,口服甘油可與甘露醇除交替使用。 人血清白蛋白　20 % 白蛋白每次0.5～1.0g/ kg ,加入10 %葡萄

34、糖稀釋至5 %緩慢滴注,每日1～2 次,白蛋白有增加循環(huán)血容量和維持血管內(nèi)膠體滲透濃度的作用,較緩慢而持久的脫水,降低顱內(nèi)壓。有人認(rèn)為白蛋白與速尿合用效果更佳。,重癥病腦的治療,過(guò)度通氣療法當(dāng)PaCO2 下降和PaO2 上升時(shí)腦血管收縮,血流入腦減少,顱內(nèi)壓下降, PaCO2 下降1mmHg ,顱內(nèi)壓下降5 %用人工呼吸機(jī)控制呼吸,使CO2 排出體外,維持PaCO2 在3.33～4.00kPa (25～30mmHg) ,同時(shí)供氧,使P

35、aO2 為13.3～20.0kPa (100～150mmHg) ,過(guò)度通氣時(shí)間不超過(guò)1h。其作用可維持2～3h。本療法除降低PaCO2外,還能降低毛細(xì)血管的通透性及減少腦脊液形成?？刂菩詡?cè)腦室引流適用于腦積水引起的顱內(nèi)壓增高及搶救顱高壓危象,關(guān)于驚厥的控制和高熱的處理,要快速有效控制即刻發(fā)作,在病程中預(yù)防反復(fù)驚厥發(fā)作。避免小量、多藥、長(zhǎng)間隔用藥地西泮靜脈注射是驚厥現(xiàn)場(chǎng)急救的首選藥物。每次0.2～0.3mg/ kg。1mg/ min

36、速度,原藥?kù)o脈注射,必要時(shí)15min 后重復(fù)1～2 次,劑量可遞增至0.3～0.4mg/ kg。每次總量不超過(guò)10mg氯硝西泮作用強(qiáng)于地西泮、維持時(shí)間長(zhǎng)、但呼吸道分泌物加多、肌張力明顯低下、嗜睡等副作用大于地西泮。首用0.05～0.0625mg/ kg。每日總量0.1～0.15mg/ kg。因影響病情評(píng)估建議限制使用,關(guān)于驚厥的控制和高熱的處理,咪唑安定,可肌注、點(diǎn)鼻、肛門給藥及靜脈給藥,起效速度與地西泮大致相同,療效較地西泮好。

37、不良反應(yīng)輕,停藥可迅速蘇醒。為控制驚厥,負(fù)荷量首劑為0.2～0.3mg/ kg ,緩慢靜脈注射,以后靜脈滴注維持給藥,每15min 調(diào)整劑量1 次。按每分鐘1～2μg/ kg ,每分鐘增加1μg/ kg 達(dá)到發(fā)作抑制或腦電圖疒間性放電消失的劑量為每分鐘10～15μg/ kg。發(fā)作停止后維持用藥24～48h 緩慢減量停藥。,關(guān)于驚厥的控制和高熱的處理,病腦在驚厥控制后不需長(zhǎng)期口服抗癲癇藥但反復(fù)全身性、部分性發(fā)作狀態(tài);部分性發(fā)作后有運(yùn)

38、動(dòng)、言語(yǔ)等障礙;昏迷超過(guò)24h 伴有抽搐者;影像學(xué)有局灶性炎癥病灶或梗塞灶者;這些病例遺留癲疒間的可能性較大,近期反復(fù)發(fā)作也易加重腦損傷,故在負(fù)荷量后,建議加用口服抗癲癇藥,關(guān)于驚厥的控制和高熱的處理,傳統(tǒng)性抗癲疒間藥如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等,蛋白結(jié)合率高,為肝微粒體酶的誘導(dǎo)劑或抑制劑,苯巴比妥效果欠佳,應(yīng)用卡馬西平、丙戊酸鈉需監(jiān)測(cè)肝功、血常規(guī)。應(yīng)用卡馬西平尤需注意皮膚過(guò)敏反應(yīng),若出現(xiàn)不耐受或效果不好時(shí),可換

39、用新型抗癲疒間藥,如妥泰、曲萊、拉莫三嗪等藥。病后3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查腦電圖,若背景活動(dòng)正常,HolterEEG無(wú)疒間樣放電、臨床無(wú)后遺癥,則可考慮漸?？拱d癇藥。,高熱的處理,高熱可增加腦血流量和腦代謝率,加重腦水腫及病灶酸中毒和循環(huán)障礙;高熱易誘發(fā)驚厥促進(jìn)呼吸衰竭及腦疝;高熱還可誘發(fā)神經(jīng)元死亡和凋亡,升高本病的致死率和病死率控制高熱有物理降溫,化學(xué)降溫,中藥治療。物理降溫在機(jī)體冷反射未經(jīng)藥物阻斷下,若在驅(qū)體或大血管處外用冰敷,

40、則可以引起表皮血管收縮及寒戰(zhàn)反應(yīng),前者引起周圍循環(huán)障礙、阻止經(jīng)皮膚輻射及對(duì)流散熱,后者造成產(chǎn)熱增加使高熱更難下降低溫療法已證明其腦保護(hù)的多機(jī)制作用,療效也得到充分肯定一般維持核心體溫34～36 ℃。時(shí)間過(guò)長(zhǎng),溫度過(guò)低常有一系列不良反應(yīng),具體操作,兒科還缺乏報(bào)道。但頭部冷敷、簡(jiǎn)易冰帽仍較易做到。但要避免局部或耳廓凍傷。,病腦的抗病毒治療,無(wú)環(huán)鳥苷(ACV) 主要針對(duì)被HSV1 、2 感染的細(xì)胞發(fā)揮作用,阻止胞內(nèi)HSV DNA 的合成,

41、對(duì)正常細(xì)胞幾乎無(wú)影響常用劑量為15～30mg/ ( kg·d) ,連用14～21d更昔洛韋( Ganci clovir ,GCV) 是ACV 的衍生物,能對(duì)抗所有的皰疹病毒,對(duì)CMV 有強(qiáng)抑制作用pleconaril 是一種新型的抗微小核糖核酸病毒藥物,其作用機(jī)制在于阻止病毒脫衣殼及阻斷病毒宿主細(xì)胞受體的結(jié)合,從而達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的。pleconaril 已被證實(shí)具有廣泛的抗菌譜和抗腸道病毒和鼻病毒的作用,在臨床實(shí)驗(yàn)

42、中對(duì)腸道病毒性腦膜腦炎具有較好的療效。其用法為200mg ,每日2～3 次,病腦的抗病毒治療,病毒唑( ribavirine ,RBV) :具有廣譜抗病毒作用,對(duì)DNA、RNA 型多種病毒均有顯著抑制作用。其作用機(jī)制為抑制病毒磷酸次磺嘌呤核苷脫氫酶,使其不能合成鳥嘌呤核苷酸,從而抑制病毒合成和復(fù)制,它對(duì)單純皰疹病毒、乙腦病毒、腺病毒等均有抑制作用常用劑量為10～15mg/ (kg·d) ,靜滴,療程1～2 周。該藥耐受性好,

43、不良反應(yīng)少,主要為可逆性溶血性貧血,長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),病腦的抗病毒治療,其他核苷類似物抗病毒藥主要有泛昔洛韋(famciclovir) 、lobucavir、adefovir 等,均可用于皰疹病毒性腦炎的治療有拉米夫定(lamivudine) 、齊多夫定(zidovudine) 、斯塔夫定(stavudine) 等,可用于兒童HIV 感染的治療,病腦的抗病毒治療,非核苷類似物抗病毒藥:膦甲酸鈉(foscarn

44、et) 是焦磷酸鹽的類似物,通過(guò)結(jié)合于焦磷酸結(jié)合點(diǎn)來(lái)抑制病毒DNA 聚合酶,可用于巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒6 型等皰疹病毒性腦炎的治療。efavirenz 屬非核苷類似物逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,已被用于兒童HIV 感染的治療,干擾素(interferon , IFN),α、β、γ干擾素分別為白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞在病毒或其他刺激物作用下產(chǎn)生的一類具有生物活性的糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖及免疫調(diào)節(jié)作用?？蛇x擇性阻斷病毒mRNA ,從而

45、抑制病毒蛋白的合成,但對(duì)病毒無(wú)直接殺滅作用。α干擾素常用于病毒性腦炎的抗病毒治療,用量為每次100 萬(wàn)國(guó)際單位,肌注,每日1 次,3～5d 為一療程常見(jiàn)副作用為發(fā)熱,對(duì)高熱患兒應(yīng)在降溫后再用,蛋白酶抑制劑,HIV 核心內(nèi)蛋白酶的主要作用是將病毒復(fù)制過(guò)程形成的大分子聚合蛋白質(zhì)裂解為小分子的具有實(shí)際功能的蛋白質(zhì)。而蛋白酶抑制劑則抑制這一過(guò)程,其結(jié)果形成的HIV 是不成熟的缺乏感染性的病毒。這類藥物中, indi2navir、riton

46、avir、nelfinavir、saqiunavir、amprenavir 等可用于兒童HIV 感染的治療。,大劑量丙種球蛋白治療病腦,新近又報(bào)告聯(lián)合皮質(zhì)激素加靜脈注射丙種球蛋白( IVIG) 治療病腦取得更好療效IVIG除可抑制病毒外,還可通過(guò)多種途徑下調(diào)免疫應(yīng)答,如滅活補(bǔ)體活化產(chǎn)物,抑制獨(dú)特型抗體,封閉巨噬細(xì)胞Fc受體,抑制多種炎癥介質(zhì)包括細(xì)胞因子、趨化因子、金屬蛋白酶等,從而減輕嚴(yán)重反應(yīng)。IVIG常見(jiàn)的副作用有如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮

47、疹、惡心、頭痛、胸悶等,但均不嚴(yán)重。值得一提的是IVIG治療可導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎。如IVIG治療特發(fā)性血小板減少性紫癜和哮喘時(shí)均發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎。IVIG后無(wú)菌性腦膜炎發(fā)生率達(dá)11 %(6/ 54) ,常在輸注24h 內(nèi)出現(xiàn)癥狀,持續(xù)3～5d ,主要癥狀有頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征陽(yáng)性,腦脊液內(nèi)白細(xì)胞增高、IgG增加。,大劑量丙種球蛋白治療病腦,IVIG每天1～2/ kg 總量每天2g/ kg。恢復(fù)機(jī)體獨(dú)特型抗原體系,中和致病性自身抗體;

48、抑制致病性細(xì)胞因子; 抑制補(bǔ)體結(jié)合,阻止膜溶解復(fù)合物形成;Fc 受體的調(diào)節(jié)與封閉;抗“超抗原”的作用;調(diào)理T細(xì)胞功能和增強(qiáng)抗原識(shí)別; 髓鞘再生作用; 抗癲癇作用。,大劑量丙種球蛋白治療病腦,IVIG的臨床使用方法包括400mg/ ( kg·d) 連用5d、1g/ (kg·d) 連用2d、2g/ (kg·d) 使用1d 3 種病腦的治療一般采用IVIG 400mg/ ( kg·d)

49、 連用5d 的方法。應(yīng)用IVIG治療病毒性腦炎應(yīng)盡量早期、足量、足夠療程使用,同時(shí)配合適當(dāng)脫水劑,如甘露醇、地塞米松等,重或極重癥癥病例也可以伍用甲基潑尼松龍沖擊療法,為進(jìn)一步減輕腦水腫,甘醇及速尿可在IVIG后30min 內(nèi)靜脈輸入IVIG在降溫,止驚,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,縮短意識(shí)障礙時(shí)間,減輕腦實(shí)質(zhì)損害癥狀,縮短住院時(shí)間等方面均收到了較好的療效,干擾素對(duì)病腦的治療,α、β、γ干擾素分別為白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞在病毒

50、或其他刺激物作用下產(chǎn)生的一類具有生物活性的糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖及免疫調(diào)節(jié)作用?？蛇x擇性阻斷病毒mRNA ,從而抑制病毒蛋白的合成,但對(duì)病毒無(wú)直接殺滅作用。α干擾素常用于病毒性腦炎的抗病毒治療,用量為每次100 萬(wàn)國(guó)際單位,肌注,每日1 次,3～5d 為1 療程。常見(jiàn)副作用為發(fā)熱,對(duì)高熱患兒應(yīng)在降溫后再用,神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑對(duì)病腦的治療作用,可使用具有神經(jīng)保護(hù)作用的神經(jīng)代謝藥如腦活素、胞二磷膽堿、腦神經(jīng)生長(zhǎng)素腦苷肌肽、腦神經(jīng)生長(zhǎng)素、

51、腦多肽等腦細(xì)胞代謝活化劑:目前使用的腦細(xì)胞代謝活化劑有愛(ài)維治、大腦組織液、腦組織注射液、腦活素、麗珠賽樂(lè)、乙酰谷酰胺、胞二磷膽堿、γ2氨酪酸、腦復(fù)康、腦復(fù)新、奧得金等鈣通道拮抗劑:防止鈣細(xì)胞內(nèi)內(nèi)流,擴(kuò)張腦血管、改善腦組織循環(huán),增加血流量,改變血液流變學(xué)。迄今臨床上多使用西比靈、尼莫地平進(jìn)行治療,神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑對(duì)病腦的治療作用,納洛酮:國(guó)內(nèi)學(xué)者臨床觀察認(rèn)為納洛酮可促進(jìn)意識(shí)障礙恢復(fù),與對(duì)照組相比可縮短發(fā)熱、抽搐及主要癥狀、體征恢復(fù)的時(shí)間

52、神經(jīng)生長(zhǎng)促進(jìn)因子:包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF) 。近年來(lái)國(guó)內(nèi)使用bFGF 治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病報(bào)告增多,bFGF 是一種廣譜的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,具有促進(jìn)神經(jīng)元再生及神經(jīng)突起生長(zhǎng),維持大腦皮層神經(jīng)元存活和促進(jìn)血管增生等作用。必須指出的是,由于bFGF具有促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生的作用,臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、治療時(shí)機(jī)和治療時(shí)間長(zhǎng)短,防止bFGF 引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生,加重神經(jīng)損傷,神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑對(duì)病腦的治療作用,神經(jīng)節(jié)苷脂: 神

53、經(jīng)節(jié)苷脂(GM1) 是一種糖鞘脂,是哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜的組成成分,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和再生起著重要作用。目前GM1 多由國(guó)外進(jìn)口,價(jià)格昂貴,臨床經(jīng)驗(yàn)不多,且有過(guò)多或不適當(dāng)使用GM1 ,可引起體內(nèi)產(chǎn)生GM1抗體,造成繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損傷的報(bào)告維生素B 族藥物:維生素B1 、B6 、B12參與神經(jīng)代謝,是傳統(tǒng)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。維生素B12制劑有一定促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)與再生的作用,且價(jià)格便宜,無(wú)毒副作用,適宜較長(zhǎng)時(shí)間使用。1 ,62二磷酸果糖也應(yīng)用于

54、病腦的治療中。一般用法為:每天100～250mg/ kg。溶解成10 %的溶液,以015～1mL/ min 速度靜脈點(diǎn)滴,其腦保護(hù)機(jī)制的假說(shuō),是供給高能物質(zhì)、調(diào)節(jié)糖酵解活動(dòng),維持細(xì)胞內(nèi)pH值、抑制Ca2 + 內(nèi)流。,高壓氧治療病腦,對(duì)于在急性期大多數(shù)昏迷患者,高壓氧治療2～4 次有助于意識(shí)的恢復(fù),有報(bào)道不少患者高壓氧治療1 周左右就有明顯進(jìn)步,1～2 個(gè)療程后基本痊愈。對(duì)于頭痛明顯患者,高壓氧治療1～2 次,頭痛可明顯減輕。對(duì)于重型患

55、者在加減壓過(guò)程中要注意嚴(yán)密觀察病情變化,防止嘔吐、抽搐、窒息等情況發(fā)生。實(shí)踐證明,高壓氧綜合治療病毒性腦炎,效果肯定,而且安全可靠,無(wú)痛苦,無(wú)損傷,易被患兒接受,是一種較為理想的治療方法,值得臨床上推廣應(yīng)用。,病腦的預(yù)后,保證安全渡過(guò)急性期是降低病死率和致殘率的關(guān)鍵,特別是重癥病例,昏迷、頻抽、顱壓增高者,應(yīng)及時(shí)止驚,降顱壓,密切觀察生命體征變化,避免腦缺血、缺氧、驚厥性損傷。特別是防止發(fā)生顱高壓危象、腦疝病情穩(wěn)定后,意識(shí)逐漸恢復(fù),

56、抽搐減少或停止,此期容易發(fā)現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、精神行為異常,應(yīng)針對(duì)病情進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、促進(jìn)智力恢復(fù)。尤其是病后3 個(gè)月內(nèi)是病情恢復(fù)的最關(guān)鍵時(shí)期,病腦的預(yù)后,不同類型腦炎預(yù)后不同:普通型、精神型、小腦型預(yù)后較好。昏迷型、假性腦瘤型、顱高壓型、頻抽者(有人稱為癲疒間型) 預(yù)后較差。昏迷時(shí)間長(zhǎng)者易留有智力低下、精神行為異常;假性腦瘤型易留有肢體運(yùn)動(dòng)障礙不同致病病原對(duì)預(yù)后有一定影響,一般情況下,腸道病毒、呼吸道病毒比單純皰疹

57、病毒2、1 型引起的病腦預(yù)后好。后者預(yù)后較差頭CT、頭MRI 復(fù)查,病后3 個(gè)月病變未恢復(fù)者預(yù)后差腦電圖有局灶慢波及癲癇波遲遲不恢復(fù)者可遺留癥狀性癲癇。,病腦可能導(dǎo)致嚴(yán)重腦功能障礙的原因,發(fā)病年齡。小于3 歲的嬰幼兒,其機(jī)體免疫力差,年齡越小,后遺癥發(fā)生率越高 臨床表現(xiàn)。發(fā)熱:臨床有發(fā)熱比無(wú)熱預(yù)后差。抽搐:抽搐與否與預(yù)后無(wú)關(guān),但與抽搐程度關(guān)系密切。抽搐次數(shù)增加,不良預(yù)后發(fā)生率亦升高。持久難治的抽搐常提示預(yù)后不良?；杳?意識(shí)障礙程度

58、越深,昏迷時(shí)間越長(zhǎng),預(yù)后越差實(shí)驗(yàn)室檢查:腦脊液常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(除損傷者) 與預(yù)后有相關(guān)性,這可能與其反應(yīng)腦表面神經(jīng)元壞死程度有關(guān)。腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白質(zhì)定量在預(yù)后上無(wú)差異。,病腦可能導(dǎo)致嚴(yán)重腦功能障礙的原因,生化指標(biāo):低鈉血癥:在急性期持續(xù)出現(xiàn)低鈉血癥者( 150mol/ L) ,同時(shí)無(wú)法糾正持續(xù)時(shí)間超過(guò)3d者則預(yù)后不佳，低鈣血癥:可加重或誘發(fā)病毒性腦炎時(shí)的驚厥發(fā)作,對(duì)小于3 歲的患兒尤其應(yīng)予注意腦脊液一氧化氮(NO)

59、:NO 增高,雖可抑制病毒的復(fù)制,但過(guò)量NO 可致腦損傷。腦損傷嚴(yán)重時(shí)、顱高壓增高者。,病腦可能導(dǎo)致嚴(yán)重腦功能障礙的原因,血漿和腦脊液中β-2EP 含量變化:病腦并有腦水腫時(shí)的血漿中β2EP 含量顯著升高。腦脊液烯醇(NSE) :NSE 釋放量與神經(jīng)細(xì)胞的損害程度相關(guān),CSF2NSE 變化與腦損傷程度一致,呈正比。血漿、腦脊液心鈉素(ANP) :病腦時(shí)腦脊液中ANP 水平降低,主要是由于腦細(xì)胞合成、分泌減少所致,病腦可能導(dǎo)致嚴(yán)重腦功

60、能障礙的原因,免疫學(xué)檢查神經(jīng):感染病毒的種類直接關(guān)系到預(yù)后,如乙型腦炎病毒、單純皰疹病毒、部分腸道病毒等,?？蓪?dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性的嚴(yán)重?fù)p傷。尤其對(duì)腦干、額葉等重要部位造成損傷,而導(dǎo)致不可逆的、難于代償?shù)墓δ軗p傷或障礙。腮腺炎病毒、皰疹病毒、水痘病毒、大多數(shù)腸道病毒所致腦炎預(yù)后良好腦脊液C3 、C4 檢測(cè)有助于病情的判斷:CSF 中C3 、C4 檢測(cè)技術(shù)操作簡(jiǎn)單, 需時(shí)短, 限制條件少。對(duì)細(xì)菌性腦膜炎(BM) 診斷具有較高的敏感性和

61、特異性,尤其對(duì)早期結(jié)核性腦膜炎( TBM) 與病腦鑒別診斷有一定參考意義IL2、6和TNF-α: IL-6 和TNF 均具有外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)雙重來(lái)源。在病腦患兒血清和腦脊液IL26 和TNF 水平較正常對(duì)照組高,且重癥腦炎較輕癥高,且差異顯著,腦電圖對(duì)急性期病腦的預(yù)后預(yù)測(cè),腦電圖隨著臨床癥狀的恢復(fù)而好轉(zhuǎn),但一般較臨床恢復(fù)為遲。輕-中度異常腦電圖,臨床恢復(fù)較快,預(yù)后良好,一般無(wú)后遺癥。若腦電圖的睡眠生理波消失者,臨床恢復(fù)較慢;高波

62、幅慢波者提示預(yù)后好;低波幅慢波者提示預(yù)后不良;背景波異常同樣提示預(yù)后不良;尖棘波等癲癇樣波預(yù)示有癲癇后遺癥;顯示為低電壓的,臨床恢復(fù)較慢,并常留有智能、性格、運(yùn)動(dòng)等后遺癥;顯示雙側(cè)或一側(cè)電沉默,預(yù)示有臨床死亡的可能上述異常腦電波的分布部位也對(duì)預(yù)后有影響,如為彌漫性提示病變部位廣泛,則預(yù)后不良,即使病情好轉(zhuǎn)也有可能遺留部分功能障礙上述腦電異常的持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月也提示預(yù)后不佳。,病腦的早期康復(fù)與干預(yù),運(yùn)動(dòng)療法(physical

63、therapy ,PT) ,利用機(jī)械、物理手段改善運(yùn)動(dòng)功能,抑制不正常的姿勢(shì)反射作業(yè)治療(occupational therapy ,OT) ,即進(jìn)行功能性的作業(yè)訓(xùn)練和日常生活能力的訓(xùn)練語(yǔ)言治療( speech therapy ,ST) ,包括發(fā)音訓(xùn)練、咀嚼吞咽功能訓(xùn)練理療,包括電療、磁療,肌力及肌張力得到改善,增加患兒恢復(fù)自信心祖國(guó)醫(yī)學(xué),應(yīng)用針灸、推拿、按摩等治療幫助運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)部分病例可選擇藥物對(duì)癥治療,如為緩解手足徐動(dòng)

64、型的多動(dòng),可試用小量安坦;緩解肌痙攣可用巴氯芬、肉毒素A、安定類等,降低肌張力,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度和運(yùn)動(dòng)機(jī)能;合并癲癇者使用抗癲疒間藥物治,病腦的早期康復(fù),3d 至2 個(gè)月,包括急性期(損傷2 周內(nèi)) 和恢復(fù)早期(損傷1～2 個(gè)月)其目的: 促進(jìn)意識(shí)障礙的恢復(fù); 預(yù)防痙攣、關(guān)節(jié)攣縮、變形和姿勢(shì)異常; 預(yù)防并發(fā)癥。,,,病腦的早期康復(fù)內(nèi)容和程序,急性期處理:體位設(shè)置處理,被動(dòng)運(yùn)動(dòng),同時(shí)還包括殘疾預(yù)測(cè)

65、評(píng)價(jià)、褥瘡的預(yù)防及尿便排泄護(hù)理;床上體位變換指導(dǎo)。肢體按摩,促進(jìn)血液淋巴回流,減輕水腫;,病腦的早期康復(fù)內(nèi)容和程序,恢復(fù)早期處理:肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、各關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),維持肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度;被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上體位變換與轉(zhuǎn)移,障礙肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練抗痙攣體位的設(shè)置,如仰臥位時(shí)上肢采取肩稍上抬前屈,上臂外旋稍外展,肘腕伸展,掌心向上,手指伸展并分開(kāi);下肢采取骨盆轉(zhuǎn)后傾和旋轉(zhuǎn)髖部,大腿稍向內(nèi)收并稍內(nèi)旋(防止下肢外旋) ,膝關(guān)節(jié)墊起微屈,踝關(guān)節(jié)保持

66、90°,足尖向上,病腦的早期康復(fù)內(nèi)容和程序,感覺(jué)刺激:觸覺(jué)(按摩) 、聽(tīng)覺(jué)(音樂(lè)) 、視覺(jué)刺激(不同色彩光刺激) 、言語(yǔ)刺激等?？奢o助幫助意識(shí)的恢復(fù)或言語(yǔ)功能以及認(rèn)知功能的康復(fù)治療和訓(xùn)練可酌情使用熱療、電刺激、按摩、振動(dòng)等物理因子治療,病腦的中、后期的康復(fù),從2 個(gè)月開(kāi)始至1 年,其中損傷后2～6 個(gè)月為恢復(fù)中期,6 個(gè)月至1 年為恢復(fù)后期治療目的是進(jìn)一步恢復(fù)神經(jīng)功能,爭(zhēng)取恢復(fù)患病前的運(yùn)動(dòng)能力?？祻?fù)內(nèi)容包括有:精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練

67、(如手功能訓(xùn)練,手眼協(xié)調(diào)) ;ADL 訓(xùn)練的高級(jí)復(fù)雜技能部分(大齡患兒) ,姿勢(shì)、體位轉(zhuǎn)移,步行訓(xùn)練,如廁、洗澡、用具使用,語(yǔ)言訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等。,病腦的后遺癥期的康復(fù),對(duì)兒童的現(xiàn)有能力進(jìn)行鑒定和訓(xùn)練,使其達(dá)到最佳水平; 確定使兒童的功能達(dá)到最佳狀態(tài)的處理?xiàng)l件,包括對(duì)患兒的現(xiàn)有能力及殘疾情況進(jìn)行評(píng)定,如運(yùn)動(dòng)功能、行為、語(yǔ)言能力,以及認(rèn)知能力等, 肢體按摩,以促進(jìn)血液淋巴回流,減輕水腫。 各關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),維持肌張力和關(guān)節(jié)活