肛門直腸疾病課件

1、肛門直腸疾病,,1,第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 直腸肛管的檢查方法第三節(jié) 肛裂第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫第五節(jié) 肛瘺第六節(jié) 痔第七節(jié) 直腸癌,2,1、肛管：肛管是消化道的未端，上自齒線，下至肛緣，長(zhǎng)約3—4cm。齒狀線為直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛柱下端組成。是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。胚胎時(shí)期齒線是內(nèi)、外胚層的交置處，故齒線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，其表現(xiàn)的癥狀和體征也各異。,第一節(jié) 解

2、剖生理概要,3,,,,,,,,齒線的臨床重要性： ①齒線以上動(dòng)脈—直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)；齒線以下動(dòng)脈|—肛門動(dòng)脈供應(yīng) ②齒線以上靜脈—回流至門靜脈，形成內(nèi)痔齒線以下靜脈—回流至下腔靜脈，形成外痔 ③齒線以上神經(jīng)—受植物神經(jīng)支配，無(wú)疼痛感；齒線以下神經(jīng)—受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。④齒線以上淋巴—回流至腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)齒線以下淋巴—回流至腹股溝淋巴結(jié),4,2、直腸：直腸是大腸的未端，上接乙狀結(jié)腸，在齒線

3、處與肛管相連，長(zhǎng)約12～15cm，外科解剖學(xué)觀點(diǎn)將直腸分為上段直腸與下段直腸，以腹膜反折為界，上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，前面的腹膜返析成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，如該陷凹內(nèi)有炎性液體或膿液積貯時(shí)，直腸指診可協(xié)助診斷；如有盆腔膿腫可穿刺切開直腸前壁引流，下段直腸全部位于腹膜外。,5,1. 直腸rectum,位置： 從第3骶椎平面至盆膈，穿盆膈向下續(xù)肛管。 長(zhǎng)約10 ~14cm。,6,直腸的

4、毗鄰：,后面：骶骨 尾骨 梨狀肌 還有骶前間隙內(nèi)的血管、神經(jīng)。,7,直腸前面的毗鄰：,男性： 膀胱底 精囊 輸精管壺腹 前列腺 直腸膀胱陷凹 輸尿管盆部,8,直腸前面的毗鄰：,女性： 子宮頸 陰道后穹 陰道后壁

5、 直腸子宮陷凹,9,直腸的動(dòng)脈：,（1）直腸上動(dòng)脈（2）直腸下動(dòng)脈（3）骶正中動(dòng)脈,10,直腸的靜脈：,與同名動(dòng)脈伴行。,11,直腸的淋巴引流：,直腸上段的淋巴管沿直腸上血管注入腸系膜下淋巴結(jié)。 直腸下段的淋巴管沿直腸下血管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)。,12,直腸粘膜緊貼腸壁，內(nèi)窺鏡下與結(jié)腸粘膜易于區(qū)別，看不到結(jié)腸粘膜所形成的螺旋狀皺襞，但在直腸壺腹部有上、中、下三條半月形的直腸橫襞，內(nèi)含環(huán)肌纖維，稱為

6、直腸瓣。直腸下端由于與口徑較小且呈閉縮狀態(tài)的肛管相接，直腸呈現(xiàn)8～10個(gè)隆起的縱形皺襞，稱為肛柱。肛柱基低之間有半月形皺襞，稱為肛瓣。肛瓣與肛柱下端共同圍成的小隱窩，稱肛竇。竇口向上，肛腺開口于此，竇內(nèi)易積存糞便，易于感染而發(fā)生肛竇炎。肛管與肛柱連接的部位，有三角形的乳頭狀隆起，稱肛乳頭。肛瓣及肛柱下端即組成齒狀線,13,3、直腸肛管的生理功能：直腸有排便、吸收和分泌功能?？晌丈倭康乃?、鹽，葡萄糖和部分藥物；也能分泌粘液以利排便，正

7、常情況下，直腸內(nèi)基本無(wú)糞便，肛管呈關(guān)閉狀態(tài)。排便時(shí)，結(jié)腸蠕動(dòng)，儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞便下行進(jìn)入直腸，使直腸壺腹膨脹，引起便意和肛管內(nèi)括約肌反射性松馳，機(jī)體自主松馳肛管外括約肌，同時(shí)屏氣增加腹壓，糞便排出體外。肛管主要的功能排泄糞便。,14,第二節(jié) 直腸肛管的檢查方法,檢查體位： ①左側(cè)臥位 ②膝胸位 ③截石位 ④蹲位 ⑤前俯位,15,2、檢查方法： ①肛門視診 ②直腸指檢

8、③肛門鏡檢查(圖) ④乙狀結(jié)腸鏡檢查 ⑤纖維結(jié)腸鏡檢查⑥影像學(xué)檢查⑦功能檢查,16,第三節(jié) 肛裂,肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍。常引起劇烈疼痛，經(jīng)久不愈，多見(jiàn)于30~40歲中年人，裂的方向?yàn)榭v裂，長(zhǎng)約0.5—1cm棱形或橢圓形，絕大多數(shù)在肛管后正中線上，也可在前正中線處（女性多見(jiàn)）,17,一、病因，還無(wú)確切的原因，有關(guān)因素分述如下： ①損傷：排出干硬糞或殘糞內(nèi)有異物，可損傷肛管，如有感染，形

9、成肛裂。便秘還可使愈合的肛裂復(fù)發(fā)。擴(kuò)張肛管方法不當(dāng)，肛部手術(shù)和分娩損傷肛管，都可引起肛裂。②感染，肛竇炎，肛乳頭炎和痔是引起感染的主要原因。肛竇內(nèi)感染經(jīng)腺管進(jìn)入肛腺，在肛管皮下形成膿腫，破潰后形成肛裂。 ③解剖學(xué)原因：肛管外擴(kuò)約肌淺部在肛管后方形成肛尾韌常較堅(jiān)硬，伸縮性差，排便時(shí)肛門后方承受壓力較大，肛管后方中線缺乏血供給，彈性差，都是生成肛裂的因素。,18,二、病理及分類：①急性肛裂：發(fā)病時(shí)期較短，裂口新鮮，底淺邊軟整齊，

10、無(wú)瘢痕形成，有明顯觸痛。 ②慢性肛裂病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，底深，邊硬不整齊，裂口上達(dá)齒線，上端常有肥大乳頭，下端有結(jié)締組織外痔，因肛裂，“前哨痔”和齒狀腺上乳頭肥大同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”。,19,三、臨床表現(xiàn)： ①痛：疼痛是肛裂的主要癥狀，痛的輕重和時(shí)間長(zhǎng)短不同常是陣發(fā)性的，多因排便引起。糞便通過(guò)肛管，刺激裂底神經(jīng)末梢，立刻感覺(jué)肛門內(nèi)撕裂疼痛或燒痛，排便后數(shù)分鐘到10余分鐘疼痛減輕或消失，這一時(shí)間稱疼痛間歇期，是肛裂獨(dú)

11、有的特性。然后因內(nèi)擴(kuò)約肌痙攣引起劇烈痙痛。疼痛輕重因裂口大小及深淺不同，常持續(xù)數(shù)十分鐘到10余小時(shí)，然后括約肌松馳，疼痛減輕。疼痛可向肛門周圍放散，這是疼痛的一個(gè)周期。有時(shí)噴嚏，咳嗽我排尿都可引起這種疼痛周期。圖。,,,20,②便秘：因肛門劇痛，使病人恐懼排便，使原有便秘更加嚴(yán)重，成為惡性循環(huán)。③出血：排便時(shí)肛裂可加深，創(chuàng)面有少量出血常在糞便上有幾條血絲或染紅便紙，或滴下鮮血。大出血少見(jiàn)。 ④瘙癢：肛門部常有分泌物，使會(huì)陰部皮

12、膚潮濕不潔，引起瘙癢，皮膚糜爛。,21,四、診斷：詢問(wèn)排便疼痛史，有特性的疼痛間歇期和疼痛周期都不難診斷。檢查可見(jiàn)肌門緊縮，有結(jié)締組織外痔即“哨兵痔”，痔底部可見(jiàn)裂口。肛門指診常引起擴(kuò)約肌痙攣劇痛，有時(shí)需在麻醉下進(jìn)行。肛管內(nèi)可摸到裂口，慢性肛裂邊硬，底深、無(wú)彈性，上方可摸到肥大乳頭，窺器檢查可見(jiàn)橢圓形潰腸。如有慢性潰瘍合并肛裂，應(yīng)取活組織檢查以證實(shí)是否是癌，結(jié)核克隆氏病或梅毒性肛裂等。,22,五、治療：①一般治療：急性肛裂一般療法即

13、可治療。慢性肛裂可使癥狀緩解，防止便秘，避免干硬糞便損傷肛管，稀軟少渣飲食，服緩瀉藥，使糞便稀軟，熱水坐浴，疼痛可在肛裂上滴1～2滴，復(fù)方安息香酸酊或麻醉油膏。排便前服止痛劑，肛門后方注射0.5%Procaine,23,②括約肌牽張術(shù)：麻醉下先用二示指牽開肛門，再伸入中指向前、向后牽張肛管后壁，使內(nèi)外括約肌暫時(shí)癱瘓數(shù)日或一周，可使疼痛消失，肛裂愈合。但因撕裂一些擴(kuò)約肌纖維，肛門周圍有皮下出血，有時(shí)出現(xiàn)肛門周圍水腫，急性肛裂比慢性肛裂效果

14、好，有時(shí)無(wú)效，引起暫時(shí)性肛門功能不良，復(fù)發(fā)率高。 ③手術(shù)方法：經(jīng)久不愈，經(jīng)上述治療無(wú)效的肛裂可選用手術(shù)治療。常用的方法是肛裂切除術(shù)。在腰麻或局麻下對(duì)肛裂行棱形或者說(shuō)三角形切口（底在肛周尖在肛管，切除全部“前哨痔”，肥大乳頭）肛裂及四周和深部不健康組織直至顯露肛管擴(kuò)約肌，然后垂直切斷部分肛門擴(kuò)約肌皮下部，再擴(kuò)張括約肌，創(chuàng)面敝開引流。,24,第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫,直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成

15、為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或手術(shù)切開引流后形成肛瘺。直腸肛管周圍膿腫和肛瘺是肛門直腸炎癥病理過(guò)程的兩個(gè)階段，急性期是膿腫，慢性期是肛瘺，肛門直腸周圍膿腫是常見(jiàn)病，20～40歲多見(jiàn)，男多于女。常是多種病菌混合感染，主要是大腸桿菌，也有葡萄球菌，鏈球菌，變形桿菌等，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)核桿菌。,25,一、病因：肛管和直腸周圍有豐富的蜂窩組織，容易感染，造成直腸、肛管周圍膿腫，這種感染絕大部分是由肛竇炎和肛腺感染引起，肛腺開口于齒線部肛竇，因肛竇開口向上，

16、糞便損傷嵌入肛竇引起水腫，感染延及肛腺，腹瀉或服劇烈瀉藥是引起肛竇和肛腺感染的常見(jiàn)原因，肛管和肛門部皮膚擦傷，肛裂、血栓外痔、肛門直腸手術(shù)均可致感染。,26,二、病理：肛腺感染后在內(nèi)外括約肌之間形成膿腫，然后向各方蔓延，向下到肛門形成肛周膿腫，向內(nèi)到肛管皮下組織內(nèi)形成膿腫，向外穿過(guò)外括約肌到坐骨直腸窩成坐骨直腸窩膿腫，有的由坐骨直腸窩穿過(guò)肛提肌，在肌上方成骨盆直腸窩膿腫。如膿腫圍繞肛管和直腸下部由一側(cè)到對(duì)側(cè)成蹄鐵形膿腫，當(dāng)膿腫形成后未能

17、及時(shí)正確治療，也可以穿破間隙而擴(kuò)散。,27,三、臨床表現(xiàn)：①肛門周圍膿腫、肛門周圍皮下膿腫最常見(jiàn)，多由肛腺感染向下蔓延，在肛管內(nèi)外括約肌之間突出至皮下，一般不大，約占肛周膿腫的80%，主要癥狀是肛周持續(xù)性跳痛，也稱搏動(dòng)性疼痛，排便、受壓及咳嗽時(shí)加重，行動(dòng)不便，坐臥不安，肛周紅腫，發(fā)硬、觸痛、但全身感染癥狀不明顯。如膿腫形成后則有波動(dòng)感，穿刺可證實(shí)肛診在齒線和肛緣摸擦到有觸痛的腫塊。,28,②坐骨直腸窩膿腫（坐骨肛管間隙膿腫），肛腺膿腫

18、穿破肛管外擴(kuò)約肌而進(jìn)入坐骨肛管間隙，形成坐骨直腸窩膿腫，這類膿腫也比較常見(jiàn)，由于坐骨直腸間隙是肛提肌下的較大的空間，因此形成的膿腫較大而深，容積可達(dá)60～90ml，臨床表現(xiàn)開始即有全身感染癥狀，如發(fā)熱、乏力，惡心，食欲不振等，初起肛門部不適或微痛，逐漸肛門疼痛加重，腫脹，皮膚水腫變硬，有時(shí)有反射性排尿困難，大便里急后重，排便時(shí)疼痛加重，直腸指診，患側(cè)有壓痛性腫塊，甚至有波動(dòng)感，膿腫較大時(shí)，肛門周圍局面部有波動(dòng)感，穿刺可穿出膿汁。如不及時(shí)

19、切開，膿腫向下穿入肛門周圍間隙，再由皮膚穿出，形成肛瘺。,29,③骨盆直腸窩膿腫：這類膿腫比較少見(jiàn)。肛腺膿腫向上穿破直腸縱肌進(jìn)入肛提肌上骨盆直腸間隙形成膿腫，在肛提肌上方，腹膜的上方，后方有直腸和直腸側(cè)韌帶，前方有膀胱，前列腺或子宮及子宮闊韌帶。膿腫可穿入直腸或陰道，也可向下穿入坐骨直腸窩，然后穿出體外，常由直腸炎、直腸潰瘍、直腸外傷引起。此處位置較深，空間較大，因此全身感染癥狀更明顯而面部癥狀不明顯，診斷困難，發(fā)病緩慢病人有持續(xù)性高熱

20、頭痛等，早期局部癥狀僅為會(huì)陰，直腸墜脹感，排便時(shí)不適，常無(wú)定位癥狀。肛門周圍無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。直腸指診患側(cè)深部有壓痛，有時(shí)可觸到隆起或波動(dòng)，CT檢查可發(fā)現(xiàn)膿腔，診斷主要靠穿刺抽膿，經(jīng)直腸以手指定位，從肛門周圍皮膚進(jìn)行穿刺。,30,④其它,有直腸壁內(nèi)膿腫，直腸后間隙膿腫,高位肌間膿腫，蹄鐵形膿腫等，由于位置較深局部癥狀不明顯，診斷均較困難，病人有不同程度的全身感染征象及局部墜脹感，當(dāng)膿腫較大時(shí)，局部也可觸及包塊。,31,四、治療：①非手術(shù)

21、治療a應(yīng)用廣譜抗生素，聯(lián)合用共；b溫水坐浴；c局部理療；d口服緩瀉劑或石蠟油，以減輕病人排便時(shí)痙痛。,32,,②手術(shù)治療：診斷一旦成立，須手術(shù)切開治療，手術(shù)切開引流的方法因膿腫部位不同而各異。肛門周圍膿腫較為表線者可在局麻下進(jìn)行。從波動(dòng)感最明顯的部位為中心，作肛門周圍放射狀切口引流，切口應(yīng)夠大以保證引流通暢，引流通暢可避免或減少肛瘺的發(fā)生。坐骨直腸窩高膿腫位置深而范圍較大，要在腰麻或骶管麻醉下手術(shù)。切口應(yīng)距肛緣3—5cm，呈弧形，略偏后

22、，切口要夠長(zhǎng)，使手術(shù)者手指可以進(jìn)入膿腔內(nèi)探查，置管以保證引流通暢，骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進(jìn)行，先穿刺找到膿腫，在穿刺針引導(dǎo)下切開膿腫引流，切口需穿破肛提肌，并將之?dāng)U大，置管引流，其他部位的膿腫均可在波動(dòng)明顯后，經(jīng)直腸切開引流，較低位的可在直視下引流，較高的經(jīng)肛鏡進(jìn)行引流。,33,Anal fistuls [fistjulo]肛瘺是指肛管或直腸下部與皮膚相通的感染性管道，在肛管或直腸的內(nèi)口多在齒線附近，外口則位于肛門周圍的皮膚

23、上，經(jīng)久不愈，為肛管直腸常見(jiàn)病之一，該病可發(fā)生在任何年齡，30～40歲中年人多見(jiàn)。,,第五節(jié) 肛瘺,34,一、病因及病理：多數(shù)肛瘺起源于肛管直腸周圍膿腫，由膿腫破潰或切開排膿后，傷口不愈合形成感染性通道。其他特異性感染如克隆氏病，潰瘍性結(jié)腸炎，惡性腫瘤可引起肛瘺，肛管外傷亦可形成瘺管，均少見(jiàn)。當(dāng)膿腫自行破潰或切開引流處成百為外口，膿腫縮小，形成感染性管道，其原發(fā)病灶成為感染源不斷進(jìn)入管道的內(nèi)口，腸內(nèi)物質(zhì)反復(fù)感染膿腫，因此經(jīng)久不愈，肛

24、瘺管道行走在肛管內(nèi)外括約肌附近，常迂曲，內(nèi)積膿液而引流不暢，外口皮膚生長(zhǎng)較快，常常假性愈合，以致又破潰，反復(fù)發(fā)作，有時(shí)多次切開引流而形成一個(gè)內(nèi)口，數(shù)個(gè)外口的復(fù)雜管道，并使管道壁的纖維組織增生無(wú)法愈合。,35,二、分類：根據(jù)瘺管與擴(kuò)約肌的關(guān)系分為①肛管括約肌間型：多為低位肛瘺，最常見(jiàn)，約占70%是肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過(guò)肛管內(nèi)括約肌，外口常只有一個(gè),距肛緣較近,約3～5cm。②經(jīng)肛管擴(kuò)約肌型：可為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨

25、直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過(guò)肛管內(nèi)括約肌，外括約肌淺部和深部之間。外口常有多個(gè)，并有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm。③括約肌上型：為高位肛瘺，占5%，瘺管向上穿過(guò)肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩，穿透皮膚，因瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療困難，需分期手術(shù)才不致造成肛門失禁。④肛管擴(kuò)約肌外型：最少見(jiàn)僅占1%。內(nèi)口在齒線上的直腸壁，外口在肛周遠(yuǎn)處皮膚上，瘺管穿過(guò)肛提肌直接與直腸相通。為骨盆直腸窩膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果，也要注意常因克隆

26、氏病、腸癌或外傷引起，治療要注意原發(fā)病癥。,36,37,根據(jù)瘺管高低，又分低位瘺：位于肛管直腸環(huán)以下；高位瘺：位于肛管直腸環(huán)以上，根據(jù)瘺管數(shù)目，分單純瘺管：一個(gè)外口和一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)管道；復(fù)雜性瘺管：一個(gè)內(nèi)口，多個(gè)外口，管道有多個(gè)分支而形成多個(gè)管道。,38,三、臨床表現(xiàn)：肛瘺的主要臨床表現(xiàn)是肛門周圍的外口有膿液流出，局部皮膚受刺激而有瘙癢，流出膿液的多少與瘺管的大小及其形成時(shí)間有關(guān)系，較長(zhǎng)和新生的瘺管排膿較多，有時(shí)外口由于增生表皮覆蓋而呈

27、假性愈合，管內(nèi)膿液積驟，局部腫脹疼痛，出現(xiàn)發(fā)熱，乏力等全身感染癥狀，當(dāng)達(dá)一定壓力，膿腫再次穿破，積膿排出后癥狀消失，上述表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作為瘺管的臨床特點(diǎn)，并可經(jīng)多次發(fā)作形成多個(gè)外口，成為復(fù)雜性瘺管。有較多膿性分泌物排出時(shí)，皮膚發(fā)生濕疹、瘙癢和較重的不適癥狀。高位較大的瘺管可有糞液及氣體從外口排出，由此可認(rèn)為其瘺管在肛門括約肌外，故直腸內(nèi)糞便和氣體可不受肛門括約肌的控制而從瘺管外口排出。肛門皮膚變硬，瘺管周圍有大量纖維增生。,39,四、診斷：

28、根據(jù)臨床表現(xiàn)及肛、直腸膿腫切開引流或破潰，傷口不愈合，并不斷流出膿液，即可確診為肛瘺。并根據(jù)瘺管外口的大小，數(shù)目、位置，可推斷肛瘺的類型。較淺的瘺管，外口小，該口距肛門緣在2.5cm以內(nèi)，較深的瘺管，外口大有較多的肉芽組織，常是坐骨直腸間隙瘺或通過(guò)肛管直腸環(huán)上方的瘺。用下列方法可協(xié)助診斷：,40,①肛診：在內(nèi)口有輕度壓痛，少數(shù)可捫及硬結(jié)及較硬的索狀瘺管。 ②肛鏡檢查：檢查齒線上下，注意肛竇有無(wú)充血，凹陷，排膿，對(duì)可疑內(nèi)口處，用鉤

29、探針探查，一般能找到內(nèi)口。③探針檢查：宜用輕質(zhì)探針，從外口插入后，沿管道輕輕向腸腔方向探入，另用手指在齒線附近觸摸探針頭，使其進(jìn)入腸腔，此即內(nèi)口的位置，探索時(shí)切勿盲目用力插入，以避免造成假道和假內(nèi)口，引起感染，此法不適于彎曲、復(fù)雜和多個(gè)瘺管的檢查。④注射染料：把5%的亞甲藍(lán)溶液1～2ml，從瘺管外口注入瘺管內(nèi)，把事前準(zhǔn)備的濕白紗布通過(guò)肛鏡放入肛管直腸內(nèi)，緩慢注入，細(xì)心察看肛竇內(nèi)流出染料的部位。⑤X線造影：于瘺管內(nèi)注入30～40%碘

30、甘油或碘化鈉液，X線攝片顯示瘺管部位及走向。⑥手術(shù)探索：經(jīng)臨床檢查仍不能確定內(nèi)口時(shí)，可在手術(shù)中，邊切開瘺道邊探索尋找。,41,五、治療：瘺管形成后不能自愈，必須采取手術(shù)方法切除病灶或敞開瘺管，暴露創(chuàng)面使其愈合。手術(shù)時(shí)必須確定內(nèi)口，完全切除，以防止復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療包括熱水坐浴，抗生素及局部理療等，只適用于膿腫形成的初期以及術(shù)前準(zhǔn)備，因瘺管與擴(kuò)約肌關(guān)系密切，防止因擴(kuò)約肌損傷而引起術(shù)后肛門失禁是手術(shù)之關(guān)鍵。,42,①瘺管切開切除術(shù)，骶管或

31、鞍麻下進(jìn)行，目的是將低位的單純性肛瘺切開或切除，這種瘺管屬淺部括約肌間或經(jīng)括約肌型，切開只損及部分內(nèi)、外括約肌及其皮下淺層，不會(huì)引起肛門失禁，術(shù)后引流通暢，療效好。手術(shù)時(shí)首先確定內(nèi)口和瘺管與括約肌的關(guān)系，可采用指檢或注射染料的方法。然后用探針從外口向內(nèi)口穿出，切開探針上部分的瘺管，并刮除其中肉芽組織，壓迫止血，剪去兩側(cè)多條皮膚，不使創(chuàng)緣皮膚生長(zhǎng)過(guò)快而影響引流。術(shù)后2—3日開始溫水坐浴，低位復(fù)雜性瘺管亦可采用此法，但常需二期進(jìn)行，先切開

32、切除肛瘺的支管，待創(chuàng)面完全愈合后，再切除主瘺管。,43,②掛線方法：適用于高位的單純性肛瘺，瘺管途經(jīng)括約肌較深部分和擴(kuò)約肌上外方。一期切除可切斷肛管直腸環(huán)，引起大便失禁。掛線方法無(wú)此缺點(diǎn)，因在肛管直腸環(huán)斷裂前已有括約肌周圍的粘連。被掛線結(jié)扎的瘺管因缺血、壞死而裂開，露出創(chuàng)面，可逐漸愈合。在局麻或腰麻下操作，先找到內(nèi)口，于探針前端縛上一無(wú)菌絲線，緩慢地從外口穿至內(nèi)口，絲線一端留在肛管直腸內(nèi)，并拉出肛門外，逐步退出探針，取絲線的另一端與拉

33、出肛門外的一端拉緊結(jié)扎。切開絲線結(jié)扎處的皮膚，可以加強(qiáng)結(jié)扎效果。術(shù)后每日溫水坐浴，保持局部清潔，并用抗生素預(yù)防感染，可分次拉緊結(jié)扎線，約10余日被結(jié)扎的瘺管壁自行斷裂，暴露創(chuàng)面。,44,45,,第六節(jié) 痔,痔是直腸下端，肛管和肛門邊緣的靜脈從曲張形成的質(zhì)軟靜脈團(tuán)。其曲張的靜脈壁薄，常伴有感染的血栓形成。臨床表現(xiàn)為出血及痔塊脫出等癥狀，是一種常見(jiàn)的肛腸外科疾患。任何年齡均可患病，但以20～40歲成年人多見(jiàn)。并隨年齡的增加而發(fā)病增多和

34、病變加重。,46,一、病因：原因尚未完全清楚，一般認(rèn)為凡是能使痔靜脈叢回流受阻，內(nèi)壓增加，靜脈壁變薄等因素者均利于痔的形成，常為多種因素所致，有以下幾種學(xué)說(shuō)。1、肛墊下移學(xué)說(shuō)：人出生后，肛管直腸處有一種肛管血管的組織墊，簡(jiǎn)稱“肛墊”。肛墊由靜脈、結(jié)締組織和附著肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者組成。也就是結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成靜脈竇的支持組織。當(dāng)肛墊受傷，反復(fù)磨擦致松馳，充血，肥大，并向下脫垂于肛門外。肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外，與便秘腹

35、壓等因素有關(guān)。,47,2 、靜脈曲張學(xué)說(shuō)痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸突出的曲張靜脈從淤血，擴(kuò)張和屈曲而成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血，栓塞或團(tuán)塊突出。認(rèn)為痔是血管本身的病變。,48,痔發(fā)生的直接原因有：1、習(xí)慣性便秘，為最常見(jiàn)和最重要的原因之一，存留于直腸內(nèi)堅(jiān)硬糞塊壓迫和長(zhǎng)時(shí)間用力排便使腹腔內(nèi)壓增高，均可使直腸壁靜脈回流受阻，內(nèi)壓增高，并逐漸破壞了包繞其外的平滑肌和彈性結(jié)締組織，加重靜脈瘀血曲張，形成痔塊。2、腹腔內(nèi)壓增加：

36、腹腔內(nèi)壓增加使門靜脈回流受阻，如妊娠時(shí)子宮增大和盆腔瘤血直接壓迫直腸靜脈，前列腺肥大或尿道狹窄等致排尿困難，排尿用力，使腹腔壓力增高，都易引起痔，還有一些不科學(xué)的生活習(xí)慣。3、直腸下端和肛管的慢性感染、直腸和肛管的慢性炎癥，引起靜脈周圍炎，進(jìn)而使靜脈壁和周圍組織纖維化，失去彈性，發(fā)生擴(kuò)張而形成痔。,49,二、分期與分類：1、內(nèi)痔：是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以上，表面為直腸粘膜所覆蓋。常見(jiàn)于左側(cè)，右前及右后三處（膀胱截石

37、位3、7、11點(diǎn)處）。2、外痔：是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋，單純外痔見(jiàn)于肛門周圍，常因靜脈內(nèi)血栓形成而突出在外。常見(jiàn)的有血栓性外痔結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔及炎性外痔。3、混合痔：由于直腸上、下靜脈叢互相吻合，互相影響，因而痔塊位于齒狀線上、下，表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋，成為混合痔。,50,分期： Ⅰ期：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，排便時(shí)帶血，無(wú)痔塊脫出肛門外現(xiàn)象，僅為直腸上靜

38、脈叢增多，形成質(zhì)軟、紅色結(jié)節(jié)狀突起。肛鏡可見(jiàn)粘膜粗糙、糜爛。 Ⅱ期：粘膜增厚呈紫紅色，排便時(shí)痔塊可脫出于肛門外，便后可自行回復(fù)，臨床上有肛門下墜感，便血較第一期減少。 Ⅲ期：排便、用力摒氣，咳嗽，行走等增加腹壓時(shí)，痔塊即可脫出，不能自行回復(fù)，需用手推回，或臥床休息后才能將其復(fù)位。 Ⅳ期：不可還納 以后還可加重形成混合痔，并逐漸全部脫出肛門外形成“環(huán)形痔”。痔塊常由于表面粘膜或皮膚受損而出血，感染或靜脈

39、內(nèi)血栓形成。有時(shí)痔塊因脫出肛門外又被痙攣的括約肌所嵌頓，以致瘀血水腫，呈暗紫色甚至壞死，是極嚴(yán)重的并發(fā)癥。,51,52,三、臨床表現(xiàn)：（一）出血為內(nèi)痔最常見(jiàn)的癥狀，早期在排便時(shí)出現(xiàn)，常在排便時(shí)排便后出現(xiàn)無(wú)痛性的鮮血便，滴在便池中，手紙有鮮血，量不大，便后自止，其出血為間歇性，偶有較大量出血，甚至噴射狀。便秘，糞便干硬，腹瀉、勞累、飲酒及食用刺激性食物是痔出血的誘因，如長(zhǎng)期出現(xiàn)，可出現(xiàn)貧血。（二）痔塊脫出、內(nèi)痔發(fā)展至第2、3期時(shí)即可脫

40、出于肛門外，脫出的痔塊，初時(shí)便后自行復(fù)位，但痔塊由小變大后，則不能自行復(fù)位，必須用手推回，不然脫出的痔塊有嵌頓的可能。脫出的痔塊逐漸增大后，肛門括約肌受影響而收縮力減弱，以至于行走、咳嗽、用力等腹壓增加時(shí)，痔塊就可突出，致使患者不能勞動(dòng)。嚴(yán)重者呈環(huán)形外翻，甚至易誤診為直腸脫垂。,53,三、臨床表現(xiàn)：（一）出血為內(nèi)痔最常見(jiàn)的癥狀，早期在排便時(shí)出現(xiàn)，常在排便時(shí)排便后出現(xiàn)無(wú)痛性的鮮血便，滴在便池中，手紙有鮮血，量不大，便后自止，其出血為間歇

41、性，偶有較大量出血，甚至噴射狀。便秘，糞便干硬，腹瀉、勞累、飲酒及食用刺激性食物是痔出血的誘因，如長(zhǎng)期出現(xiàn)，可出現(xiàn)貧血。（二）痔塊脫出、內(nèi)痔發(fā)展至第2、3期時(shí)即可脫出于肛門外，脫出的痔塊，初時(shí)便后自行復(fù)位，但痔塊由小變大后，則不能自行復(fù)位，必須用手推回，不然脫出的痔塊有嵌頓的可能。脫出的痔塊逐漸增大后，肛門括約肌受影響而收縮力減弱，以至于行走、咳嗽、用力等腹壓增加時(shí)，痔塊就可突出，致使患者不能勞動(dòng)。嚴(yán)重者呈環(huán)形外翻，甚至易誤診為直腸脫

42、垂。,54,（三）疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔并無(wú)疼痛，僅有下墜及不適感。當(dāng)痔塊發(fā)生感染，糜爛和血栓形成時(shí)，則出現(xiàn)疼痛感覺(jué)。尤其是當(dāng)內(nèi)痔脫出不能回復(fù)，形成嵌頓時(shí)，由于痔塊腫脹，感染甚至壞死，局部痙痛加劇。（四）搔癢：直腸粘膜受到痔及慢性感染的刺激、腺體分泌增加，由于括約肌松馳，其分泌的粘液流出肛門外，刺激皮膚發(fā)生濕疹及搔癢。,55,四、診斷：根據(jù)病史及常規(guī)直腸下端和肛門檢查，內(nèi)痔診斷并不困難，早期可依據(jù)間歇性出血、肛門疼痛，搔癢及痔脫出即可做出

43、診斷，內(nèi)痔檢查按常規(guī)視診，直腸指價(jià)，肛鏡檢查。,56,五、鑒別診斷：（一）直腸腺瘤，有息肉狀腺瘤與乳頭狀腺瘤兩種，臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性便血，腺瘤帶有細(xì)蒂與直腸粘膜相連?？擅摮鲇诟亻T外，直腸指檢時(shí)可摸到圓形腫塊，肛門鏡檢可見(jiàn)腫痛表面光滑呈結(jié)節(jié)狀，色鮮紅，表面可有淺潰瘍。（二）直腸癌：形狀上并不難與內(nèi)痔鑒別，但臨床常把直腸癌誤診為內(nèi)痔，以至延誤治療時(shí)機(jī)，究其原因是忽視肛診及肛鏡檢查，癌塊質(zhì)硬，表面凹凸不平，有出血壞死及潰瘍形成。癌塊增大后多

44、呈菜花樣，突入腸腔。,57,（三）直腸脫垂：排便時(shí)直腸全層脫出，形成環(huán)形，需與環(huán)行內(nèi)痔相鑒別，多發(fā)生在兒童，復(fù)位后檢查無(wú)痔。（四）肛裂：便血是肛裂和內(nèi)痔初期都有的癥狀，但肛裂便后產(chǎn)生劇烈疼痛，此與內(nèi)痔明顯差別，檢查時(shí)在肛緣后方中線處有“哨兵痔”，有縱行的潰瘍。,58,六、預(yù)防：痔的發(fā)病率很高，若采取相應(yīng)的預(yù)防措施可以防止或延緩發(fā)生，即使發(fā)生后也可使其保持靜止而無(wú)臨床表現(xiàn)，措施如下：（一）保持大便通暢，防止便秘和過(guò)長(zhǎng)時(shí)間排便，養(yǎng)成良好

45、的排便習(xí)慣，必要時(shí)服用適量的緩瀉劑。（二）多食用蔬菜和富于纖維素的食物，避免過(guò)多食用刺激性食物。（三）注意體質(zhì)鍛煉，作些促進(jìn)肛管、直腸靜脈回流以及增強(qiáng)肛括約肌收縮力的保健操。（四）保持肛門口清潔，及時(shí)治療直腸炎病性疾患。 （五）及時(shí)治療引起腹壓增高的疾病。,59,,無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療，有癥狀的痔即為痔病。治療的目的重在減輕、消除主要癥狀而非根治。解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應(yīng)視做治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。一般治療包括多飲水

46、、多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢、防止腹瀉、溫?zé)嶙　⒈３謺?huì)陰清潔等對(duì)各類痔的治療都是必要的。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備采用對(duì)病人最有效的方法。 《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》,痔的治療原則,60,（一）一般治療：適用于偶有便血的早期痔。改善飲食，對(duì)便秘者服用液體石蠟或清熱潤(rùn)燥通便的藥物。便紙柔松清潔，便后熱水坐浴，以改善肛腸血液循環(huán)。防止局部繼發(fā)感染，肛管內(nèi)注入含消炎止痛藥物的油膏或栓劑，以達(dá)到消炎及滑潤(rùn)兩種作用。上述處理后，對(duì)一般性內(nèi)痔出血即可自行

47、止血，痔塊縮小。痔塊脫出時(shí)應(yīng)立即推回，不能回復(fù)伴腫痛者應(yīng)連續(xù)熱敷坐浴，外深消炎止痛的軟膏。,61,二）注射療法：將藥液注射于痔塊上方粘膜下層靜脈周圍間隙內(nèi)，使其發(fā)生化學(xué)性炎癥，致局部血管閉塞、痔塊纖維性硬化，使肛墊固定于肌層，不再脫出。此法適于舉一、二期內(nèi)痔并發(fā)出血，可以達(dá)到良好止血效果。對(duì)輕度痔塊脫出者亦有良好的效果。因年老、體弱、嚴(yán)重貧血不適手術(shù)治療或術(shù)后遺留的內(nèi)痔，均可用注射療法治療。各類外痔局部組織伴有感染不宜注射，有并發(fā)癥者待

48、病變治愈后方能應(yīng)用。注射常用藥物有5%—10%酚植物油或甘林油液，5%鹽酸奎寧尿素水溶液，復(fù)方明礬注射液，5%魚肝油酸鈉，2%酸和8%氯化鈉甘油溶液等。注射宜在局麻下進(jìn)行，使肛管擴(kuò)約肌松馳，先行指檢，輕捫直腸左側(cè)，右前及右后，感覺(jué)有小動(dòng)脈搏動(dòng)，如能捫到搏動(dòng)，在其周圍注射硬化劑。在三處各注入硬化劑2—3ml，然后暴露痔塊，在齒狀線上用針頭刺入痔塊，抽出回血后注入硬化劑至痔塊膨脹變白（1—2ml）。如一次注射效果不理想，可在一周后重復(fù)注

49、射，痔塊較多時(shí)，可分成2—3次注射。,62,（三）枯痔釘療法，用藥物制成細(xì)針狀物，插入痔塊，使其發(fā)生異物性和化學(xué)性炎癥，引起組織纖維化和壞死，痔塊縮小，此法適用于一、二期內(nèi)痔和粘膜未增厚的三期內(nèi)痔。,63,,（四）手術(shù)治療，目前治療痔用非手術(shù)方法已取得顯著效果，故國(guó)內(nèi)已很少采用手術(shù)方法治療。手術(shù)的目的是摘除痔塊和曲張的靜脈，切除感染的肛竇，多余的粘膜和皮膚。1、結(jié)扎切除術(shù)，此法適用于較小和弧立的痔塊，手術(shù)損傷小，傷口愈合快，效果可靠。

50、局麻下，松馳肛門擴(kuò)約肌后，用組織鉗提起痔塊于其根部用彎止向鉗夾緊，在肛緣作——“∨”形切口，從切口處，痔的根部，止血鉗下方用園針粗絲線“8”字結(jié)扎，并切除痔塊。2、膠圈套扎療法。3、痔切除術(shù)，做圍繞痔塊的棱形切口，將靜脈團(tuán)細(xì)致分離出，縫合齒線上的粘膜，齒線以下皮膚切口不予縫合作引流。4、痔壞切術(shù) 5、血栓外痔劑離術(shù)。,64,65,66,,,,,67,,第七節(jié) 直腸癌,是指乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道癌

51、的第二位。我國(guó)直腸癌有以下特點(diǎn)：①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率多；②腹膜返折平面以下的低位直腸癌占大多數(shù)，約占直腸癌的75%，絕大多數(shù)癌腫可經(jīng)直腸指檢診斷。③青年人（<30歲）直腸癌的發(fā)病率遠(yuǎn)較國(guó)外多見(jiàn)。④位置較低，容易診斷，但由于其深入盆腔，手術(shù)困難，不如結(jié)腸癌易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。⑤中下段直腸癌與肛管括細(xì)肌接近，不易保留肛門，近年由于消化道縫合器的使用，使許多原來(lái)需作腸造口的直腸癌病人免去了人工肛門的苦惱。,68,1、發(fā)病

52、率：我國(guó)大腸癌中，直腸癌約占60%~75%（圖）而直腸癌中80%以上可用直腸指檢觸及，因此要重視直腸指檢。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告大腸癌患者年齡中位數(shù)在45歲左右，而歐美等國(guó)大腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)在60~65歲。國(guó)內(nèi)大腸癌患者<40歲者一般占35%左右，<30歲者占10%~15%。而國(guó)外青年人大腸癌不多見(jiàn)。,69,2、病因： ①膳食：近年來(lái)實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)研究顯示，高脂、高蛋白食物及低渣飲食與大腸癌的發(fā)生有關(guān)。因在這種膳食下，

53、細(xì)菌組成改變，膽鹽增加，糞便中致癌物（如甲基膽蒽）增多，加之食物中纖維少容易便秘，使高濃度的甲基膽蒽與大腸粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加致癌作用。因此多吃低脂肪及高纖維食物，對(duì)大腸癌的預(yù)防有重要意義。,70,②直腸慢性炎癥：如潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病使腸粘膜反復(fù)破壞和修復(fù)而癌變。 ③癌前病變：家族性腺瘤病和絨毛狀腺瘤癌變率最高，目前公認(rèn)以上二者為癌前期病變。單個(gè)腺瘤是否也是癌前期病變，看法不完全一致，但腺瘤直徑超過(guò)1.5cm者惡

54、變的可能性明顯增加，表明腺瘤在增大過(guò)程中易轉(zhuǎn)變?yōu)榘?71,3、病理①大體分型 （1）腫塊型（也稱菜花型）：向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘤體較大，呈球狀或半球狀，似菜花樣，四周浸潤(rùn)較少，預(yù)后較好。（2）潰瘍型，多見(jiàn)，約占50%以上。向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，早期可有潰瘍，邊硬不齊，中心陷凹，邊緣凸起，易出血，感染或穿透，分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。（3）浸潤(rùn)型（狹窄型）：亦稱硬癌，癌腫沿腸壁浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。,

55、72,73,②組織學(xué)分類：（1）腺癌：占絕大多數(shù)（75%~80%），癌細(xì)胞排列成腺管或腺泡狀。（2）粘液腺癌：由分泌粘液細(xì)胞組成，占10%~20%，癌細(xì)胞位于大片粘液中似小島狀，預(yù)后較腺癌差。（3）未分化癌：癌細(xì)胞較小，呈圓形或不規(guī)則形，排列不整齊，浸潤(rùn)明顯，易侵入小血管和淋巴管。（4）其他：有鱗狀狀細(xì)胞癌，較少見(jiàn)。,74,①臨床病理分期：Dukes 分期（1935年） A期：癌腫侵潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，

56、且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期：癌腫超出了漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C1期：癌腫伴有癌灶附近腸旁及系重膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C2期：癌腫伴有系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。,75,④擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 （1）直接蔓延：腫瘤向上、向下環(huán)繞腸管，橫向擴(kuò)張比縱向快。所謂一年長(zhǎng)半圈。漿膜層

57、有一定阻止癌腫向外擴(kuò)散的能力，因此下端直腸癌易向四周浸潤(rùn)，浸入附近器官，如前列腺、膀胱、陰道、子宮等。,76,（2）淋巴轉(zhuǎn)移：直腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌的浸潤(rùn)程度有關(guān)，當(dāng)癌限于粘膜層時(shí)，由于粘膜層中無(wú)淋巴管存在，故無(wú)淋巴道轉(zhuǎn)移。但粘膜下層有淋巴管分布，故癌侵入粘膜下層時(shí)，可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，直腸癌主要向上沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。向下的機(jī)會(huì)較少，除非淋巴液正常流向受阻時(shí)，直腸中下段癌可向兩側(cè)轉(zhuǎn)移到髂

58、內(nèi)淋巴結(jié)，也可向下穿過(guò)肛管擴(kuò)約肌轉(zhuǎn)移到兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。,77,（3）血行轉(zhuǎn)移：浸入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可經(jīng)髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等。 （4）種植轉(zhuǎn)移，在直腸癌少見(jiàn)。上段直腸癌偶有種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。,78,4、臨床表現(xiàn)：早期無(wú)明顯癥狀，僅有少量便血及大便習(xí)慣改變，病人常不介意。癌腫破潰或繼發(fā)感染時(shí)，則有如下癥狀。①直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹不適隱痛。 ②癌腫破潰感染癥狀：癌腫破潰后，排糞時(shí)即有明

59、顯出血，量少，同時(shí)有粘液排出。感染嚴(yán)重時(shí)有膿血便。,79,③腸腔狹窄癥狀，癌腫侵犯致腸管狹窄，初時(shí)大便變形、變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴亢進(jìn)等表現(xiàn)。癌腫侵犯其他器官，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如尿血、肝大、腹水、貧血等,80,5、診斷：（1）大便潛血檢查（2）直腸指檢（3）內(nèi)鏡檢查（4）影像學(xué)檢查： ①飲劑灌腸檢查 ②腔內(nèi)B超檢查 ③

60、CT（5）腫瘤標(biāo)記物：即癌胚抗原CEA預(yù)測(cè)予后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā) （6）其它檢查：女性病人直腸前壁腫瘤應(yīng)行婦科檢查，男性病人有泌尿系癥狀時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查。,81,6、治療：手術(shù)根治性切除仍是直腸癌的主要治療方法，術(shù)前、術(shù)后輔以放射治療，化學(xué)藥物治療及免疫治療，可提高療效。,82,（1）手術(shù)治療，凡能切除的直腸癌如無(wú)手術(shù)禁忌癥，都應(yīng)盡早施行直腸癌根治術(shù)，切除范圍包括癌腫，足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官的全部或部分，四周可能被浸潤(rùn)的組

61、織及全直腸系膜及淋巴結(jié)。如已侵犯子宮、陰道壁，可同時(shí)切除。對(duì)有弧立性肝轉(zhuǎn)移者，在直腸根治切除同時(shí)行相應(yīng)的肝葉切除或楔形切除。如不能根治切除應(yīng)姑息性切除，使癥狀緩解。,83,①局部切除術(shù)，適用于早期瘤小，局限于粘膜或粘膜下層，分化程度高的直腸癌。②腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）③經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）④經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）,84,85,（2）放射治療：作為手術(shù)切除的輔助