肛管、直腸疾病詳解

1、肛管、直腸疾病,韶關學院醫(yī)學院外科教研室,一、解剖生理概述,（一）直腸解剖,1、位置：盆腔后部上平第3骶椎下達盆膈,2、形態(tài):長約12厘米直腸壺腹直腸橫皺襞,骶曲,會陰曲,直腸面觀：肛柱肛瓣肛竇（隱窩）肛乳頭齒狀線,（二）肛管位置結(jié)構(gòu)：齒線痔環(huán)白線,（三）直腸肛管血供1.動脈：直腸上動脈（單）直腸下動脈（雙）肛管動脈（雙）骶中動脈（單）,2.兩個靜脈叢：直腸上靜脈叢直腸下靜脈叢,（四）直腸

2、肛管淋巴,齒線上部→髂內(nèi)淋　　　　　　　　　　巴結(jié)齒線下部→髂外淋　　　　　　　巴結(jié),（五）齒線的意義,（六）肛管直腸環(huán)組成外括約肌深部，直腸縱肌內(nèi)括約肌恥骨直腸肌起括約功能。,（七）直腸肛管間隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙直腸后間隙,直腸肛管間隙,二、直腸肛管檢查方法,（一）體位左側(cè)臥位多用于老年、體弱者膝胸臥位最常用截石位多用于治療、雙合診檢查蹲位用于檢查內(nèi)痔、脫肛、直腸息肉彎腰前

3、俯位簡單易行。,（二）檢查步驟肛門視診　觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診　應注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液。肛鏡檢查　由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如痔等。,(三）檢查的記錄：順時鐘定位法記錄。如檢查取截石位：

4、則肛門后正中6點，前方中點為12點。,三、常見直腸肛管疾病,（一）先天性直腸肛管畸形,為消化道最常見的畸形1.分類⑴Wingspread分類法高位型（直腸盲端在肛提肌以上）肛管直腸發(fā)育不全（包括閉鎖、或合并瘺）直腸閉鎖、肛管存在中間型（直腸盲端位肛提肌中間）無瘺的肛管發(fā)育不全合并瘺的肛管發(fā)育不全,低位型（直腸盲端位肛提肌以下）肛管狹窄（包括肛膜閉鎖）合并瘺⑵四型分類法第一型：肛門直腸狹窄第二型：肛門膜樣閉鎖

5、第三型：肛門閉鎖。肛門、肛管、直腸下段閉鎖，多合并膀胱、直腸、尿道瘺第四型：直腸閉鎖。直腸下段閉鎖，肛管與肛門正常。,高位畸形:直腸肛門發(fā)育不全直腸陰道瘺,高位畸形:直腸肛門發(fā)育不全無瘺,高位畸形:直腸閉鎖肛管存在,中間位畸形:無瘺的肛管發(fā)育不全,中間位畸形:合并直腸前庭、陰道、尿道瘺,低位畸形：肛管狹窄,低位畸形：合并肛管會陰瘺,2.臨床表現(xiàn)新生兒出生后無胎糞排出嘔吐、排便困維腸梗阻3.診斷臨床表現(xiàn)

6、直腸指檢X線檢查倒立位X線平片瘺管造影B超檢查,4.治療低位畸形肛門閉鎖－－切除肛膜或“＋”字切開肛膜肛管閉鎖－－游離盲端，自肛門拉出后與肛門皮膚縫合高位畸形經(jīng)腹會陰或后矢狀切口入路，行肛管直腸成形術(shù)．一般先行腸造瘺，二期成形。保證拉出腸管血運、勿損傷盆腔自主神經(jīng)、盡量使皮膚內(nèi)翻，以防直腸粘膜脫垂。,（二）直腸癌,1.概述直腸癌為消化道常見惡性腫瘤流行病學特點：直腸癌發(fā)生率有所下降，占大腸癌的3/5，現(xiàn)直腸癌

7、與結(jié)腸癌發(fā)病率為１：１低位直腸癌的比例高,約為65%~75%年青人（﹤30歲）直腸癌比例高早期直腸癌根治術(shù)后，５年存活率達80%~90%,2.病因飲食因素：高脂、高蛋白、低纖維素膳食，使糞便中甲基膽蒽物質(zhì)增多直腸慢性炎癥癌前疾病家族性息肉病、絨毛狀腺瘤癌變率最高家族基因遺傳,3.病理⑴大體分型腫塊型預后好潰瘍型多見，發(fā)生比例為50％浸潤型轉(zhuǎn)移早、預后較差,⑵組織學類型腺癌粘液腺癌未分化癌其他，腺鱗

8、癌,⑶擴散和轉(zhuǎn)移直接浸潤多向腸管周圍及腸壁深層浸潤性生長，沿縱擴散較少。1cm腫瘤浸潤1周約需1.5-2年。穿透腸壁可侵潤?quán)徑鞴?。淋巴轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移途徑。上段向上、下段向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。齒狀線周圍癌腫向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移經(jīng)門靜脈入肝、髂靜脈進入體循環(huán)。,4.分期Dukes(1932)分期Ａ期：癌局限于腸壁內(nèi)。Ｂ期：癌侵潤至腸壁外。Ｃ期：癌腫侵犯腸壁外，伴淋巴腺轉(zhuǎn)移C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）C2期：遠處淋巴

9、轉(zhuǎn)移（系膜）Ｄ期：癌腫已有遠處臟器轉(zhuǎn)移,５.臨床表現(xiàn)排便習慣改變  即直腸刺激征狀，如肛墜、便次頻、里急后重。糞便反常  血便85%、粘液血便或膿血便。梗阻癥狀  有便秘、排便困難、便細，伴腹痛、腹脹。甚至可見腸型并有腸鳴亢進等。腹水、黃疸、惡病質(zhì),６.診斷出現(xiàn)下列征象，應一查到底：直腸出血大便習慣改變里急后重感直腸指檢簡便、易行、準確率高，可發(fā)現(xiàn)80％病例，為診斷直腸癌最重要的

10、方法。內(nèi)鏡檢查直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡,直腸癌,影像學檢查大腸氣鋇灌腸造影、腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查、CT、MRI檢查其他檢查癌胚抗原(CEA)血清CEA水平與Duke分期呈正相關系主要用于預測直腸癌的預后和術(shù)后監(jiān)測,7.治療⑴手術(shù)治療外科治療上將直腸癌分成：低位直腸癌：距齒狀線5cm以內(nèi)中位直腸癌：距齒狀線5~10cm 高位直腸癌：距齒狀線10cm以上手術(shù)原則：直腸癌若無手術(shù)禁忌，都應行直腸癌根治術(shù),①局部切除

11、術(shù)：早期瘤體小、局限粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌手術(shù)方式：經(jīng)肛局部切除術(shù)、骶后徑路局部切除術(shù)②腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles) 適于腹膜返折以下的直腸癌③經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon)適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌,④經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉適用于老年、體弱不能行Miles或急性梗阻不宜行Dixon術(shù)式者,吻合器吻合,吻合器吻合,吻合器吻合,⑤姑息性手術(shù)局部切除、封閉遠端、乙狀結(jié)腸造口單純乙狀結(jié)腸

12、造口⑵化學治療給藥途徑靜脈、口服、肛門灌注、腹腔局部化療、動脈灌注化療藥物主選氟脲嘧啶⑶放射治療,（三）直腸息肉,1.概述：直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變。直腸為息肉多發(fā)部位，常合并結(jié)腸息肉年齡越大，發(fā)病率越高,2.病理包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可無蒂。單發(fā)息肉少惡變，多發(fā)息肉多惡變。,直腸息肉,3.臨床表現(xiàn)便血:無痛性、間斷性、

13、鮮紅、不與糞便相混。繼發(fā)炎癥時有粘液血便，腹瀉和里急后重。直腸腫塊帶蒂息肉，排便時脫出肛門外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復回。無蒂直腸指檢和肛鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。直腸指檢與內(nèi)鏡檢查:園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。,4.診斷要點癥狀與體征：排鮮血、粘液便，便后有腫塊脫出直腸指檢肛鏡檢查鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查纖維結(jié)腸鏡檢查,乙狀結(jié)腸息肉,乙狀結(jié)腸息肉,乙狀結(jié)腸息肉,5.

14、治療⑴經(jīng)肛門手術(shù)切除或摘除術(shù):適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門內(nèi)縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長者可手指捏斷摘除。⑵電灼切除術(shù):適用直腸上段或結(jié)腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結(jié)腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。⑶套扎冷凍術(shù):乙狀結(jié)腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍2～3分鐘。,經(jīng)直腸鏡息肉電灼切除術(shù),⑷經(jīng)腹結(jié)腸直腸切除術(shù):適應位置較高的結(jié)腸息肉病，直徑大于2cm的基底廣在的息肉癌變可能性大的息肉。切除息肉送病檢。,

15、（四）直腸肛管周圍膿腫,1.病因肛腺感染肛管肛周損傷（外傷、醫(yī)源性）皮源性（皮脂腺、毛囊炎、汗腺感染）其他：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤2.分類肛門旁皮下膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫,3.病理急性期肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫慢性期肛瘺形成4.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)特點：肛周持續(xù)性疼痛和全身中毒癥狀。,1）.淺表膿腫:局部疼痛為主，疼痛與坐和行走有關。典型炎癥表現(xiàn)，局部腫脹，變紅，硬結(jié)或包塊，壓痛有

16、時觸及波動感。2）.深部膿腫：可表現(xiàn)明顯的全身癥狀、發(fā)熱、白血球升高等膿毒血癥。肛門局部墜脹或里急后重，或懼排便。,⑴肛門周圍膿腫最常見　局部持續(xù)性跳痛全身癥狀不明顯，檢查：局部紅、腫、熱、痛腫塊膿腫形成后有波動感穿刺可確診 。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。,⑵坐骨直腸窩膿腫　較常見全身可發(fā)熱，畏寒局部呈持續(xù)性脹痛漸加重　→　跳痛檢查：肛周，有紅腫、壓痛直腸指檢有觸痛、波動感穿刺抽膿確診,⑶骨盆直腸窩

17、膿腫　較少見位置較深全身癥狀更明顯局部癥狀：直腸墜脹感、便意不盡感、排尿不適感直腸指檢：深部有壓痛、局限性隆起、觸痛或波動感Ｂ超或穿刺抽膿確診,5.診斷要點：①直腸肛管持性搏動痛②膿腫的外部表現(xiàn)：如可能及硬結(jié)，腫塊壓痛、或僅是腫脹壓痛。③全身感染的表現(xiàn)。④局穿刺抽吸出膿液，亦可在B超導向下穿刺。6.治療⑴非手術(shù)治療抗感染局部治療：理療、敷藥、坐浴、（PP水或溫鹽水） 軟便通便：口服緩瀉劑,⑵手術(shù)治療膿

18、腫形成后手術(shù)切開排膿、引流①肛門旁皮下膿腫行放射狀切口引流②坐骨肛管間隙膿腫距肛緣3~5cm作弧形切口引流③骨盆直腸間隙膿腫先行穿刺定位、引導，距肛緣2.5cm作切口，以穿刺為向?qū)虚_引流,肛門旁皮下膿腫,骨盆直腸間隙膿腫,骨盆直腸間隙膿腫,骨盆直腸間隙膿腫,（五）痔,1.概念直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血，擴張和屈曲所形成的靜脈團就是痔，俗稱痔瘡。最新學說稱痔為肛墊下移的結(jié)果。任何年齡都可發(fā)病，且隨年齡增長

19、，發(fā)病率增高。,2.病因肛墊下移學說靜脈曲張學說繼發(fā)原因：肛管炎癥、肛周感染、血管彈性減弱、肛肌破壞斷裂、肛墊支撐作用受到破壞。腹盆壓增大如腹水、腫瘤、妊娠等。其他飲酒、進食辛辣食品。,3.分類和病理：分類：內(nèi)痔、外痔、混合痔。分期（內(nèi)痔）：內(nèi)痔：一期，出血；二期：出血，伴痔核脫出，可自行回納；三期：偶便血、痔核脫出，不能自行回納。四期：痔核脫出不能回納，回納后又立即脫出。,病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、

20、絞窄、感染壞死。4.臨床癥狀：（1）便血（2）痔核脫出（3）疼痛：痔嵌頓、血栓痔形成（4）肛門瘙癢：痔核脫出或外痔繼發(fā)炎癥所致。,5.診斷要點：便血，痔核脫出，肛門不適感直腸粘液樣分泌物繼發(fā)性貧血肛門檢查和肛鏡檢查內(nèi)痔和混合痔的病理變化血栓性外痔的病理變化外痔病理變化,6.治療⑴一般治療飲食治療通便軟便便后坐浴局部處理：栓劑，膏劑急性嵌頓痔：復位后臥床休息。⑵內(nèi)痔栓塞療法適應：一、二期內(nèi)痔,注射療

21、法：藥物：5%石炭酸植物油、 5%魚肝油酸鈉、消痔靈注射液、５%鹽酸奎寧尿素水溶液每次注射1~2個痔核，每個痔核注射1~2ml冷凍療法激光光凝治療⑶手術(shù)治療膠圈套扎法、痔核單純切除術(shù)、PPH、外痔血栓取出術(shù),注射療法,內(nèi)痔膠圈套扎術(shù),痔單純切除術(shù),內(nèi)痔環(huán)切術(shù)：,(1)軟木塞 (2)插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔(3)環(huán)行，切開外層粘膜，分離痔核(4)環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)、外粘膜 (5)環(huán)痔切除后，局部引流,PPH

22、手術(shù),（六）肛瘺,1.概述肛管與肛門外皮膚相通的病理性管道，內(nèi)口位于齒線附近，外口位于肛周皮膚，經(jīng)久不愈。多見于青壯年。,2.病因：肛周化膿性感染腸道結(jié)核或Crohn病先天性惡性腫瘤外傷醫(yī)源性感染（手術(shù)：注射治療等）,3.分類⑴根據(jù)瘺管數(shù)目分單純性肛瘺一內(nèi)、一外、一管復雜性肛瘺一內(nèi)、多外、多管,⑵根據(jù)瘺管位置的高低分低位肛瘺（肛管直腸環(huán)以下）肛管括約肌間型，占70％，外口多為一個經(jīng)肛管括約肌型，占25％，

23、外口可有多個高位肛瘺（肛管直腸環(huán)以上）肛管括約肌上型5％肛管括約肌外10％，瘺內(nèi)口位直腸,肛瘺的各種類型,⑶根據(jù)瘺管與括約肌的關系分①括約肌間瘺占70%，為低位肛瘺，瘺管穿過內(nèi)括約肌外口多為一個，距肛緣約3~5cm②經(jīng)括約肌瘺占25%,可為低位或高位肛瘺，瘺管穿過內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間外口常有多個，距肛緣約5cm,③括約肌上瘺占5%，為高位肛瘺④括約肌外側(cè)瘺占1%，瘺管穿過肛提肌與直腸相通外口在肛周遠

24、處皮膚上,瘺管與括約肌的關系分類,4.臨床表現(xiàn)皮膚瘺口常有稀薄膿液流出皮膚瘙癢皮膚濕疹全身中毒癥狀,5.診斷要點肛門周圍皮膚瘺口呈肉芽狀突起擠壓時有少量膿性分泌物流出直腸指診可觸及條索狀瘺管探子證實通向直腸的管道。必要時行肛瘺管造影或染色法尋找內(nèi)口,肛瘺,6.治療肛瘺切開或切除術(shù)適應：低位肛瘺肛瘺掛線療法適應：外口距肛緣5cm以內(nèi)的低位或高位肛瘺單純性肛瘺馬蹄形肛瘺瘺管在肛尾韌帶以下者復雜性肛瘺的

25、輔助治療,肛瘺掛線療法,術(shù)后處理保持大便通暢每日溫水坐浴，更換敷料應用抗菌素防治感染隔日收緊橡皮筋一次注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。,（七）肛裂,1.概述肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍大多位于肛管后正中線男性多于女性，以30~45歲發(fā)病多肛裂經(jīng)久不愈，以疼痛為典型癥狀,2.病因解剖因素：肛管前后為外括約肌附著處形成的纖維韌帶，伸縮性差。局部損傷：便

26、秘，慢性炎癥，肛管狹窄（先天性，或外傷、手術(shù)后并發(fā)癥）。,3.病理急性肛裂：裂口邊緣整齊、底淺、紅色有彈性，無瘢痕。慢性肛裂：底深、不齊、質(zhì)硬、邊緣增厚纖維化、肉芽發(fā)白。肛裂三聯(lián)癥：肛裂、前哨痔、乳頭肥大,病理,4.臨床表現(xiàn)便血：鮮血、量少、便后出血。疼痛：與便血并存、呈“駝峰樣”典型劇痛或灼痛。便秘：有畏懼排便史。瘙癢：肛門有分泌物，哨兵痔，肛乳頭肥大。,“駝峰樣”典型劇痛,5.診斷與鑒別診斷（1）典型表

27、現(xiàn):疼痛、便秘、出血。肛裂三聯(lián)征。 肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。（2）與肛門結(jié)核、Crohn’s disease鑒別，病理檢查可證實,6.治療：原則：軟便通便，解痙止痛，保持肛門清潔（1）急性肛裂：保持大便通暢PP液或溫鹽水坐浴局封擴肛（2）慢性肛裂：內(nèi)括約肌切斷術(shù)肛裂病灶切除術(shù),病案思考,40歲患者，覺肛門部異物感半年，常有大便秘結(jié)，排便困難。近日突感肛門部腫塊增大、疼痛，有明顯觸痛。診斷為：A.外痔脫出

28、B.外痔并感染C.外痔血栓形成D.肛乳頭炎E.直腸息肉脫出,36歲，男性，無痛性便血后滴鮮血6月。查體肛門無異常，直腸指檢未觸及明顯包塊，有鮮血。肛鏡見截石位7點處有一暗紫色圓形腫物，質(zhì)柔軟。最可能診斷為：A.外痔B.內(nèi)痔C.混合痔D.直腸癌E.直腸息肉,男，55歲。肛門附近皮膚反復破潰溢膿達2年余。體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)距肛門約4cm處有一乳頭狀突起，擠壓后有少許膿液排出。最可能診斷為：A.肛周膿腫B.內(nèi)痔C.直腸癌D