結(jié)腸直腸肛管疾病,李明意

1、結(jié)腸、直腸肛管疾病,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 李明意,解 剖,1.漿膜層；2.肌層；3.黏膜下層；4.黏膜層 1.脂肪垂； 2.結(jié)腸帶； 3.結(jié)腸袋,結(jié)、直腸淋巴引流1.結(jié)腸壁淋巴結(jié)；2.結(jié)腸旁淋巴結(jié)；3.降結(jié)腸淋巴結(jié)；4.乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)；5.直腸上淋巴結(jié)；6.闌尾淋巴結(jié)；7.空結(jié)腸淋巴結(jié)；8.升結(jié)腸淋巴結(jié)；9.結(jié)腸系膜淋巴結(jié)；10.橫結(jié)腸淋巴結(jié),結(jié)、直腸動(dòng)脈1.降結(jié)腸動(dòng)脈分支； 2.腸系膜下動(dòng)

2、脈；3.乙狀結(jié)腸動(dòng)脈；4.直腸上動(dòng)脈；5.肛動(dòng)脈； 6.輸尿管；7.髂內(nèi)動(dòng)脈；8.空回腸動(dòng)脈；9.升結(jié)腸動(dòng)脈；10.降結(jié)腸動(dòng)脈；11.橫結(jié)腸動(dòng)脈,直腸肛管縱剖面圖,直腸肛管周圍間隙，是感染的常見部位在肛提肌以上的間隙有：（1）骨盆直腸間隙（2）直腸后間隙在肛提肌以下的間隙有：（1）坐骨肛管間隙（2）肛門周圍間隙,先天性巨結(jié)腸癥,概 念： 結(jié)腸遠(yuǎn)端及直腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如導(dǎo)致 的腸道先天性發(fā)育畸形。

3、臨床特點(diǎn)： 頑固性便秘和逐漸加重的腹脹，表現(xiàn)為 慢性不完全性結(jié)腸梗阻。診 斷： 病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查 （1）腹部X線檢查（2）鋇灌腸（3）直腸測壓檢查 （4）直腸黏膜下層組織化學(xué)檢查 （5）病理組織學(xué)檢查,,治 療：多以手術(shù)治療為主。（1）非手術(shù)治療：擴(kuò)肛、鹽水灌腸、開塞露塞肛、補(bǔ)充營養(yǎng)等。（2）手術(shù)治療

4、 1）Swenson手術(shù)； 2）Duhamel手術(shù)； 3）Soave手術(shù)。,先天性巨結(jié)腸癥鋇劑灌腸造影,,擴(kuò)張的結(jié)腸,結(jié)腸癌,病理與分期,大體形態(tài)分型：①腫塊型②浸潤型③潰瘍型 組織學(xué)分型： ①腺癌②粘液癌③未分化癌 Dukes分期法： ①A期：癌僅局限于腸壁內(nèi)； ②B期：癌穿透腸壁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； ③C期：癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

5、 ④D期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移， 或廣泛侵及鄰近臟器而無法切除。,臨床表現(xiàn)：(1) 排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變,為最早期癥狀。(2) 腹部持續(xù)性隱痛，不適或腹脹感。(3) 腹部腫塊(4) 腸梗阻癥狀(5) 全身癥狀 貧血、消瘦、乏力、低熱等。診 斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查,輔助檢查：①鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影②纖維結(jié)腸鏡檢查

6、 ③腹部B型超聲、CT等④癌胚抗原（CEA）,治療：手術(shù)切除為主的綜合治療,超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶,閉合器關(guān)閉結(jié)腸近端,吻合器吻合結(jié)腸斷端,手工縫合加固吻合端,吻合器降結(jié)腸根治術(shù)手術(shù)示意圖,直腸息肉,概 念：指從直腸黏膜突出腸腔的隆起性病變。病 理：腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉臨床表現(xiàn)：主要是間斷性便血，息肉并發(fā)感染或潰瘍 時(shí)，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。,降結(jié)腸多發(fā)息肉,乙狀結(jié)腸息肉,,診 斷：結(jié)合臨床

7、癥狀，直腸指診、內(nèi)鏡取活檢可確診。治 療：直腸息肉的治療主要是外科手術(shù)。 （1）內(nèi)鏡下電灼或冷凍切除 （2）手術(shù)切除 1）經(jīng)肛門切除：適用于位置較低的息肉。 2）肛門鏡下顯微手術(shù)切除：適用于直腸上段的腺瘤。 3）開腹手術(shù),直腸癌,病因：①直腸慢性炎癥的刺激；②癌前病變：腸息肉??； ③高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食；④遺傳因素。病理：1）大體分型 ①潰瘍型；②腫塊型；③

8、浸潤型。 2）組織學(xué)分類 ①腺癌占75%～85%；②腺鱗癌； ③未分化癌 3）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 ①直接浸潤； ②淋巴轉(zhuǎn)移：為主要擴(kuò)散途徑； ③血行轉(zhuǎn)移。,,Dukes分期法：,A期：癌腫局限于直腸壁，未侵犯漿肌層。B期：癌腫穿透直腸全層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有

9、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分C1期、C2期。D期：癌腫已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn):（1）排便異常：直腸刺激癥狀；大便變細(xì)、變扁，癌腫表面破潰繼發(fā)感染時(shí)，大便表面帶血、粘液或膿血便。（2）腸梗阻征象：癌腫導(dǎo)致腸腔狹窄可出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻征象。（3）其他,診斷：結(jié)合病史﹑體檢﹑影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查。（1）大便潛血檢查（2）直腸指診：是診斷直腸癌最重要的方法，簡便、易行、較準(zhǔn)確。（3）內(nèi)鏡檢查：腸

10、鏡檢查，可取組織病理檢查。（4）影像學(xué)檢查：主要可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)診斷和分期有重要價(jià)值。（5） CEA：對(duì)監(jiān)測預(yù)后和復(fù)發(fā)有意義。,直腸癌（菜花狀合并出血）,直腸癌（潰瘍型 ）,,,,治療：以手術(shù)為主輔以化療和放療的綜合治療。,1. 手術(shù)治療 （1)根治性手術(shù)：無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移的病人，也無其他禁忌者。手術(shù)方式有,1）腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù) （Miles手術(shù)）,3）經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)

11、 （Hartmann手術(shù)）（2)局部切除術(shù)：適用于腫瘤較小，局限于黏膜下層 內(nèi)， 組織學(xué)分化程度高的早期直腸癌。,（3)姑息性手術(shù)：癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛 而無法根治時(shí),2）經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)),2.化學(xué)治療 一般以選擇氟脲嘧啶為主，配合其他藥物。3.放射治療4.其他治療 可采用生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采用電灼、溫?zé)?、冷凍?/p>

12、激光等治療方法。,肛管直腸周圍膿腫,概念：是指直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的急性化膿性感 染，并形成膿腫。病因和病理：多由肛腺感染引起。少數(shù)繼發(fā)于外傷或感染直 接發(fā)生形成膿腫。按其部位主要分為肛門周圍 膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿 腫。,臨床表現(xiàn)：其共同癥狀為肛周持續(xù)性疼痛和全身中毒癥

13、 狀。由于膿腫部位不同，又各有不同特點(diǎn)。,,（1）肛門周圍膿腫： 最為常見，以肛周持續(xù)性跳痛 為主要癥狀, 可穿刺確診。,肛門周圍膿腫,(2)坐骨肛管間隙膿腫：局部觸診或直腸指診患側(cè)肛管上方局部隆起，觸痛，膿腫形成后有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。(3)骨盆直腸間隙膿腫：全身感染中毒癥狀更明顯而局部癥狀輕。病人常感直腸墜脹感，直腸指診可發(fā)現(xiàn)患側(cè)較深部位有觸痛，局限性隆起和波動(dòng)。診斷主要靠穿刺抽膿。,治

14、療1.非手術(shù)治療 適用于初期膿腫尚未形成，主要采用： （1）應(yīng)用抗生素 （2）溫水坐浴和局部理療 （3）口服緩瀉劑或石蠟油，軟化大便，減輕便時(shí)痛苦。 2.手術(shù)治療 膿腫形成宜早手術(shù)切開引流，手術(shù)關(guān)鍵保證引流暢通，其方法因膿腫部位不同而異。,概念：指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、 擴(kuò)大、曲張而形成的靜脈團(tuán)。病因：目前公認(rèn)的主要因素： 1）解剖因素； 2）肛墊增生

15、和下移； 3）誘發(fā)因素。,痔,分類和病理：1.內(nèi)痔 位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸 黏膜。,內(nèi)痔的分度,2.外痔 位于齒狀線以下，表面覆蓋 肛管皮膚。3.混合痔 具有內(nèi)、外痔兩種特點(diǎn)。,血栓性外痔,混合痔,混合痔（痔脫出）,痔（痔脫出）,臨床表現(xiàn):（1）便血 （2）痔塊脫出或嵌頓 Ⅱ度以上痔的表現(xiàn)。 （3）疼痛

16、 （4）瘙癢 診 斷: 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和痔的檢查。痔的檢查應(yīng) 按視診、直腸指診和肛門鏡撿查等順序進(jìn)行。,治療：1.一般治療 早期痔宜多飲水，調(diào)理飲食，多吃蔬菜；便秘者服用緩 瀉劑以軟化大便，便后熱水坐浴。2.注射療法 適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔并出血。3.紅外線凝固療法 適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。4.膠圈套扎法 適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔。,5.手術(shù)治療 (1)痔單純

17、切除術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔。 (2)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi) 痔、環(huán)形痔和部分非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔。 (3)外痔血栓取出術(shù)：適用于血栓性外痔引起劇痛者。,肛瘺,概念：肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道。多 繼發(fā)于肛管直腸周圍化膿性感染，青壯年多見。分類：（1）根據(jù)瘺管數(shù)目分：1）單純性肛瘺 2

18、）復(fù)雜性肛瘺 （2）根據(jù)瘺管位置的高低分：1）低位肛瘺 2）高位肛瘺 （3）根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分為：1）括約肌間瘺 2）經(jīng)括約肌瘺 3）括約肌上瘺

19、 4）括約肌外側(cè)瘺,臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢 或形成濕疹。,外口呈乳頭狀突起或肉芽組織隆起，擠壓時(shí)有少量膿性分泌物排出,,單純性肛瘺,,復(fù)雜性肛瘺,內(nèi)口可用直腸指診、肛門鏡或探針檢查發(fā)現(xiàn), 也可用外口注入美蘭溶液，碘油造影等檢查。,治療：必需手術(shù)治療，原則是切開瘺管，形成敞開 的創(chuàng)面，促使愈合。 （1）肛瘺切開或切除術(shù)

20、 （2）肛瘺掛線療法,肛 裂,概念：齒狀線以下的肛管皮膚全層裂傷后所形成的慢性小潰瘍，方向與肛管縱 軸平行，多位于肛管后正中線，青中年人多見。病因和病理：,,,,慢性潰瘍,前哨痔,乳頭肥大,肛裂“三聯(lián)征”,臨床表現(xiàn)： 1.疼痛 主要癥狀 2.出血 3.便秘診斷：根據(jù)典型的臨床病史和 肛裂“三聯(lián)癥”,治療：原則是軟化大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括 約肌痙攣，促使局

21、部愈合。 1.急性肛裂 主要采用非手術(shù)治療。 2.慢性肛裂 主要采用手術(shù)治療，行肛裂切除、部分外括 約肌切斷術(shù)。,謝 謝！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通