直腸肛管疾病李立

1、直腸肛管疾病(60%),肛門直腸周圍膿腫肛裂肛瘺痔直腸息肉直腸肛管癌,解剖生理概要一、位置與毗鄰二、皺襞與彎曲三、括約肌與肛管直腸環(huán)四、肛周三個(gè)間隙五、血供、淋巴引流及神經(jīng)支配六、齒狀線的臨床意義七、肛門直腸的生理功能,,直腸肛管疾病(其它),直腸肛管脫垂直腸內(nèi)套迭(直腸粘膜內(nèi)脫垂)直腸前膨出癥(直腸前突綜合征)盆底痙孿綜合征(恥骨直腸肌綜合征)盆底疝內(nèi)括約肌失遲緩癥會(huì)陰下降綜合征,直腸肛管檢查法(體

2、位與紀(jì)錄),側(cè)臥位 >經(jīng)骶尾手術(shù)/門診查體膝胸位 >硬式鏡檢截石位 >直腸癌手術(shù)/雙合診檢查下蹲位 >內(nèi)痔脫肛檢查(+1cm-2cm)折刀位 >PPH手術(shù) 時(shí)鐘定位記錄法(截石位),記錄：時(shí)鐘定位位（截石位）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,直腸肛管檢查法(肛門視診),色澤皮疹 分泌 膿血瘺口裂口 腫塊 皮膚病(濕疹

3、,神經(jīng)性皮炎) 性病(尖銳濕疣,淋病),直腸肛管檢查法(直腸指檢),早期診斷直腸肛管癌 誤診率50%, 檢出率0-80%診斷腹腔內(nèi)(胃腸/卵巢)腫瘤診斷肛腸疾病診斷前列腺疾病診斷婦科疾病 注意區(qū)分正常包塊(前列腺子宮頸)與病理性包塊,正常“包塊”：前列腺、子宮頸。病理性包塊：痔、肛瘺、息肉、直腸肛管癌、膿腫、 盆內(nèi)包塊等。,直腸肛管檢查法(纖結(jié)鏡),適應(yīng)癥(1)不明原因便血/貧血(2)大便性狀/習(xí)慣/規(guī)律/外

4、觀改變(3)下消化道梗阻(4)術(shù)中定位注意事項(xiàng) (1)洗腸 (2)多點(diǎn)活檢 (3)各種治療并發(fā)癥 (1)出血 (2)穿孔(脂肪),直腸肛管檢查法(其它檢查),肛管直腸腔內(nèi)B超彩色多普勒B超X線鋇灌腸結(jié)直腸盆底功能檢查(排糞造影, 結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn), 肛直腸壓力測定, 盆底肌電圖, 球囊逼出試驗(yàn))CT/MRI(發(fā)展很快，多維重建技術(shù))脫落/掛除細(xì)胞學(xué)涂片檢查 K-ras / P53 糞便

5、基因檢查組織學(xué)檢查,肛周膿腫 Abscesses of Peroanus,隱窩腺三階段學(xué)說 (Eisenhammer)肛隱窩炎(肛腺炎)肛直腸周圍炎(膿腫)肛瘺(高成瘺率87-100%),肛周膿腫(轉(zhuǎn)歸),自潰排膿或引流后遷延愈合成瘺排膿后愈合,反復(fù)發(fā)作,最后成瘺抗生素后消退,最后成瘺從內(nèi)口排膿成內(nèi)口瘺極少數(shù)抗生素后消退,肛周膿腫(分類),肛周膿腫=========坐骨直腸窩膿腫 骨盆直腸間隙膿腫==直腸后間隙膿腫

6、瘺管性膿腫======= 非瘺管性膿腫肛提肌下部膿腫====肛提肌上部膿腫齒線下膿腫======= 齒線上膿腫,肛周膿腫(診斷要點(diǎn)),齒線下膿腫最常見,疼痛劇烈,炎性包塊體征明顯,常穿破皮下,淺穿刺可抽出膿液,作肛周放射狀切口引流.齒線上膿腫少見,局部癥狀體征不明顯,全身中毒癥狀明顯,須超聲引導(dǎo)下在肛旁2.5cm處穿刺,并在此處作弧形切口引流.,肛周膿腫(手術(shù)治療),膿腫單純切開引流術(shù) 膿腫切開內(nèi)口切除術(shù)直腸壁內(nèi)切開引流術(shù)

7、一期切開引流掛線術(shù),肛裂Anal Fissure,肛裂非裂,小潰瘍發(fā)病與盆底及括約肌功能失調(diào)(痙孿)有關(guān)直腸靜息壓明顯增高,肛裂(臨床特點(diǎn)),周期性排便疼痛+便時(shí)/后少量鮮血便秘后壁正中的慢性難愈性感染性小潰瘍慢性肛裂三聯(lián)征 肛管裂口+肛乳頭肥大+前哨痔肛管狹窄,肛裂(非手術(shù)治療),高錳酸鉀和熱鹽水交替坐盆緩瀉劑通便(福松)飲食調(diào)節(jié)潤腸(蜂蜜,香油,香膠,紫菜)潤滑止痛膠消炎止痛軟膏三硝酸甘油脂(GTN)

8、局部封閉肛管擴(kuò)張治療盆底肌痙孿,肛裂(手術(shù)治療指針),病程長,癥狀重,便后疼痛>1h慢性肛門潰瘍肛裂三聯(lián)征肛管狹窄合并肛瘺合并內(nèi)痔混合痔側(cè)的深的大的硬的潰瘍(腫瘤,結(jié)核),肛裂(手術(shù)治療方法),肛裂切除術(shù)側(cè)方皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)移動(dòng)皮瓣成形術(shù),肛瘺Anal Fistula(分類),外瘺/內(nèi)瘺 (外口位置)高位瘺/低位瘺 (與肛管直腸環(huán)關(guān)系)單純瘺/復(fù)雜瘺 (瘺管多少)括約肌間/上/外/經(jīng) (與括約肌關(guān)系),

9、肛瘺(臨床特點(diǎn)),肛周膿腫史肛周外口少許膿性分泌物或糞氣溢出反復(fù)發(fā)作,假性愈合與膿腫反復(fù)形成和破潰肛周乳頭狀隆起伴肉芽之外口齒線上肛竇內(nèi)口指檢可及硬性索狀物是瘺管美蘭可使肛管內(nèi)紗布條著色瘺管碘油造影外口溢液查抗酸桿菌,X光胸片,全結(jié)腸鏡,Goodsall規(guī)律,肛瘺(手術(shù)唯一),[低位瘺]瘺管切開術(shù) 開放式瘺管切除術(shù)[高位瘺]切開掛線對(duì)口引流術(shù)[復(fù)雜瘺]掛線療法(橡皮筋,中藥粗絲線16世紀(jì)) 必須明確瘺管與括

10、約肌的關(guān)系找到真正的內(nèi)口位置徹底消除內(nèi)口,痔(傳統(tǒng)觀念),英國 Piles 球形腫塊美國 Hemorrhoid 血樣腫塊中國 脫肛痔 葡萄痔 珊瑚痔 痔靜脈叢曲張 {齒線上/下的直腸上/下靜脈叢淤血/擴(kuò)張/屈曲之柔軟靜脈團(tuán)},痔(現(xiàn)代概念),1975(Thomson) 肛墊學(xué)說(anal cushions) {齒線上1.5-2cm環(huán)形襯墊,平滑肌+血管叢+結(jié)蹄組織構(gòu)成,水龍頭墊圈作用,生理性結(jié)構(gòu)}199

11、4(Loder) 肛墊下移學(xué)說1998(Thomson) 肛墊異常學(xué)說 {肛墊組織異常并合并癥狀者為痔}2000(China) 痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn) {肛墊病理性肥大,移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊},痔(分類),內(nèi)痔 外痔 混合痔出血痔 血栓痔 內(nèi)痔 外痔 急性痔出血型 脫垂型 嵌頓型

12、 有爭議!,分類1、內(nèi)痔：直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)、齒線以下。2、外痔：直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)、齒線以下。3、混合痔：上、下靜脈叢相互吻合，溝通之靜脈團(tuán)。,痔(分度),[I度 ] 內(nèi)痔不脫出[II度 ] 可自行還納[III度] 需手法還納[IV度] 不還納嵌頓 中華外科2000,12:891,痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn),痔(臨床特點(diǎn)),[便血]無痛鮮紅,可致休克[疼痛]血栓形成或嵌頓

13、[瘙癢][濕疹][腫物]肛鏡下暗紫色軟塊[三處]3,7,11點(diǎn)[蹲檢]分類,分度,部位,排瘤,痔(治療原則),[Marino觀點(diǎn)] {不治療無肛門體征的癥狀,也不治療無癥狀的肛門體征}[公認(rèn)的觀點(diǎn)] 無癥狀的痔無須治療(50%---?5%)廢棄根治性痔塊環(huán)切不損壞肛墊,痔(家庭治療),坐盆洗澡潤腸通便排便習(xí)慣飲食習(xí)慣提肛鍛煉局部清潔局部干燥,痔(藥物治療),[內(nèi)服藥] 平痔膠囊 愛脈朗

14、 靜可福 (消水腫)[外用藥] 熊膽痔瘡栓(涼血收斂) 太寧栓(粘膜保護(hù)劑),痔(微創(chuàng)治療),硬化劑注射法 (5%魚肝油酸鈉, 4%明帆水, 5%石碳酸麻油, 硫酸鐵)中醫(yī)枯痔液療法(消痔靈)中醫(yī)膠圈套扎法電凝 冷凍 激光 微波 紅外線,痔(傳統(tǒng)手術(shù)),外剝內(nèi)扎術(shù)(1937 Miligan-Morgan)痔環(huán)切術(shù)(1882 Whiehead)肛管擴(kuò)張術(shù)(歐洲) [適應(yīng)癥]III/

15、IV度內(nèi)痔,混合痔,血栓性外痔 [缺點(diǎn)]創(chuàng)面恢復(fù)慢.術(shù)后疼痛劇烈長期并發(fā)癥多(繼發(fā)出血,肛門狹窄,肛門失禁),痔(PPH手術(shù)),1998(Antonio Longo)5000例 [肛門鏡下吻合器痔切除術(shù)或直腸痔上粘膜環(huán)切吻合肛墊懸吊術(shù)Procedure for Prolapse and Hemorrhoids][原理]切除齒線上2cm粘膜,脫垂回縮,肛墊上移,血供阻斷,痔塊萎縮(2周)[優(yōu)點(diǎn)]安全有效不復(fù)發(fā)恢復(fù)快手術(shù)

16、時(shí)間短住院時(shí)間短痛苦小,痔(PPH),2001.12 西南首例10分手術(shù),1天住院,1周上班合并各種直腸粘膜脫垂最好,直腸息肉（polyps of rectum),直腸息肉(分類),按數(shù)目: 單發(fā),多發(fā),息肉病按蒂: 帶蒂,廣基按病理:(1)新生物性:管狀/絨毛狀腺瘤,癌變(2)錯(cuò)構(gòu)瘤性:幼年(3)炎癥性(4)化生性(5)其它腫瘤:脂肪瘤,平滑肌瘤,血管瘤,直腸息肉(臨床特點(diǎn)),便后出血:鮮紅,量少,表

17、面便時(shí)腫物脫出:下段帶蒂指檢:腸內(nèi)腫物,軟,動(dòng)度大鏡檢:腸內(nèi)腫物,突出腸腔診斷:指檢+腸鏡+病理,直腸息肉(治療原則),組織類型息肉大小息肉形狀息肉數(shù)目息肉部位 綜合決定治療途徑與方法,直腸息肉(治療方法),內(nèi)鏡下電凝或圈套經(jīng)肛經(jīng)腹經(jīng)骶手術(shù),結(jié)直腸癌（colorectal cancer),流行病學(xué)[人群流行病學(xué)],發(fā)病率：15.8/10萬，占惡瘤6.8%，世界：第三位，國內(nèi)：第4-5位，男>女，城&g

18、t;鄉(xiāng)。種族 高危人群 好發(fā)年齡,流行病學(xué)[臨床流行病學(xué)],癌前病變潰瘍性結(jié)腸炎（高5-10倍）。家族性息肉?。◥鹤?00%）絨毛狀腺瘤 慢性非特異性結(jié)直腸炎、血吸蟲病性肉芽腫、克隆氏病等,流行病學(xué)[分子流行病學(xué)],發(fā)病的分子機(jī)制研究最早提出的序貫發(fā)病模型,中國人直腸癌流行病學(xué)特點(diǎn),直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5：1低位直腸癌約占65%～75%,絕大多數(shù)可在直腸指檢時(shí)觸及青年人（30歲）直腸癌比例高，約10%～15%,生

19、物學(xué)特征,右半 左半 高位 低位(腹膜返折)上(13-16cm) 中(8-12cm) 下(7cm) 10cm早期 進(jìn)展期(隆起/潰瘍/侵潤/膠凍) 腺癌(75-85%)粘液腺癌(10-20%) 其它高 中 低 未分化臨床 病理多發(fā)性/多原發(fā)性癌(1-4%),局部侵潤與擴(kuò)散,縱向:多2-3cm 極少>5環(huán)形:18-24月直腸系膜內(nèi)(上下前側(cè))擴(kuò)散80%直腸周圍器官侵潤,直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律,上

20、方: 腸旁(N1) 上A旁(N2) 腸系膜下A旁(N3) 主動(dòng)脈旁(N4)側(cè)方: 下段者2%(歐美)-20%(日本)下方: 下段直腸肛管癌5.5%-23%??跳躍: 淋巴直接通路12%,血行轉(zhuǎn)移,肝:50%死于肝轉(zhuǎn)移肺:10%腦:6%骨:6% 晚期癌的全身概念 微轉(zhuǎn)移,種植轉(zhuǎn)移,自發(fā)種植:19-47%醫(yī)源性種植:手術(shù),應(yīng)該非常重視

21、,病理學(xué)新進(jìn)展,腸系膜內(nèi)癌播散概念（Heald)， 是指腸系膜內(nèi)有癌灶分布而非既往所指的系膜內(nèi)血管旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，包括鏡下查見隱匿存在的微小癌細(xì)胞巢或微小淋巴結(jié)(R1)和明顯癌細(xì)胞聚集結(jié)節(jié)形成或肉眼淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(R2)兩種形式，散發(fā)分布，擴(kuò)散范圍廣泛(83.1%)R”臨床病理分類概念（Reynolds），R0無播散，R1鏡下播散，R2肉眼播散標(biāo)本包膜或系膜切緣概念（首站，首要，首先）,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn)特殊表現(xiàn)并發(fā)癥表

22、現(xiàn)晚期表現(xiàn),典型表現(xiàn),腫瘤出血！腫瘤阻塞！腫瘤壞死！腫瘤毒素！腫瘤團(tuán)塊！右半癌=左半癌=直腸？,結(jié)腸癌不典型表現(xiàn),不為注意的貧血持續(xù)低熱或消瘦長期慢性腹痛近期規(guī)律改變中老年急慢性膽囊炎或十二指腸潰瘍非典型性癥狀中老年急慢性闌尾炎,并發(fā)癥表現(xiàn),大出血臟器受累梗阻:潛在性梗阻 有梗阻史 急性不全性梗阻 慢性不全性梗阻 急性完全游離穿孔 腹膜炎，腹腔膿腫局部穿孔 內(nèi)瘺，外瘺如直腸陰道瘺,結(jié)腸癌特殊表現(xiàn),腸內(nèi)外瘺

23、尿中糞便或氣體(結(jié)腸膀胱瘺)、小腸結(jié)腸瘺類癌綜合征,完整診斷,門診(發(fā)現(xiàn)與檢查)診斷 誤50%入院(修正與鑒別)診斷 大息肉,異常肛裂,孤立性直腸潰瘍, 直腸結(jié)核, 性病,炎性疤痕性狹窄,粘膜下侵潤型癌術(shù)前(評(píng)估與分期)診斷術(shù)后(部位與病理)診斷出院完整診斷:(例如)：結(jié)腸肝曲潰瘍侵潤型低分化粘液腺癌，可疑肝轉(zhuǎn)移？ Dukes C2-D1期，伴慢性不全性低位腸梗阻，直腸腺瘤性息肉，慢性蘭尾炎，II型糖

24、尿病，膽囊切除術(shù)后。,直腸癌(術(shù)前分期),[指檢]臨床早期,中期,中晚期, 晚期[直腸腔內(nèi)B超]T67-97%, LN62-83%[CT] T33-77%, LN622-73%[MRI]判斷直腸周圍系膜侵潤度[其它],臨床分期系統(tǒng) ( Clinic Staging System-CS )分期 指檢表現(xiàn) 位置 病理

25、符合率%CS I 非?；顒?dòng) 位于黏膜和黏膜下 70CS II 活動(dòng)但不能 在腸壁上推動(dòng) 侵犯但未穿透腸壁 75CS III 可活動(dòng)但腸壁輕微固定 侵犯直腸周圍脂肪 90CS IV 腫瘤、腸壁均固定 侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu) （Kim

26、D, Rectal Carcinoma: Staging the disease，1998）,,術(shù)前臨床分期,,,分期 超聲表現(xiàn) UT1 黏膜或黏膜下 UT2 浸潤但未穿透腸壁肌層 UT3 浸潤直腸周圍脂肪 UT4 浸潤直腸周圍器官 N0 無增大淋巴結(jié) N1

27、 有增大淋巴結(jié),,,,術(shù)前臨床分期-- ERUS,UT3N1 腫瘤浸潤直腸周圍 脂肪伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,術(shù)前臨床分期-- ERUS,CT轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)好（68%）周圍器官受累好浸潤深度差,術(shù)前臨床分期,,,3 MRI 有報(bào)道對(duì)軟組織對(duì)比度優(yōu)于ERUS和CT, 也有 報(bào)道腔內(nèi) MRI和ERUS判定浸潤深度精確率 相似，但后者價(jià)格昂貴、腔內(nèi)探頭稀少、不 實(shí)用，從而限制了廣泛推廣應(yīng)用,

28、術(shù)前臨床分期,,,,,,,,,,,,,,,,,,黏膜表面層 黏膜肌層

29、 黏膜下層 腸壁肌層

30、 淋巴結(jié) 漿膜和 / 或直腸周圍脂肪,,,,,,,,,,,,,,正常大腸壁結(jié)構(gòu)圖示,術(shù)后病理分期,病理分期現(xiàn)狀與未來,經(jīng)典Dukes分期（A，B，C，D）改良Dukes分期(中國1984，A1-3,B,C1-2,D1-4)TNM分期(UICC1997,T0-4,N0-2,M0-1)R殘余腫瘤分期(Residual, R0,R1,R2) 系膜癌內(nèi)轉(zhuǎn)移(結(jié)節(jié)淋巴結(jié),

31、小淋巴結(jié),微灶,靜脈淋巴管癌栓),切除周邊緣,腸管切緣ITC微轉(zhuǎn)移分期(Isolated Tumor Cell) 微轉(zhuǎn)移70-80%,臨床分期 Clinical Classification ( cTNM )病理分期 Pathologic Classification ( pTNM )再治療分期 Retreatment Classification ( rTNM )尸解分期 Autopsy Cl

32、assification ( aTNM ),TNM Staging 1997 AJCC and UICC,,,,,TNM分類,術(shù)后病理分期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,a 靜脈浸潤 有 --- 1 無 --- 0 b 漿膜下 / 漿膜 / 腸周脂肪 --- 1

33、 c 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有 --- 1 無 --- 0,,4分期記分系統(tǒng) Israel and USA 1999,術(shù)后病理分期,PROGNOSTIC FACTORS,*STAGE T------TNM system R----- residual tumor adjuvant classification ( R ) ITC---isolated (dissemin

34、ated or circulating) tumor cells *SURGEONS experienced / specially trained / colorectal / <10%*NEOADJUVENTCHEMORADIOTHERAPY 1861 cases TME based-RCT 8.2% ? 2.4% (Kap

35、iteijn E, N Engl J Med 2001 Aug 30;345(9):638-646),直腸癌(完整的診斷),腫瘤生物學(xué)特征腫瘤相關(guān)并發(fā)癥 (?????) 腫瘤相關(guān)伴發(fā)癥 (?????)外科合并癥史內(nèi)科合并癥史,治療原則,綜合治療概念 根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤病理類型、臨床病理分期和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用手術(shù)療法為主的現(xiàn)有各種治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善生存質(zhì)量。,結(jié)腸

36、癌綜合治療新模式,新輔助化療 neoadjuvent chemotherapy+擴(kuò)大性根治手術(shù)+術(shù)后強(qiáng)化化療（門靜脈插管+腹腔灌注） 直腸癌？？,結(jié)腸癌治療進(jìn)展EBM,D3擴(kuò)大淋巴清除 手術(shù)范圍□局部 □段結(jié)腸 □區(qū)域結(jié)腸 □半結(jié)腸 □擴(kuò)大半結(jié)腸 □次全結(jié)腸 □全結(jié)腸□聯(lián)合臟器切除梗阻性左半結(jié)腸癌行次結(jié)腸切除合并臟器切除多臟器聯(lián)合切除內(nèi)窺鏡廣泛開展與早癌發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌的重視與處理1-4%腹腔化療和門靜脈化療,

37、臨床晚期癌的新認(rèn)識(shí),更加重視局部區(qū)域性播撒更加重視醫(yī)源性種植癌變 侵潤 侵襲 轉(zhuǎn)移 播撒 種植外科范圍內(nèi)的治愈 可治 不可治無瘤生存 帶瘤生存 抗瘤生存動(dòng)與不動(dòng) 現(xiàn)在動(dòng)今后動(dòng) 局部動(dòng)全身動(dòng) 小動(dòng)大動(dòng),手術(shù)指針,癌瘤病理診斷明確，臨床診斷明確，臨床高度懷疑癌，為明確診斷和進(jìn)一步治療有根治性切除價(jià)值，有姑息性切除價(jià)值，有減瘤性切除價(jià)值減癥治療：□解除梗阻 □止血 □控制感染 □改善營養(yǎng) □減輕癌痛癥狀可耐受手術(shù)，基本上可耐

38、受手術(shù)，手術(shù)存在高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患治療取向: □完全一致 □基本一致 □患方強(qiáng)烈要求手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備-腸道,無梗阻潛在性梗阻不全性腸梗阻完全性腸梗阻,術(shù)前準(zhǔn)備-特檢,纖結(jié)鏡檢+多點(diǎn)活檢：病理證實(shí)；小腺瘤摘除或早期癌作全瘤活檢；發(fā)現(xiàn)多發(fā)性癌灶；發(fā)現(xiàn)良性病灶，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸炎性病變。CT指針：估計(jì)不能手術(shù)切除但放化療后可能切除者；晚期癌局部侵潤需作擴(kuò)大切除；局部復(fù)發(fā)癌；同期肝轉(zhuǎn)移者。,術(shù)前準(zhǔn)備-評(píng)估,營養(yǎng)狀態(tài)(腹水、Hb、體重、蛋白、內(nèi)科病、

39、臟器功能、精神體力食欲)。切除可能性手術(shù)高危因素（高齡 明顯肥胖 骨盆狹窄或畸形 腹腔手術(shù)史 營養(yǎng)障礙 易感因素 凝血機(jī)制不良 體質(zhì)差 解剖變異) 手術(shù)方式/時(shí)機(jī)/入路選擇手術(shù)相關(guān)費(fèi)用/欠逃費(fèi)可能性,3、術(shù)式簡介：（1）局部切除；根治<3cm，A1姑息：高齡、高危；（2）Miles術(shù)；（3）Dixon術(shù)；（4）Bacon術(shù)；（5）聯(lián)合切除與擴(kuò)大根治；（6）保留植物神經(jīng)直腸癌根治術(shù)；（7）原位肛門成形術(shù)；（8

40、）其它術(shù)式：Best術(shù)（經(jīng)腹、骶）、Parks術(shù)（肛吻）、 Hartmann術(shù)等。,腹會(huì)隊(duì)聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）,原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌切除范圍乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端全部直腸腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)全直腸系膜肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪肛管及肛門周圍3～5cm皮膚，皮下組織及全部肛門括約肌左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口,經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸低位前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）,目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)

41、 適用于 距齒狀線5cm以上的直腸癌，亦有更近距離的直腸癌行Dixon手術(shù)，但原則是以根治性切除為前提，要求遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣3cm以上 缺點(diǎn) 由于吻合口位于齒狀線附近，在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)病人可出現(xiàn)便次增多，排便控制功能差。采用丁形結(jié)腸袋與直腸下段或肛門吻合，近期可改善排便功能，減少排便次數(shù),四、經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmawn手術(shù)),適用于：全身一般情況很差不能耐受Miles手術(shù)

42、急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人,直腸癌后盆腔清掃及全盆腔清掃,直腸癌后盆腔臟器清掃 直腸癌侵犯子宮時(shí)，可一并切除子宮 直腸癌全盆腔清掃 直腸癌侵犯膀胱，行直腸和膀胱（男性）或直腸、子宮和膀胱切除,直腸癌曾經(jīng)著名的術(shù)式,Miles 我們把它消滅了? Dixon 我們發(fā)展為5分法Bacon 變化,我們發(fā)展變化Best 偶用,改進(jìn)創(chuàng)新Parks 常用,我們改良Hartmann 還在,我們

43、改進(jìn),現(xiàn)代治療原則手術(shù)為主綜合治療根治性切除率 56% 5年生存率 50%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tumor,,,直腸癌手術(shù)的難題,終身改道80%局部復(fù)發(fā)高50%排尿功能障礙70%性功能障礙90%排便功能受損80%,全直腸系膜切除術(shù)(TME),全直腸系膜切除術(shù) Total Mesorectal Excision, TME 1982

44、年英國學(xué)者Bill Heald提出保留自主神經(jīng)吻合器,現(xiàn)代結(jié)直腸外科,微創(chuàng)化理念 minimally invasive surgery無瘤原則 No Touch Technique合理化根治 功能化手術(shù) 形 性 尿 便,結(jié)直腸癌手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),全直視全銳性全解剖 全功能無血化無損傷熱切除無瘤化技術(shù)合理化根治D3-R0微創(chuàng)化理念,無瘤原則新內(nèi)涵,隔離游離阻斷清洗化療清除標(biāo)記,無瘤原則-

45、隔離顯露,術(shù)野隔離一次性隔離顯露,由外向內(nèi)探查,腹水預(yù)吸,直視下顯露，體位，燈光，視線，牽拉 接觸：換手套/避免擠壓穿破腫瘤/結(jié)扎：預(yù)先結(jié)扎血管根部/腸管腫瘤隔離封閉：腫瘤穿透面,無瘤原則-清洗打掃,原則：小量，多次，局部，即刻部位：預(yù)切端/創(chuàng)面/吻合口/盆腹腔打掃：血塊，組織，創(chuàng)面燒毀,無瘤原則-標(biāo)記評(píng)估,疑癌殘癌銀夾標(biāo)記植物神經(jīng)懷疑臟器組織,無瘤原則-游離,解剖學(xué)游離技術(shù)快速/輕柔/準(zhǔn)確/整塊性/周邊緣切忌破

46、損性分離：開洞切毋穿鑿性分離：挖心切忌阻斷性分離：夾扎切忌盲目性分離：手法切忌分段性分離：鉗取,無瘤原則-化療,圍手術(shù)期手術(shù)中區(qū)域性強(qiáng)化聯(lián)合全程灌注式,無瘤原則-阻斷,術(shù)野隔離接觸：換手套/避免擠壓穿破腫瘤/靜脈阻斷：先靜后動(dòng)動(dòng)脈阻斷：預(yù)先結(jié)扎血管根部/腸管溢出阻斷：腫瘤穿透面淋巴阻斷游離物阻斷,無瘤原則-清除,周邊緣無癌殘留即R0切除+整塊切除受累組織臟器,華西醫(yī)院結(jié)直腸外科,20年 8000例單組例數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)化T

47、ME2326例,腹腔鏡182例)手術(shù)時(shí)間(最快45分鐘, 最多12臺(tái)/天/組)保肛率99%(國際80%,平均65%)吻合口瘺<1%(國際5-19%,平均10%)術(shù)中出血量<10ml術(shù)中并發(fā)癥0結(jié)肛吻合5年局部復(fù)發(fā)率3.7%(國際5.3-21.7%)全功能保留: 尿障礙1.7%(國際平均12%)輸血0%,純水99%.費(fèi)用最低直腸微創(chuàng)化手術(shù)居于國際領(lǐng)先地位,華西醫(yī)院結(jié)直腸外科,國家重點(diǎn)學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目！,華西醫(yī)院

48、直腸癌外科技術(shù)新進(jìn)展,,我們的理念-功能化,不輕易損失臟器不破壞原有全部功能減輕對(duì)原有功能的影響修復(fù)部分必須影響的功能必須破壞時(shí)須減輕至可接受的范圍內(nèi),我們的理念-微創(chuàng)化,腫瘤外科治療的角色和根本優(yōu)缺點(diǎn)是什么?手段,方法,方案,病情,步驟毀損性手術(shù)變功能性手術(shù),開腹的變?yōu)椴婚_腹的,長時(shí)間減成短時(shí)間,大手術(shù)縮變小手術(shù),常見并發(fā)癥消除為無醫(yī)源性并發(fā)癥,我們的理念-合理化,常見多發(fā)病,首先照顧和解決絕大多數(shù)絕大部分問題,其次也考

49、慮并提供少數(shù)特殊需求,國情,地情,院情,民情,行情,人情,必須是成本效果顯著的改革方案, 即方案必須提供基本簡單型/普及實(shí)惠型/豪華高檔型的差異化特征,理解加支持加實(shí)施,我們的理念-規(guī)范化與個(gè)體化,簡單,可復(fù)制.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與管理量產(chǎn),快速,高效,具有現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)特征.………………………………………工業(yè)化革命與人文思想細(xì)節(jié)完美主義, 簡于形精于心,(一)規(guī)范化TME(S-TME),全程直視無血解剖學(xué)游離與熱切除方法手術(shù)技術(shù)程

50、序化漸進(jìn)學(xué)習(xí)曲線,手術(shù)工序,麻醉,管道,體位,燈光,評(píng)估,核實(shí),消毒,鋪巾,設(shè)備,藥物,器械,耗材,材料,術(shù)者,入路,切口,開腹,探查,隔離,暴露,松解,游離(前,后,左,右,上,下),清掃(血管,神經(jīng),腹膜,臟器),切除類型,重建方式,吻合方式,顯示,加固,新直腸,新盆底,新盆腔,沖洗,引流,關(guān)腹,包扎,標(biāo)本檢查,質(zhì)量評(píng)估,功能化手術(shù)效果,新分類:高位前切除,低位前切除,超低位前切除,結(jié)腸肛管吻合術(shù),結(jié)腸肛門吻合術(shù).新指針:如不保

51、肛指針,不保臟器指針,不保神經(jīng)指針.新條件:側(cè)方清掃條件,貯袋條件,微創(chuàng)條件,超新輔助治療條件等. 新名稱:SME,PME,TME,(二)小切口TME(M-TME),開放式TME的微創(chuàng)化術(shù)式改良與深化 .小切口(平均9.3厘米). S-TME技術(shù)流程和手術(shù)質(zhì)量.非選擇性.立體解剖切除觀.,直腸癌手術(shù)切口,1.傳統(tǒng)切口(旁正中恥骨旁上方繞臍上,22-25厘米)2.標(biāo)準(zhǔn)切口(正中恥骨根部至臍根部,約18-20厘米)3.短切口

52、(正中恥骨上部至臍下部,約14-16厘米)4.小切口(恥骨上方下腹部,約8-12厘米).,三個(gè)層面過渡,1.傳統(tǒng)手術(shù),不規(guī)范TME,規(guī)范化TME手術(shù),微創(chuàng)TME手術(shù),最近手術(shù)構(gòu)成模式.2.選擇性,非選擇性.3.傳統(tǒng)切口,標(biāo)準(zhǔn)切口,短切口,小切口.,(三)新Miles術(shù)(T- miLes,適宜癥不同姑息性和根治性難以界定的術(shù)中隨時(shí)需要界定的術(shù)式前切除為主TME理念與實(shí)施細(xì)則更強(qiáng)調(diào)前方結(jié)構(gòu)保留植物神經(jīng)附加選擇性個(gè)體化側(cè)方淋

53、巴清除術(shù)腹腔和會(huì)陰外部相對(duì)少創(chuàng)下盆腔內(nèi)相對(duì)重創(chuàng),(四)結(jié)腸-肛管修復(fù)吻合術(shù),(1)消除了殘端癌和吻合口殘癌復(fù)發(fā)(2)明顯降低了盆腔局部復(fù)發(fā).(3)消除了直腸陰道瘺的發(fā)生.,(五)結(jié)腸-肛門重建吻合術(shù),(1)相當(dāng)部分的極低位T3直腸肛管癌得以保肛治療.(2)精確的直視下肛管大部切除根治效果優(yōu)于傳統(tǒng)拖出術(shù)或經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù),局部復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)Miles術(shù).(3)多數(shù)能延期恢復(fù)至可接受的肛門控便力.(4)提供了一期保肛機(jī)會(huì),

54、局部狀況可監(jiān)測及追加治療.,(六)改良后入路復(fù)發(fā)癌切除術(shù),(1)各種前切除保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)再切除率大幅度提高(2)部分病例可達(dá)根治效果(3)晚期癌相對(duì)微創(chuàng)化手術(shù)方案,(七)個(gè)體化新直腸,根據(jù)患者年齡,一般狀況,文化程度,體重,便秘腹瀉史,合并病變,病期早晚,腫瘤部位,盆腔寬窄,腸管及系膜長短粗細(xì),手術(shù)方式,根治程度,經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮.我們一般選擇順勢縱行(男前女后)端端DST吻合.,(八)區(qū)域性晚期癌功能性擴(kuò)大切除術(shù),腫瘤涉及區(qū)