結、直腸與肛管疾病

1、結、直腸與肛管疾病,內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院普外科 劉新剛,第一節(jié) 解剖生理概要,結腸直腸肛管直腸肛管肌直腸肛管周圍間隙結腸的血管、淋巴管和神經(jīng)直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)結、直腸肛管的生理功能,,結 腸,結腸(Colon)包括盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸解剖學標志為結腸袋、腸脂垂、結腸帶腸壁分為漿膜層、肌層、黏膜下層、黏膜層,,直 腸,直腸壺腹長度12～15cm，以腹膜

2、返折為界分為上下兩段。 重要解剖結構：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線直腸系膜肛墊,,肛 管,上起于齒狀線，下止肛門緣，長1.5~2.0厘米。肛管為移行上皮所復蓋，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，起封閉肛門的作用。,,直腸肛管肌,肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門內(nèi)括約肌是不隨意肌肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，分皮下部，淺部和深部。上、中、下環(huán)肛提肌是隨意肌。肛管直腸環(huán)，由內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的

3、下部、外括約肌的深部以及恥骨直腸肌所組成。,,直腸肛管周圍間隙,,肛提肌上：骨盆直腸間隙、直腸后間隙 肛提肌下：坐骨肛管間隙（深部肛管后間隙）、肛門周圍間隙（淺部肛管后間隙）,結腸的血管、淋巴管、神經(jīng),右半結腸（腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、迷走神經(jīng)）左半結腸（腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈、盆腔神經(jīng)） 淋巴結分為結腸上、結腸旁、中間、中央四組,,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng),齒狀線以上：直腸上動脈 直腸下動脈 骶正中動脈

4、齒狀線以下：肛管動脈,,直腸上靜脈叢 直腸上靜脈 腸系膜下靜脈 門靜脈 直腸下靜脈叢 直腸下靜脈 肛管靜脈 髂內(nèi)靜脈 陰部內(nèi)靜脈 下腔靜脈,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng),,,,,,,,,,,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng),,,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng),,直腸肛管神經(jīng),結、直腸肛管的生理功能,,結腸：吸收水分 儲存和轉運糞便 分泌功能 直

5、腸：排便 吸收 分泌功能,普外科五病房,第二節(jié) 直腸肛管檢查方法,檢查體位 肛門視診,,普外科五病房,直腸指診,用于診斷：痔肛瘺直腸息肉肛管、直腸癌其他疾病的輔助診斷,,普外科五病房,內(nèi)鏡檢查,肛門鏡 用于低位直腸病變和肛門疾病的檢查，同時可做簡單的治療。,,普外科五病房,時鐘定位法 肛周病

6、變以時鐘定位記錄，并表明體位。截石位，肛門后正中6點，前方中點為12點，膝胸位相反。例如：截石位11點或胸膝位5點。,,普外科五病房,乙狀結腸鏡檢查,,,,纖維乙狀結腸鏡,硬管乙狀結腸鏡,普外科五病房,纖維結腸鏡檢查,,,,第五節(jié) 腸息肉及腸息肉病,病理分類：腺瘤性息肉炎性息肉錯構瘤性其他-化生性息肉及黏膜肥大贅生物。,,腸息肉,可發(fā)生于腸道任何部位 臨床表現(xiàn)腸道刺激癥狀便血 腸梗阻及腸套疊 炎性息肉主要

7、表現(xiàn)為原發(fā)疾病,,圈套蒂切除,內(nèi)鏡下摘除,腸段切除,肛門鏡切除,經(jīng)肛門切除,電灼切除,,,治療,腸息肉病,腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉 遺傳因素 色素沉著息肉綜合征家族性息肉病 腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤,,第六節(jié) 結腸癌,,結腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一 中國 居惡性腫瘤發(fā)病率的第4位，41～65 歲人群發(fā)病率高 近20年

8、 發(fā)病率明顯上升,,病因,,浸潤轉移,癌,晚期腺瘤,中期腺瘤,正常上皮,增生微腺瘤,早期腺瘤,,,,,,,,半數(shù)以上為腺瘤癌變,危險因素,動物脂肪及蛋白飲食缺乏新鮮蔬菜、纖維素食品缺乏適度的體力活動 遺傳易感性因素 家族性腸息肉病、結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎、結腸血吸蟲病肉芽腫等,,病理與分型,,,隆起型,浸潤型,潰瘍型,結腸癌發(fā)病部位,,Duckes分期,,TNM分期,,結腸癌分期,,轉移 1 淋巴轉

9、移：主要途徑 2 血行轉移：肝、肺、骨 3 直接浸潤 4 腹腔種植,臨床表現(xiàn) 1 排便習慣與糞便性狀的改變：最早 2 腹痛 3 腹部腫塊 4 腸梗阻癥狀：左側常見 5 全身癥狀：右側常見右側結腸癌與左側結腸癌臨床表現(xiàn)區(qū)別？,高危人群：40歲以上 1 I級親屬有結直腸癌史； 2 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 3 大便

10、隱血試驗陽性； 4 黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史，以 上癥狀兩項以上的。,診斷,診斷,（一）X線造影檢查 （二）結腸鏡檢查（三）B型超聲掃描、CT掃描檢查 （四）血清癌胚抗原（CEA）,治療,（一）結腸癌根治性手術（二）結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術（三）化學藥物治療（四）化學預防,,治療,右半結腸切除術,,橫結腸切除術,,左半結腸切除術,,乙狀結腸癌腫的根治切除

11、,,結腸癌并發(fā)腸梗阻手術,術前作腸道準備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術中要采取保護措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側的結腸造口術，待病人情況好轉后再行二期根治性切除術。,,術中注意事項,在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細胞腸管內(nèi)種植轉移切除時首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉移。關腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細胞種植與腹腔感染,,結腸癌術前準備,腸道排空：術前1

12、2-24小時口服藥物 梗阻時灌腸腸道抗生素的使用：甲硝唑、新霉素術前一日口服。,,化學藥物治療,FOLFOX6方案XELOX方案MAYO方案,,化學預防,第七節(jié) 直腸癌,直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌腫 ，是消化道常見的惡性腫瘤。,,直腸癌比結腸癌發(fā)生率高，1.5：1低位直腸癌比例高，約為60%~75%青年（<30歲）直腸癌比例高，約10%~15%,,大體分型,占50%以上，分化低轉移早

13、 浸潤少 預后較好 分化低 轉移早 預后差,,浸潤型,大體分型,隆起型,潰瘍型,,,,,組織學分類,,腺癌,腺鱗癌,組織學分類,乳頭狀腺癌,管狀腺癌,黏液腺癌,印戒細胞癌,未分化癌,,,,,,,,,,,,擴散與轉移 1 淋巴轉移：主要途徑 2 血行轉移：肝、肺、骨 3 直接浸潤 4 腹腔種植,臨床表現(xiàn),,直腸刺激癥狀 腸腔

14、狹窄癥狀 癌腫破潰感染癥狀 侵犯前列腺、骶前、肝轉移,診斷,病史、體檢、影像學、內(nèi)鏡 大便潛血檢查 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 影像學檢查 腫瘤標記物 其他檢查,,治療,距齒狀線5厘米內(nèi) 宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術（Miles氏術）。 距齒狀線5-10厘米 力爭借助吻合器作前切除術 距齒

15、狀線10厘米以上 作經(jīng)腹直腸部分乙狀結腸切 除，直腸乙狀結腸吻合術,,直腸癌,高位直腸癌,中位直腸癌,低位直腸癌,,,,,局部切除術,適用于早期瘤體小，T1，分化程度高的直腸癌。手術方法經(jīng)肛門局部切除術骶后徑路局部切除術,,腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）,切除范圍：部分乙狀結腸、全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結，提肛肌，坐骨直腸窩組織肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結腸斷端在腹部作永久性人工肛門

16、，會陰傷口縫閉。,,經(jīng)腹直腸癌切除術 （Dixon術）,切除范圍：足夠長的乙狀結腸和直腸，相應的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結。切除后作結、直腸端端吻合。,,經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉（Hartmann手術）,適應癥：因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles術急性梗阻不宜行Dixon氏術的病人。,,治療,放射治療：是手術治療的輔助療法，可提高患者五年生存率。化學治療：5-FU為基礎。 FOLFOX6方案、XELOX方案

17、、MAYO方案。新輔助放化療：腫瘤降期，提高手術切除率。其他治療：基因治療、靶向治療、免疫治療等,,第九節(jié) 肛裂,定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位,,病因 病理,長期大便秘結的病人，因糞塊干而硬，便時用力過猛，排出時裂傷肛管皮膚，反復損傷使裂傷深及全層皮膚。 粗暴的檢查亦可造成肛裂。,肛裂多為單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍

18、。肛裂“三聯(lián)癥”,,臨床表現(xiàn),疼痛 便秘 出血,,排便時疼痛,括約肌攣縮痛,間歇期,,,,診斷與鑒別診斷,結核潰瘍性結腸炎肛周腫瘤梅毒軟下疳,治療,非手術治療原則：解除括約肌痙攣，止痛、幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促進局部愈合。措施：高錳酸鉀溫水坐浴糾正便秘，保持大便通暢局麻后擴肛,,手術治療,肛裂切除術：全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂 。該法優(yōu)點是病

19、變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。,,手術治療,肛管內(nèi)括約肌切斷術：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。,,第十節(jié) 直腸肛管周圍膿腫,概念： 直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。,,病因和病理,絕大部分由肛腺感染引起，少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)于外傷，炎性病變或藥物注射；肛周皮膚內(nèi)的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。,,臨床表現(xiàn),肛周膿

20、腫 ：局部持續(xù)性跳痛，全身癥狀不明顯。 坐骨肛管間隙膿腫 ：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。骨盆直腸間隙膿腫 ：全身中毒癥狀重，局部肛門墜脹，便意不盡，排便不適、排尿困難等。其它 ：會陰、直腸墜脹感、全身感染癥狀,,治療,非手術治療抗生素治療：選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉

21、劑或石蠟油減輕排便疼痛。,,肛門周圍膿腫切開引流術,肛周皮下膿腫切開引流術 （切開皮膚 ，進入膿腔排出膿液并將膿腔中纖維間隔分開 ，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流。,,手術治療,坐骨肛管間隙膿腫切開引流術,手術治療,骨盆直腸間隙膿腫切開引流術,手術治療,第十一節(jié) 肛瘺,定義：是肛管周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口位于肛竇，外口位于肛門周圍皮膚上，長年不愈。,,病因和病理,直腸肛管周圍膿腫引起結核 潰瘍性結腸炎 克羅

22、恩病等特異性炎癥 惡性腫瘤 外傷感染,,分類,,瘺管位置高低分類,高位肛瘺,低位肛瘺,低位單純性,低位復雜性,高位單純性,高位復雜性,,,,,,,,,,,,,按瘺管與括約肌關系分類,,肛管括約肌間型,經(jīng)肛管括約肌型,肛管括約肌上型,肛管括約肌外型,臨床表現(xiàn),,癥狀 瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物查體 外口 瘺管 內(nèi)口Goodsall規(guī)律,Goodsall規(guī)律,在肛門中間畫一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型

23、，內(nèi)口常在肛管后正中處。若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。,,治療,瘺管切開術：適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺 。,,瘺管切開術,掛線療法,掛線療法：適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術切斷可引起肛門失禁。,肛瘺切除術,肛瘺切除術：適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織。,第十二節(jié) 痔,,病因,肛墊下移學說靜脈曲張學說,,分類及臨床表現(xiàn)

24、,,痔,混合痔,外痔,內(nèi)痔,Ⅳ度,Ⅲ度,Ⅱ度,Ⅰ度,,,,,,,,,,,便時帶血，無痔脫出,便血，痔核可自行還納,痔核脫出后需用手還納,痔核脫出后不能還納或又脫出,肛門不適、潮濕不潔、伴瘙癢,兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀,內(nèi)痔好發(fā)部位,診斷及鑒別診斷,肛門檢查直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂,治療,治療原則：無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；以非手術治療為主 。一般治療：適用于痔初期。,,注射療法,適用一二期內(nèi)痔，將藥

25、物注射入痔基部黏膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應，達到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。,,膠圈套扎法,將特制的膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落。多普勒超聲引導下痔動脈結扎術,,手術治療,痔切除術：適用孤立的脫出性痔，麻醉下擴肛顯露痔團，切開皮膚及黏膜，將曲張靜脈團剝出、結扎切除，齒線上黏膜可縫合，皮膚切口敞開引流。,,吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）,原理：在保留肛墊組織情況下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約3

26、~4cm，同時吻合，達到了阻斷痔供應血管血流的同時，將滑脫之組織向上懸吊固定的目的。,,適用癥：Ⅲ、 Ⅳ度內(nèi)痔，環(huán)狀痔和直腸粘膜脫垂。,PPH,顯露痔核,術前情況,插入擴肛器,縫扎固定吻合器,用吻合器切斷黏膜,切斷后的完整黏膜,血栓外痔剝離術,在血栓部位作放射形切口或梭形切開皮膚，即可見暗紅色的血塊。用止血鉗在其兩側輕壓即可取出，不縫創(chuàng)面，用油紗布堵塞,,第十三節(jié) 直腸脫垂,直腸壁部分或全層向下移位稱為直腸脫垂。直腸黏膜下移臨床上稱黏

27、膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。脫垂部分于直腸內(nèi)即內(nèi)脫垂，肛門外者為外脫垂。,病因與病理,解剖因素腹壓增加其他,,病理直腸黏膜脫垂是直腸下部黏膜與肌層分離，向下移位。完全脫垂是固定直腸的周圍結締組織松弛，致直腸壁全層下移。由于括約肌收縮，靜脈回流受阻，粘膜紅腫及糜爛。如在脫出后長時間未能復回，肛門括約肌受刺激收縮持續(xù)加強，腸壁可因血循不良發(fā)生壞死、出血及破裂等。,臨床表現(xiàn),直腸黏膜自肛門脫出。蹲位檢查