結(jié)、直腸與肛管疾病

1、結(jié)、直腸與肛管疾病,內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院普外科 劉新剛,第一節(jié) 解剖生理概要,結(jié)腸直腸肛管直腸肛管肌直腸肛管周圍間隙結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)結(jié)、直腸肛管的生理功能,,結(jié) 腸,結(jié)腸(Colon)包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸解剖學(xué)標(biāo)志為結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶腸壁分為漿膜層、肌層、黏膜下層、黏膜層,,直 腸,直腸壺腹長(zhǎng)度12～15cm，以腹膜

2、返折為界分為上下兩段。 重要解剖結(jié)構(gòu)：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線直腸系膜肛墊,,肛 管,上起于齒狀線，下止肛門(mén)緣，長(zhǎng)1.5~2.0厘米。肛管為移行上皮所復(fù)蓋，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，起封閉肛門(mén)的作用。,,直腸肛管肌,肛門(mén)外括約肌、肛門(mén)內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門(mén)內(nèi)括約肌是不隨意肌肛門(mén)外括約肌是隨意肌，有括約功能，分皮下部，淺部和深部。上、中、下環(huán)肛提肌是隨意肌。肛管直腸環(huán)，由內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的

3、下部、外括約肌的深部以及恥骨直腸肌所組成。,,直腸肛管周圍間隙,,肛提肌上：骨盆直腸間隙、直腸后間隙 肛提肌下：坐骨肛管間隙（深部肛管后間隙）、肛門(mén)周圍間隙（淺部肛管后間隙）,結(jié)腸的血管、淋巴管、神經(jīng),右半結(jié)腸（腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、迷走神經(jīng)）左半結(jié)腸（腸系膜下動(dòng)脈、腸系膜下靜脈、盆腔神經(jīng)） 淋巴結(jié)分為結(jié)腸上、結(jié)腸旁、中間、中央四組,,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng),齒狀線以上：直腸上動(dòng)脈 直腸下動(dòng)脈 骶正中動(dòng)脈

4、齒狀線以下：肛管動(dòng)脈,,直腸上靜脈叢 直腸上靜脈 腸系膜下靜脈 門(mén)靜脈 直腸下靜脈叢 直腸下靜脈 肛管靜脈 髂內(nèi)靜脈 陰部?jī)?nèi)靜脈 下腔靜脈,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng),,,,,,,,,,,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng),,,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng),,直腸肛管神經(jīng),結(jié)、直腸肛管的生理功能,,結(jié)腸：吸收水分 儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便 分泌功能 直

5、腸：排便 吸收 分泌功能,普外科五病房,第二節(jié) 直腸肛管檢查方法,檢查體位 肛門(mén)視診,,普外科五病房,直腸指診,用于診斷：痔肛瘺直腸息肉肛管、直腸癌其他疾病的輔助診斷,,普外科五病房,內(nèi)鏡檢查,肛門(mén)鏡 用于低位直腸病變和肛門(mén)疾病的檢查，同時(shí)可做簡(jiǎn)單的治療。,,普外科五病房,時(shí)鐘定位法 肛周病

6、變以時(shí)鐘定位記錄，并表明體位。截石位，肛門(mén)后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，膝胸位相反。例如：截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)。,,普外科五病房,乙狀結(jié)腸鏡檢查,,,,纖維乙狀結(jié)腸鏡,硬管乙狀結(jié)腸鏡,普外科五病房,纖維結(jié)腸鏡檢查,,,,第五節(jié) 腸息肉及腸息肉病,病理分類：腺瘤性息肉炎性息肉錯(cuò)構(gòu)瘤性其他-化生性息肉及黏膜肥大贅生物。,,腸息肉,可發(fā)生于腸道任何部位 臨床表現(xiàn)腸道刺激癥狀便血 腸梗阻及腸套疊 炎性息肉主要

7、表現(xiàn)為原發(fā)疾病,,圈套蒂切除,內(nèi)鏡下摘除,腸段切除,肛門(mén)鏡切除,經(jīng)肛門(mén)切除,電灼切除,,,治療,腸息肉病,腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉 遺傳因素 色素沉著息肉綜合征家族性息肉病 腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤,,第六節(jié) 結(jié)腸癌,,結(jié)腸癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一 中國(guó) 居惡性腫瘤發(fā)病率的第4位，41～65 歲人群發(fā)病率高 近20年

8、 發(fā)病率明顯上升,,病因,,浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移,癌,晚期腺瘤,中期腺瘤,正常上皮,增生微腺瘤,早期腺瘤,,,,,,,,半數(shù)以上為腺瘤癌變,危險(xiǎn)因素,動(dòng)物脂肪及蛋白飲食缺乏新鮮蔬菜、纖維素食品缺乏適度的體力活動(dòng) 遺傳易感性因素 家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫等,,病理與分型,,,隆起型,浸潤(rùn)型,潰瘍型,結(jié)腸癌發(fā)病部位,,Duckes分期,,TNM分期,,結(jié)腸癌分期,,轉(zhuǎn)移 1 淋巴轉(zhuǎn)

9、移：主要途徑 2 血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨 3 直接浸潤(rùn) 4 腹腔種植,臨床表現(xiàn) 1 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早 2 腹痛 3 腹部腫塊 4 腸梗阻癥狀：左側(cè)常見(jiàn) 5 全身癥狀：右側(cè)常見(jiàn)右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)區(qū)別？,高危人群：40歲以上 1 I級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史； 2 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 3 大便

10、隱血試驗(yàn)陽(yáng)性； 4 黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史，以 上癥狀兩項(xiàng)以上的。,診斷,診斷,（一）X線造影檢查 （二）結(jié)腸鏡檢查（三）B型超聲掃描、CT掃描檢查 （四）血清癌胚抗原（CEA）,治療,（一）結(jié)腸癌根治性手術(shù)（二）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)（三）化學(xué)藥物治療（四）化學(xué)預(yù)防,,治療,右半結(jié)腸切除術(shù),,橫結(jié)腸切除術(shù),,左半結(jié)腸切除術(shù),,乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除

11、,,結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻手術(shù),術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。,,術(shù)中注意事項(xiàng),在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染,,結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)備,腸道排空：術(shù)前1

12、2-24小時(shí)口服藥物 梗阻時(shí)灌腸腸道抗生素的使用：甲硝唑、新霉素術(shù)前一日口服。,,化學(xué)藥物治療,FOLFOX6方案XELOX方案MAYO方案,,化學(xué)預(yù)防,第七節(jié) 直腸癌,直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌腫 ，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤。,,直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，1.5：1低位直腸癌比例高，約為60%~75%青年（<30歲）直腸癌比例高，約10%~15%,,大體分型,占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早

13、 浸潤(rùn)少 預(yù)后較好 分化低 轉(zhuǎn)移早 預(yù)后差,,浸潤(rùn)型,大體分型,隆起型,潰瘍型,,,,,組織學(xué)分類,,腺癌,腺鱗癌,組織學(xué)分類,乳頭狀腺癌,管狀腺癌,黏液腺癌,印戒細(xì)胞癌,未分化癌,,,,,,,,,,,,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 1 淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑 2 血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨 3 直接浸潤(rùn) 4 腹腔種植,臨床表現(xiàn),,直腸刺激癥狀 腸腔

14、狹窄癥狀 癌腫破潰感染癥狀 侵犯前列腺、骶前、肝轉(zhuǎn)移,診斷,病史、體檢、影像學(xué)、內(nèi)鏡 大便潛血檢查 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 影像學(xué)檢查 腫瘤標(biāo)記物 其他檢查,,治療,距齒狀線5厘米內(nèi) 宜作腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。 距齒狀線5-10厘米 力爭(zhēng)借助吻合器作前切除術(shù) 距齒

15、狀線10厘米以上 作經(jīng)腹直腸部分乙狀結(jié)腸切 除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù),,直腸癌,高位直腸癌,中位直腸癌,低位直腸癌,,,,,局部切除術(shù),適用于早期瘤體小，T1，分化程度高的直腸癌。手術(shù)方法經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)骶后徑路局部切除術(shù),,腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）,切除范圍：部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織肛門(mén)周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門(mén)

16、，會(huì)陰傷口縫閉。,,經(jīng)腹直腸癌切除術(shù) （Dixon術(shù)）,切除范圍：足夠長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。,,經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉（Hartmann手術(shù)）,適應(yīng)癥：因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles術(shù)急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人。,,治療,放射治療：是手術(shù)治療的輔助療法，可提高患者五年生存率?；瘜W(xué)治療：5-FU為基礎(chǔ)。 FOLFOX6方案、XELOX方案

17、、MAYO方案。新輔助放化療：腫瘤降期，提高手術(shù)切除率。其他治療：基因治療、靶向治療、免疫治療等,,第九節(jié) 肛裂,定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位,,病因 病理,長(zhǎng)期大便秘結(jié)的病人，因糞塊干而硬，便時(shí)用力過(guò)猛，排出時(shí)裂傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。 粗暴的檢查亦可造成肛裂。,肛裂多為單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍

18、。肛裂“三聯(lián)癥”,,臨床表現(xiàn),疼痛 便秘 出血,,排便時(shí)疼痛,括約肌攣縮痛,間歇期,,,,診斷與鑒別診斷,結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎肛周腫瘤梅毒軟下疳,治療,非手術(shù)治療原則：解除括約肌痙攣，止痛、幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部愈合。措施：高錳酸鉀溫水坐浴糾正便秘，保持大便通暢局麻后擴(kuò)肛,,手術(shù)治療,肛裂切除術(shù)：全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂 。該法優(yōu)點(diǎn)是病

19、變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長(zhǎng)。,,手術(shù)治療,肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。,,第十節(jié) 直腸肛管周圍膿腫,概念： 直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開(kāi)后形成肛瘺。,,病因和病理,絕大部分由肛腺感染引起，少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)于外傷，炎性病變或藥物注射；肛周皮膚內(nèi)的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。,,臨床表現(xiàn),肛周膿

20、腫 ：局部持續(xù)性跳痛，全身癥狀不明顯。 坐骨肛管間隙膿腫 ：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。骨盆直腸間隙膿腫 ：全身中毒癥狀重，局部肛門(mén)墜脹，便意不盡，排便不適、排尿困難等。其它 ：會(huì)陰、直腸墜脹感、全身感染癥狀,,治療,非手術(shù)治療抗生素治療：選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉

21、劑或石蠟油減輕排便疼痛。,,肛門(mén)周圍膿腫切開(kāi)引流術(shù),肛周皮下膿腫切開(kāi)引流術(shù) （切開(kāi)皮膚 ，進(jìn)入膿腔排出膿液并將膿腔中纖維間隔分開(kāi) ，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流。,,手術(shù)治療,坐骨肛管間隙膿腫切開(kāi)引流術(shù),手術(shù)治療,骨盆直腸間隙膿腫切開(kāi)引流術(shù),手術(shù)治療,第十一節(jié) 肛瘺,定義：是肛管周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口位于肛竇，外口位于肛門(mén)周圍皮膚上，長(zhǎng)年不愈。,,病因和病理,直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎 克羅

22、恩病等特異性炎癥 惡性腫瘤 外傷感染,,分類,,瘺管位置高低分類,高位肛瘺,低位肛瘺,低位單純性,低位復(fù)雜性,高位單純性,高位復(fù)雜性,,,,,,,,,,,,,按瘺管與括約肌關(guān)系分類,,肛管括約肌間型,經(jīng)肛管括約肌型,肛管括約肌上型,肛管括約肌外型,臨床表現(xiàn),,癥狀 瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物查體 外口 瘺管 內(nèi)口Goodsall規(guī)律,Goodsall規(guī)律,在肛門(mén)中間畫(huà)一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型

23、，內(nèi)口常在肛管后正中處。若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。,,治療,瘺管切開(kāi)術(shù)：適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺 。,,瘺管切開(kāi)術(shù),掛線療法,掛線療法：適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門(mén)失禁。,肛瘺切除術(shù),肛瘺切除術(shù)：適用低位單純性肛瘺，與切開(kāi)不同之處在于將瘺管及周圍組織分開(kāi)并切除，直至顯露健康組織。,第十二節(jié) 痔,,病因,肛墊下移學(xué)說(shuō)靜脈曲張學(xué)說(shuō),,分類及臨床表現(xiàn)

24、,,痔,混合痔,外痔,內(nèi)痔,Ⅳ度,Ⅲ度,Ⅱ度,Ⅰ度,,,,,,,,,,,便時(shí)帶血，無(wú)痔脫出,便血，痔核可自行還納,痔核脫出后需用手還納,痔核脫出后不能還納或又脫出,肛門(mén)不適、潮濕不潔、伴瘙癢,兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀,內(nèi)痔好發(fā)部位,診斷及鑒別診斷,肛門(mén)檢查直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂,治療,治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；以非手術(shù)治療為主 。一般治療：適用于痔初期。,,注射療法,適用一二期內(nèi)痔，將藥

25、物注射入痔基部黏膜下層，發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。,,膠圈套扎法,將特制的膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),,手術(shù)治療,痔切除術(shù)：適用孤立的脫出性痔，麻醉下擴(kuò)肛顯露痔團(tuán)，切開(kāi)皮膚及黏膜，將曲張靜脈團(tuán)剝出、結(jié)扎切除，齒線上黏膜可縫合，皮膚切口敞開(kāi)引流。,,吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）,原理：在保留肛墊組織情況下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約3

26、~4cm，同時(shí)吻合，達(dá)到了阻斷痔供應(yīng)血管血流的同時(shí)，將滑脫之組織向上懸吊固定的目的。,,適用癥：Ⅲ、 Ⅳ度內(nèi)痔，環(huán)狀痔和直腸粘膜脫垂。,PPH,顯露痔核,術(shù)前情況,插入擴(kuò)肛器,縫扎固定吻合器,用吻合器切斷黏膜,切斷后的完整黏膜,血栓外痔剝離術(shù),在血栓部位作放射形切口或梭形切開(kāi)皮膚，即可見(jiàn)暗紅色的血塊。用止血鉗在其兩側(cè)輕壓即可取出，不縫創(chuàng)面，用油紗布堵塞,,第十三節(jié) 直腸脫垂,直腸壁部分或全層向下移位稱為直腸脫垂。直腸黏膜下移臨床上稱黏

27、膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。脫垂部分于直腸內(nèi)即內(nèi)脫垂，肛門(mén)外者為外脫垂。,病因與病理,解剖因素腹壓增加其他,,病理直腸黏膜脫垂是直腸下部黏膜與肌層分離，向下移位。完全脫垂是固定直腸的周圍結(jié)締組織松弛，致直腸壁全層下移。由于括約肌收縮，靜脈回流受阻，粘膜紅腫及糜爛。如在脫出后長(zhǎng)時(shí)間未能復(fù)回，肛門(mén)括約肌受刺激收縮持續(xù)加強(qiáng)，腸壁可因血循不良發(fā)生壞死、出血及破裂等。,臨床表現(xiàn),直腸黏膜自肛門(mén)脫出。蹲位檢查