肛管直腸瘺

1、肛門直腸瘺簡稱肛瘺，是指直腸、肛管與周圍皮膚相通的瘺管。祖國醫(yī)學(xué)稱為“痔瘺”，俗稱“屁瘺”或“偷糞老鼠”。由原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。外口是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個(gè)。,【病因】一、祖國醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺是肛門直腸周圍膿腫潰破后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，或因肺、脾兩虛所致。故宋《太平圣惠方》說，“失痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合

2、，時(shí)有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不差，故名痔瘺也?！?1.外感風(fēng)、熱、燥、火、溫邪 2.痔瘡久治不愈，變生為瘺 3.濕熱內(nèi)生 4.局部氣滯血淤,二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn),血行感染,肛瘺,會(huì)陰部手術(shù),潰瘍性大腸炎,克羅恩病,直腸癌,直腸肛門損傷,肛門裂,結(jié)核,肛門周圍膿腫,其他：如淋巴肉芽腫，尾骶骨骨髓炎，直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引

3、起肛門直腸膿腫及瘺。,二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn),肛門直腸周圍膿腫自然潰破或切開后長期不愈合，形成肛瘺的原因有：①原發(fā)內(nèi)口繼續(xù)感染②長期慢性炎癥以及反復(fù)感染③肛門直腸周圍支持組織，特別是括約肌的收縮可致管道排膿不暢，使感染沿括約肌間隙蔓延。,【分類】,一、按臨床分類1．低位單純性肛瘺2 ．低位復(fù)雜性肛瘺3 ．高位單純性肛瘺4 ．高位復(fù)雜性肛瘺,二、按內(nèi)外口分類1.外瘺：只有外口無內(nèi)口(外盲瘺)2.內(nèi)瘺；只有內(nèi)口無外口(內(nèi)盲瘺

4、)3.全瘺：有內(nèi)口，有外口，相互穿通,三、按瘺管的形狀分類1.直瘺：管道較直，內(nèi)外口相對(duì)，形成一根直線2.彎曲瘺： 瘺管行徑彎曲，內(nèi)外口不相對(duì)。3.后馬蹄形肛瘺： 瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門后方，內(nèi)口在后正中隱窩處。4.前馬蹄形肛瘺： 瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門前方，較后蹄鐵形肛瘺少見。5.環(huán)形瘺：環(huán)繞肛管或直腸的瘺管，手術(shù)較困難、復(fù)雜。,四、按瘺管與內(nèi)、外括約肌關(guān)系分類1.皮下瘺，在肛門皮下，較淺，位置較低。

5、2.粘膜下瘺，在直腸粘膜下較淺，位置較高。3.外括約肌淺層與皮下層之間的瘺管。4.外括約肌淺層與深層之間的瘺管。5.外括約肌深層與肛提肌之間的瘺管(通過肛直環(huán)上方)。,五、按病理分類1.化膿性肛瘺， 管瘺多為急性感染(大腸桿菌感染多見)，局部紅腫熱痛明顯，膿液多黃稠，臨床多見。2 結(jié)核性肛瘺，瘺管多為慢性化膿性炎癥。局部紅、腫、熱、痛不明顯，膿液多稀薄，或有干酪樣流出物。臨床較少見，約占肛瘺病人的10%～15%。,1975年全

6、國肛腸協(xié)作組河北衡水會(huì)議肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分類。一、按病源分 化膿性肛瘺和結(jié)核性肛瘺 二、按病變程度分 低位 低位單純性肛瘺 復(fù)雜性肛瘺 高位 高位

7、 前位馬蹄形 后位 前后位,,,,【癥狀】一、流膿肛瘺初期，膿多稠粘，或混有血液，久則膿液稀薄。,二、腫塊肛瘺處突然腫痛，多為感染發(fā)炎，或膿液引流不暢，但也預(yù)示病勢擴(kuò)散，或有新病灶發(fā)生。腫痛范圍局限者輕，腫痛范圍蔓延擴(kuò)散者重。,三、瘙癢膿液浸淫肛門，由于肛門皮膚長期感受濕熱毒邪，以致引起瘙癢，并可伴發(fā)肛門周圍濕疹。若濕疹又感受毒邪，則病情加重。,四、全

8、身癥狀、辨證及分型⑴ 濕熱型： 證見肛門局部色紅腫脹，發(fā)熱疼痛，膿見黃稠。全身伴發(fā)熱、惡寒、口渴、舌苔黃膩，脈象數(shù)或滑數(shù)。偏濕者，伴有胸悶、渴不多飲、脈滑數(shù)，苔白膩等。⑶肝腎陰虛型： 證見局部漫腫平塌，潰流稀薄膿液，不熱不痛，或微熱隱痛，肉芽不鮮，伴面色潮紅；低熱盜汗，舌質(zhì)紅或絳，苔少或光剝，脈象多細(xì)數(shù)。,五、辯虛實(shí)1．實(shí)證(化膿性肛瘺)：一般局部可捫得條索狀物，外口呈凸型，膿水較稠厚，或伴有口干

9、、發(fā)熱、便秘、小便赤、苔黃脈弦數(shù)等。2．虛證(結(jié)核性肛瘺)：一般局部無硬索狀物捫及，外口凹型，瘡口為潛行性，膿水稀薄，伴有虛熱、盜汗、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)數(shù)等癥。,,,一、視診肛旁是否有外口，外口位置、數(shù)目、大小及形狀，有無膿性分泌物，以及肛門皮膚顏色等。,【診斷】,二、指診(1)確定內(nèi)口部位：(2)確定瘺管的走行：,三、探針檢查操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌強(qiáng)力粗暴，以防造成人為假道。,內(nèi)口檢查,,外口檢查,,四、肛鏡檢查

10、五、染色檢查可用亞甲藍(lán)(美藍(lán))或龍膽紫溶液從外口注入染色,六、注入氣體法七、碘油造影在X線透視下，從外口注入造影劑(40%碘化油),八、索羅門氏定律九、病理切片十、肺部透視肺結(jié)核與結(jié)核性肛瘺有一定關(guān)系,,【鑒別診斷】一、肛門部化膿性汗腺炎 病變在肛門皮膚和皮下層，可見汗腺、毛囊有化膿性炎癥，皮膚呈暗褐色大面積慢性炎癥，切開排膿可加速治愈，如有竇道常常極淺。二、會(huì)陰尿道瘺 瘺在尿道球部與皮膚相通

11、，排尿時(shí)有尿液從外口流出。,三、骶尾部瘺此病常因臀部損傷，毛囊感染，在骶尾部生成膿腫，以后形成瘺管，一般無內(nèi)口。四、骶尾部畸胎瘤此病是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多為青壯年時(shí)期發(fā)病。,【鑒別診斷】,五、骶尾骨結(jié)核此病系骶尾骨結(jié)核形成寒性膿瘍。常發(fā)病緩慢，不易潰破。六、晚期肛管直腸癌潰爛可形成肛瘺，特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬、分泌物為膿血惡臭、持續(xù)疼痛、菜花樣潰瘍。病理學(xué)檢查可見癌細(xì)胞，不難與肛瘺鑒別。,【鑒別診斷】,【治療】一、肛

12、瘺的治療原則1. 徹底切除肛腺感染的肛隱窩、肛門腺導(dǎo)管和肛門腺作為肛瘺根治的關(guān)鍵。2. 在肌間尋找瘺道并清除病灶。3.對(duì)急性膿腫應(yīng)作一次性根治手術(shù)4.保護(hù)肛門括約肌及肛門功能作為總的治療原則。,二、內(nèi)治法1.濕熱型，治則，清熱利濕。方劑：萆薢滲濕湯、二妙散加減。2.氣血兩虛型，治則：益氣養(yǎng)血。方劑：八珍湯加減。心悸氣短者配服天王補(bǔ)心丹或柏子養(yǎng)心丸。3.肝腎陰虛型，治則，滋陰清熱。方劑：六味地黃湯加減。

13、,三、外治法1.外洗藥物，用制乳沒、黃連、芒硝、公英、金銀花、連翹等水煎坐浴，或用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。2.外用軟膏，肛瘺急性炎癥，皮下膿腫，可用磺胺軟膏或中藥玉紅膏、金黃膏、四黃膏等外敷。,1.脫管法 此療法是使用腐蝕藥物使管壁壞死脫落，新生肉芽填滿管腔而愈。適應(yīng)證：低位和高位單純肛瘺。,四、手術(shù)治療,2.切開法,,切開原則：①切開部分應(yīng)不影響或基本上不影響肛門括約肌功能。②切開部分應(yīng)位于肛門直腸環(huán)以下或與肛門直腸

14、環(huán)無關(guān)的部位。③如切開肛門直腸環(huán)，必須是病變的局部已經(jīng)完全發(fā)生纖維化，且與周圍組織已發(fā)生瘢痕性粘連，切開后不應(yīng)出現(xiàn)肛門失禁。,3．掛線法(1)適應(yīng)癥，高低位單純性肛瘺,4.切開掛線法(1)適應(yīng)癥：本方法適用于瘺管貫穿外括約肌和恥骨直腸肌以上的高位肛瘺，包括骨盆直腸窩瘺、高位后馬蹄形肛瘺、高位直腸后間隙瘺等。,5.切開縫合引流術(shù)(1)適應(yīng)癥：全蹄鐵、半蹄鐵形的復(fù)雜性肛瘺以及主管道頗長、病變范圍廣泛的復(fù)雜性肛瘺。,6.內(nèi)口切開藥

15、線管道引流法(1)病例選擇：①外口距肛緣5cm以上；②外口較多，瘺管彎曲；③復(fù)雜性直腸瘺，并伴有較多支管者。,對(duì)于特殊性肛瘺(嬰幼兒肛瘺、粘膜下肛瘺和結(jié)核性肛瘺)的治療，采用方法不同，下面將分述之。一、嬰幼兒肛瘺 嬰幼兒肛瘺是指出生后1年內(nèi)發(fā)生肛周膿腫后形成的肛瘺，又稱乳兒肛瘺，發(fā)生部位以肛門兩側(cè)為主。,1.病因關(guān)于嬰幼兒肛瘺的病因，目前尚不完全明了，一般認(rèn)為有以下幾種：(1)糞便壓迫學(xué)說 (2)肛門腺及肛門皮下

16、組織感染學(xué)說(3)男性激素影響學(xué)說 (4)免疫學(xué)說祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，各種生理功能尚未成熟，為稚陰稚陽之體，易受外邪侵襲，并有“胎毒”學(xué)說，是否與肛瘺的發(fā)生有關(guān)，值得重視。,2.治療 保守治療： 坐浴，藥物外敷和瘺管內(nèi)注射輕度腐蝕劑 等，對(duì)癥處理，等到5～10歲以后仍不能

17、自 愈者再采用手術(shù)。 手術(shù)治療：切開開放術(shù)、切開掛線術(shù)等。,二、直腸粘膜下瘺直腸粘膜下瘺是指膿腫只限于粘膜下，潰破后形成瘺管。有的是只在齒線附近有內(nèi)口，沒有外口的內(nèi)盲瘺，有的是有內(nèi)、外口的完全瘺。,,三、前正中瘺位于肛門前部正中線附近的前正中瘺，瘺管切開或摘除術(shù)有引起直腸、陰道瘺或損傷尿道的危險(xiǎn)，所以宜采用保護(hù)性手術(shù)方法處理。徹底切除原發(fā)病灶后，不切開瘺管僅切除外口搔