結(jié),直腸肛管疾病

1、結(jié) 直腸與肛管疾病,安徽省立醫(yī)院何新陽,解 剖 生 理,結(jié)腸 結(jié)腸包括盲腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸。成人全長150cm(120-200cm)。結(jié)腸有三個解剖標(biāo)志，即結(jié)腸帶，結(jié)腸袋，脂肪垂?；孛ぐ昃哂欣s肌功能，由于它的存在，結(jié)腸梗阻易發(fā)展為閉袢性腸梗阻。盲腸為腹膜內(nèi)器官，有一定活動度。過長時易扭轉(zhuǎn)。結(jié)腸肝區(qū)和脾區(qū)是結(jié)腸相對固定的部位。升結(jié)腸和降結(jié)腸為腹膜間位器官，故后壁穿孔可引起嚴(yán)重的后腹膜感染。橫結(jié)

2、腸和乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，完全為腹膜包繞，活動度較大，故乙狀結(jié)腸若系膜過長易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。,直腸 直腸上接乙狀結(jié)腸，起自第三骶椎平面，下連肛管，長約12～15厘米。直腸中1/3的腹膜返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹，其以上前面和兩側(cè)有腹膜，腹膜返折距會陰部皮膚7～8厘米，其以下無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴大成直腸壺腹，是暫存糞便部位。直腸環(huán)肌在直腸下端增厚成為肛管內(nèi)括約肌，屬不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便功能，無括約肌

3、功能。直腸縱肌下端與肛提肌與和內(nèi)、外括約肌相連，在參予括約肌和排便活動中起一定作用。,直腸系膜： 中下段直腸的后方和兩側(cè)包襄著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動脈、靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織上自第3骶前方，下達(dá)盆膈。肛墊： 位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為一環(huán)狀、約1. 5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（ Treitz肌）。Tr

4、eitz肌呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，構(gòu)成一個支持性框架，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。,直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱。相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣。肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛竇，其底部有肛腺開口。肛瓣邊緣與肛柱下端使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。 肛管上自齒狀線

5、下至肛門緣，長約1.5－2cm左右。,齒狀線是直腸與肛管的交界線。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。其重要性有如下：① 齒狀線以下為皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配痛覺敏銳。齒狀線以上是粘膜，無疼痛感，受由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，無痛覺。齒狀線以下為皮膚，受陰部神經(jīng)支配，痛感敏銳。故內(nèi)痔注射及手術(shù)治療均需在齒狀線以上進行。② 齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，齒狀線以下屬肛管動脈供應(yīng)。③

6、 齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流到門靜脈，齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過肛管靜脈回流至腔靜脈。④ 齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)。惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時有重要的參考意義,直腸肛管肌 肛管內(nèi)括約肌為腸壁環(huán)肌增厚而成，屬不隨意肌。肛管外活約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。 皮下部位于肛

7、管下端的皮下，肛管內(nèi)括約肌的下方；淺部位于皮下部的外側(cè)深層；而深部又位于淺部的深面，它們之間有纖維束分隔。肛管外括約肌組成三個肌環(huán)：深部為上環(huán)，與恥骨直腸肌合并，附著于恥骨聯(lián)合，收縮時將肛管向上提舉；外括約肌淺部肌環(huán)為中環(huán)，附著于尾骨，收縮時向后牽拉；皮下部為下環(huán)，與肛門前皮下相連收縮時向前下牽拉。三個環(huán)同時收縮將肛管向不同方向牽拉，加強肛管括約肌的功能，使肛管緊閉。肛提肌是位于直腸周圍并與尾骨肌共同形成盆膈的一層寬薄的肌，左右

8、個一。根據(jù)肌纖維不同排布分別稱恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌，髂骨尾骨肌。肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌，直腸壁縱肌下部，肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌肌纖維共同組成的肌環(huán)，直腸指檢時可清楚捫到。此環(huán)是括約肌肛管的重要結(jié)構(gòu)，如手術(shù)時不慎完全切斷，可引起大便失禁。,直腸肛管周圍間隙 在直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，是感染的常見部位。 在肛提肌以上的間隙有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)，左右各一位于肛提肌之土，

9、盆腔腹膜之下②直腸后間隙，在直場與骸骨間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。在肛提肌以下的間隙有：①坐骨肛管間隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上，相互經(jīng)肛管后相通②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間，左右兩側(cè)也于肛管后相通。,結(jié)腸的血管，淋巴和神經(jīng) 右半結(jié)腸由腸系膜上動脈所供應(yīng)，分出回結(jié)腸動脈，右結(jié)腸和中結(jié)腸動脈；左半結(jié)腸是由腸系膜下動脈所供應(yīng)，分出左結(jié)腸動脈和數(shù)支乙狀結(jié)腸動脈。靜脈分別經(jīng)腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈匯入門靜

10、脈。結(jié)腸淋巴結(jié)分為結(jié)腸上淋巴結(jié)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)，中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)四組，中央淋巴結(jié)位于結(jié)腸動脈根部及腸系膜上下動脈周圍，再引至腹主動脈周圍腹腔淋巴結(jié)。支配結(jié)腸的副交感神經(jīng)左右不同，迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸，盆腔神經(jīng)支配左伴結(jié)腸。交感神經(jīng)纖維則來自腸系膜上和腸系膜下神經(jīng)從。,,直腸肛管的血管，淋巴和神經(jīng)動脈 齒狀線以上的供應(yīng)動脈主要來自腸系膜下動脈的終末支——直腸上動脈，其次為來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈和骶正中動脈。齒狀線以下的血液供應(yīng)為

11、肛管動脈。靜脈 直腸肛管有兩個靜脈從。直腸上靜脈從位于齒狀線上方的粘膜下層，匯成直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈。直腸下靜脈從位于齒狀線下方，匯成直腸下靜脈和肛管靜脈，通過髂內(nèi)靜脈和陰部內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。,淋巴 直腸肛管的淋巴引流亦是以齒狀線為界分上下兩組。上組在齒狀線以上，有三個引流方向。向上沿直腸上動脈到腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)，這是直腸最主要的淋巴引流途徑；向兩側(cè)經(jīng)直腸下動脈旁淋巴結(jié)引流到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下穿

12、過肛提肌至坐骨直腸間隙，沿肛管動脈，陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)到髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒狀線以下，有兩個引流方向。向下外經(jīng)會陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注入腹股溝淋巴結(jié)，然后到髂外淋巴結(jié)；向周圍穿過坐骨直腸間隙沿閉孔動脈旁引流到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上組淋巴網(wǎng)有吻合支，彼此相通，因此，直腸癌有時可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。,神經(jīng) 齒狀線為界，齒狀線以上由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)主要來自骶前神經(jīng)從，與第2一4骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)叢。骶前神經(jīng)損傷可使精囊前列腺

13、失去收縮能力，不能射精。第2－4骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)，是支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)，所以亦稱勃起神經(jīng)。在盆腔手術(shù)時，安注惹避免損傷。齒狀線以下的肛管及周圍結(jié)構(gòu)主要由陰部神經(jīng)的分支支配。主要神經(jīng)分支有肛直腸下神經(jīng)，前括約肌神經(jīng)，會陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)。肛直腸下神經(jīng)的感覺纖維異常敏銳，故肛管的皮膚為疼痛敏感區(qū)。結(jié) 直腸與肛管的生理功能 結(jié)腸的主要功能是吸收水分，儲存和轉(zhuǎn)運糞便，也能吸收葡萄糖，電解質(zhì)和部分膽汁酸。吸收功能主要發(fā)

14、生與右側(cè)結(jié)腸。 直腸有排便，吸收和分泌功能?？晌丈倭康乃}，葡萄糖和一部分藥物；也能分泌粘液以利排便。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。,直腸肛管檢查方法 體位：1.膝胸位　2.左側(cè)臥位　3.截石位　4.蹲位 5.彎腰前俯位,檢查步驟：1.肛門視診　2.直腸指診 先試驗肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進行檢查3.肛鏡檢查　 肛鏡涂潤滑油，緩慢插入

15、肛門，抽出芯子，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變。 上述三項檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時鐘定位法予以記錄。如截石位11點或胸膝位5點處。4. 結(jié)腸鏡檢5.影像學(xué)檢查6.直腸肛管功能檢查,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 乙狀結(jié)腸是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，其次是盲腸和橫結(jié)腸。60歲以上的老人是青年人發(fā)生率的20倍。,潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療,潰瘍性結(jié)腸炎是發(fā)生在結(jié)，直腸粘膜層的彌漫性的炎癥性病變。

16、通常將潰瘍性結(jié)腸炎和crohn病統(tǒng)稱為非特異性炎性腸病?？砂l(fā)生在結(jié)直腸任何部位，以直腸和乙狀結(jié)腸最常見，少數(shù)情況下也可累及回腸末端，稱倒流性回腸炎。病變多局限在粘膜和粘膜下層，腸壁增厚不明顯，表現(xiàn)為粘膜的大片水腫，充血，糜爛和潰瘍形成。臨床上以血性腹瀉為最常見的早期癥狀，多為膿血便，痙攣性疼痛，少數(shù)病人因直腸受累而引起里急后重。,外科治療適應(yīng)證 包括中毒性巨結(jié)腸，穿孔，出血，難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病，結(jié)節(jié)性紅斑，肝功能損害

17、，眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變。另外，因結(jié)，直腸切除是治愈性的治療，當(dāng)病人出現(xiàn)頑固性癥狀時也可考慮手術(shù)治療手術(shù)方式 1 全結(jié)腸，直腸切除及回腸造口術(shù)，為治療潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)及衡量其他手術(shù)的基礎(chǔ)。 2 結(jié)腸切除，回直腸吻合術(shù) 3 結(jié)直腸切除，回腸囊袋肛管吻合術(shù)，常見回腸囊袋有J形 S型 H型 W型,腸息肉及腸息肉病,腸息肉及腸息肉病是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷

18、。從病理上可分為：1腺瘤性息肉：包括管狀，絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤；2炎性息肉:粘膜炎性增生或血吸蟲卵性以及良性淋巴樣息肉；3錯構(gòu)瘤：幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征；4其他：化生性息肉及粘膜肥大贅生物。多發(fā)性腺瘤如數(shù)目多于100顆稱之為腺瘤病。,腸息肉,腸息肉可發(fā)生在腸道的任何部位。為單個或多個，大小可自直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，有蒂或無蒂。小腸息肉的癥狀常不明顯，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛和腸道出血。不少病人往往因并發(fā)腸套疊等始引起注意。大腸息肉

19、多見于乙狀結(jié)腸及直腸，成人大多為腺瘤，腺瘤直徑大于2cm，約半數(shù)癌變。乳頭狀腺瘤癌變可能性較大。大腸息肉半數(shù)五臨床癥狀，表現(xiàn)為：1腸道刺激癥狀 2便血 3腸梗阻及腸套疊，以盲腸息肉多見。炎性息肉主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎，腸結(jié)核，crohn病，及血吸蟲病等的癥狀。兒童息肉大多發(fā)生在10歲以下，以錯構(gòu)瘤性幼年性息肉多見。 大腸息肉的治療：有蒂者內(nèi)鏡下摘除或圈套蒂切除，凡直徑》1cm而完整摘除困難或廣蒂者，先行咬取活檢，排除癌變后

20、經(jīng)手術(shù)完整摘除。,腸息肉病,在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有其特殊臨床表現(xiàn)，稱為息肉病，常見：1. 色素沉著息肉綜合征：以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬于錯構(gòu)瘤一類。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸最多見。在口唇及其周圍，口腔粘膜，手指，足趾或手指上有色素沉著，為黑斑，也可為棕黃斑。此病由于范圍廣泛，無法手術(shù)根治，當(dāng)并發(fā)腸道大出血或腸套疊是，可做部分腸切除。2. 家族性腸息肉?。号c遺傳因素有關(guān)，5號染色體長臂上

21、的apc基因突變。其特點是幼兒期并無息肉，常開始出現(xiàn)于青年時期，癌變的傾向性很大。直腸及結(jié)腸常布滿腺瘤，極少累及小腸。腸粘膜常遍布不帶蒂的小息肉。如直腸病變較輕，可作全結(jié)腸切除及末端回腸直腸吻合術(shù)；直腸內(nèi)腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止癌變故需終身隨診。如直腸病變嚴(yán)重，應(yīng)同時切除直腸，作永久性回腸末端造口術(shù)。3. 腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤：也和遺傳因素有關(guān)，此病多在30-40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。治療原則與家族性

22、腸息肉病相同。炎性息肉以治療原發(fā)腸道疾病為主；增生性息肉癥狀不明顯者，無需特殊治療。,直腸息肉,直腸息肉除幼年性息肉多發(fā)于5-10歲小兒外，其他多發(fā)生在40歲以上，并常常合并有結(jié)腸息肉。病理上常將息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉可分為管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤，有惡性傾向。非腫瘤性息肉包括增生性息肉，炎性息肉，幼年性息肉。 臨床表現(xiàn)：1.便血 2.排便后息肉脫出肛門外 3.合并感染后出現(xiàn)粘液膿血便，里急后重治療：1

23、.電灼切除 2.經(jīng)肛門切除，若屬絨毛狀腺瘤，切線距肉眼所見腺瘤緣不少于1cm. 3.肛門鏡下顯微手術(shù)切除 4.開腹手術(shù) 適用于內(nèi)鏡下難以切除徹底，位置較高的癌變息肉。家族性息肉病遲早將發(fā)展為癌，必須接受根治性手術(shù)。 5.其他 炎性息肉以治療原發(fā)腸病為主；增生性息肉，癥狀不明顯，不需特殊治療。,結(jié)腸癌,結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41-51歲發(fā)病率高。從病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見到增生，腺瘤及癌變各階段以及相

24、應(yīng)的染色體改變。病理與分型：根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為： 1.腫塊型 好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。 2.浸潤型 多發(fā)于左伴結(jié)腸。 3.潰瘍型 是結(jié)腸癌常見類型。顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為： 1.腺癌 2.粘液癌 3.未分化癌 預(yù)后最差 臨床病理分期 Dukes分期： A. 癌僅限于腸壁內(nèi) B. 穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

25、 C. 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 c1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié) c2.轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者 D. 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近器官無法切除者,TNM分期T原發(fā)腫瘤；Tis原位癌；T0臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤腫瘤；T1局限于粘膜或粘膜下層；T2侵及固有肌層；T3穿透肌層至漿膜下；T4穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織。 N為區(qū)域淋巴

26、結(jié)；Nx無法估計淋巴結(jié)；N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)1-3個；N2 4個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié) M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Mx無法估計遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1凡有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,TMN分期法 Dukes分期法0 TisI T1N0 M0 A

27、 T2Ⅱ T3 B T4 Ⅲ 任何T N1 C1

28、 N2 C C2Ⅳ 任何T N M D,轉(zhuǎn)移 結(jié)腸癌主要為經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移多見于肝，其次為肺，骨等。結(jié)腸癌也可直接浸潤到鄰近器官。脫落癌細(xì)胞也可在腹膜種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)： 1.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變 常為最早出現(xiàn)的癥狀。 2.腹痛 3.腹部腫塊 4.

29、腸梗阻癥狀 左側(cè)結(jié)腸癌有時可以急性完全性結(jié)腸梗阻 為首先出現(xiàn)的癥狀。 5.全身癥狀 貧血，消瘦，乏力，低熱等。 一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀，貧血，腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌是以腸梗阻，便秘，腹瀉，便血等癥狀為顯著 診斷 凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：①I級親屬有結(jié)直腸癌史者；②有癌癥或腸道腺瘤或息肉史；③大便隠血試驗陽性者；④以下五種表現(xiàn)具有兩者以上者：粘液血便，慢性

30、腹瀉，慢性便秘，慢性闌尾炎及精神創(chuàng)傷史。,治療 原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù) ⑴右半結(jié)腸切除術(shù)：主要適用于盲腸．升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半結(jié)腸，升結(jié)腸，盲腸，包括長約15-20cm的回腸末端。對于結(jié)腸肝區(qū)的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動脈組淋巴結(jié)。 ⑵橫結(jié)腸切除術(shù)：切除包括肝區(qū)脾區(qū)在內(nèi)的整個橫結(jié)腸以及胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組。 ⑶左伴結(jié)腸切除術(shù)：適用

31、于結(jié)腸脾區(qū)和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左伴，降結(jié)腸，部分或全部乙狀結(jié)腸。 ⑷乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)：切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個乙狀結(jié)腸，部分降結(jié)腸和部分直腸。2.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù) ⑴根治切除 一期吻合 ⑵近測造口 二期吻合3.化學(xué)藥物治療4.化學(xué)預(yù)防 大腸癌由于存在息肉-腺瘤-腺癌的演進序列。目前常用的阻斷演進的物質(zhì)有非甾體消炎藥，此外維生素E,C,A可抑制直腸腺瘤上皮增生。鈣

32、劑，大豆，蔬菜有防護作用,,,直腸癌,直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。病因與病理1.病因 尚不清除，包括：飲食及致癌物質(zhì)，直腸慢性炎癥，遺傳易感性，以及癌前期疾病如家族性腸息肉病，直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤。2.大體分型⑴潰瘍型 分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。⑵腫塊型 預(yù)后較好⑶浸潤型癌 分化程度低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差3.組織學(xué)分類⑴腺癌：①管狀腺癌②乳頭狀腺癌③粘液腺癌，惡性程度較高④印戒細(xì)胞癌，惡性

33、程度較高，預(yù)后差⑤未分化癌，預(yù)后差⑵腺磷癌結(jié)直腸癌可以在一個腫瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織類型，且并非分化程度完全一致，只是結(jié)直腸癌的組織學(xué)特征。 4.臨床病理分型 同結(jié)腸癌,5.擴散與轉(zhuǎn)移 ⑴直接浸潤 ⑵淋巴轉(zhuǎn)移：是主要的轉(zhuǎn)移途徑。淋巴轉(zhuǎn)移途徑是決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù)。 ⑶血行轉(zhuǎn)移：沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；也可由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺，骨和腦 ⑷種植轉(zhuǎn)移：機會較少臨床表現(xiàn)1.直腸刺激癥狀2.

34、腸腔狹窄癥狀3.癌腫破潰感染癥狀診斷1.大便潛血檢查2.直腸指檢 是診斷直腸癌的最重要方法3.內(nèi)鏡檢查 包括直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查4.影像學(xué)檢查 ⑴鋇劑灌腸檢查 ⑵腔內(nèi)B超檢查 ⑶CT檢查⑷腹部超聲檢查,5.腫瘤標(biāo)記物 目前公認(rèn)的在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測上有意義的標(biāo)記物是癌胚抗原CEA。6.其他檢查 低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢。癌腫位于直腸前壁的女

35、性病人應(yīng)做陰道及雙合診檢查。男性病人有泌尿系癥狀時應(yīng)行膀胱鏡檢查。治療 手術(shù)切除仍然是直腸癌的主要治療方法。術(shù)前的放療和化療可一定程度的提高手術(shù)療效。臨床上把直腸癌分為低位直腸癌（據(jù)齒狀線5cm以內(nèi)）；中位直腸癌（距齒狀線5-10cm）；高位直腸癌（距齒狀線10cm以上）而解剖上仍將直腸分為上段和下段直腸。 1.手術(shù)治療 直腸癌根治術(shù)。 如不能進行根治性切除時，亦應(yīng)進行姑息性切除。如伴發(fā)能切除的肝轉(zhuǎn)移癌應(yīng)同時切除肝轉(zhuǎn)移癌

36、 ⑴局部切除：適用于早期瘤體小，局限于粘膜或粘膜下，分化程度高的直腸癌：①經(jīng)肛局部切除②骶后徑路局部切除,⑵腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜折返以下的直腸癌。 ⑶經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸低位前切除術(shù)Dixon手術(shù)）是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。要求遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣3cm以上。 ⑷經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（hartmann手術(shù)）直腸癌侵犯子宮時

37、，可一并切除子宮，稱之為后盆腔臟器清掃；直腸侵犯膀胱，行行直腸和膀胱或直腸，子宮，膀胱切除時，稱之全盆腔清掃。實行直腸癌根治術(shù)的同時，術(shù)中盡量保護排尿和性功能。2.放射治療 術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后放療僅適用于晚期病人，手術(shù)未達(dá)到根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。,3.化療 目前最常用的化療方案是5-FU+左旋咪唑或亞葉酸鈣?；蛟俾?lián)合應(yīng)用鉑劑。DukesA期行根治術(shù)后可不追加化療。4.其他治療 如基因治療，導(dǎo)