常見直腸肛腸管疾病ppt演示課件

1、.,常見直腸肛腸管疾病,,.,.,【目的和要求】,掌握肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔的診斷和治療。 熟悉直腸癌的診斷和治療、直腸肛管檢查方法。 了解直腸肛管的解剖生理，了解直腸脫垂和直腸息肉的診斷和處理原則。 了解結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。 了解腸息肉和腸息肉病。,.,直腸肛管解剖,直腸上接乙狀結(jié)腸，起自第三骶椎平面，下連肛管，長約12～15厘米。直腸中1/3的腹膜返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹，其以上前面和兩側(cè)有腹膜，腹膜

2、返折距會陰部皮膚7～8厘米，其以下無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌?？v肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連，在參予括約肌和排便活動中起一定作用。,.,.,直腸肛管解剖,直 腸,,.,直腸,粘膜無環(huán)形皺襞 壺腹部三條半月形橫襞下端：8—10個縱形皺襞——肛柱 肛柱之間半月形皺襞——肛瓣 肛柱和肛瓣之間隱窩——肛

3、竇（易積糞） 肛竇內(nèi)有肛腺開口（易堵塞感染——肛 竇炎﹑肛腺炎） 肛柱與肛管連接處隆起——肛乳頭齒狀線：肛柱下端和肛瓣邊緣在直腸和肛管交 界處形成一鋸齒狀的環(huán)形線,.,長約3～4cm ，肛管上皮為皮膚，上部為移行上皮，下部為復(fù)層扁平上皮 ，肛管為內(nèi)、外括約肌環(huán)繞，平時收縮封閉,肛 管,.,齒狀線的解剖和重要意義,——————————————————

4、————— 齒線上 齒線下 ———————————————————————（1）上　　皮 粘膜 皮膚（2）神經(jīng)支配 自主神經(jīng)，無痛 陰部內(nèi)神經(jīng)，痛敏（3）動脈供應(yīng) 直腸上﹑下動脈 肛管動脈（4）靜脈回流 直腸上靜脈叢

5、直腸下靜脈 （內(nèi)痔） （外痔) 回流至門靜脈 回流至腔靜脈（5）淋巴回流 腹主動脈旁或 腹股溝或髂外淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié),.,.,直腸肛管內(nèi)——肛管內(nèi)括約肌 直腸環(huán)肌，不隨意肌直腸肛管外——肛管外

6、括約肌 環(huán)形橫放肌，隨意肌 分為皮下部 　淺部 　 深部 下環(huán) 中環(huán) 上環(huán) 收縮時 ： 向下 向后 向上 加強(qiáng)括約肌功能，緊閉肛管 肛提?。?左右各一，形成盆膈 　　 起自骨盆側(cè)壁，止于直

7、腸壁下部　　　　 根據(jù)肌纖維的不同排布分別稱為： 　　 恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌，髂骨尾骨肌,.,.,肛門直腸環(huán)　由肛管內(nèi)括約肌，直腸縱肌下部，　　　　　　肛管外括約肌深部和肛提?。◥u骨　　　　　　直腸?。┑裙餐M成　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 直腸指診時可捫及，完全切斷可引起大便失禁,.,直腸肛管周圍間隙 在直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，是感染的常見部位。

8、在肛提肌以上的間隙有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下②直腸后間隙，在直場與骸骨間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。,.,在肛提肌以下的間隙有：①坐骨肛管間隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上，相互經(jīng)肛管后相通②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間，左右兩側(cè)也于肛管后相通。,.,腸系膜下動脈 直腸上動脈 左右（前后）兩支 髂內(nèi)動脈 直腸中動脈（側(cè)韌

9、帶） 陰部內(nèi)動脈 直腸下動脈 直腸上靜脈叢（內(nèi)痔）齒線上方 腸系膜下靜脈 門靜脈 直腸下靜脈叢 齒線下方 直腸下、肛管靜脈 下腔靜脈,直腸肛門血供,.,.,直腸肛管檢查方法,體位檢查：,.,肛門視診,觀察肛門處有無紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、 腫塊及脫垂等,直腸指檢,75%的直腸癌可由直腸指檢發(fā)現(xiàn)

10、85%誤診直腸癌是由于未作直腸指檢 檢查注意事項：體位、戴手套、涂潤　　　　　　　滑油、肛門按摩后進(jìn)指、動作輕柔、經(jīng)期婦女暫緩,肛門鏡檢,直腸鏡檢 臨床常用不能廢棄,.,.,痔（Hemorrhoid）,.,定　義　　直腸下端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán),痔（hemorrhoid),.,肛墊下移學(xué)說：肛墊是肛管上部粘膜下層內(nèi)海棉狀勃起組織，內(nèi)有小動脈和小靜脈，動脈和靜脈短路

11、交通并有平滑肌和結(jié)締組織，由肌纖維和結(jié)締組織使墊固定。由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內(nèi)下移位成痔。,病 因,靜脈曲張學(xué)說：①解剖因素門靜脈及其分支無靜脈瓣，血液易淤積 ②習(xí)慣性便秘使靜脈叢內(nèi)壓長時間增高 ③腹內(nèi)壓力增高，使靜脈回流受阻,.,.,分類及臨床表現(xiàn),,痔,混合痔,外痔,內(nèi)痔,Ⅳ度,Ⅲ度,Ⅱ度,Ⅰ度,,,,,,,,,,,便時帶血，無何脫出,便血，痔核可自行還納,痔核脫出后需用手還納,痔核脫出后不能還納或又脫出,肛門不

12、適、潮濕不潔、伴瘙癢,兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀,.,診斷及鑒別診斷1、直腸癌 肛門指檢可捫到高低不平的硬塊痔 暗紅色圓形柔軟的血管團(tuán)2、直腸息肉 圓形，實質(zhì)性，有蒂可活動，多見于兒童3、直腸脫垂 粘膜呈環(huán)形，平滑，括約肌松弛 痔 粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛,.,治 療,治療原則：無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀；以保守治療為主 。 一般治療：適用于痔初期，偶有大便帶血。以調(diào)理

13、排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴肛門內(nèi)可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療。,,.,注射療法,適用一二期內(nèi)痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。,,.,治 療,紅外線凝固：適用于一、二期小型內(nèi)痔，它能使蛋白凝固的硬化療法 。膠圈套扎法：將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落。,,.,手術(shù)治療,痔切除術(shù)：適用

14、孤立的脫出性痔，麻醉下擴(kuò)肛顯露痔團(tuán)，切開皮膚及粘膜，將曲張靜脈團(tuán)剝出、結(jié)扎切除，齒線上粘膜可縫合，皮膚切口敞開引流。,,.,內(nèi) 痔 套 扎 術(shù),.,內(nèi)痔環(huán)切術(shù),.,內(nèi)痔環(huán)切術(shù),.,吻合器痔上粘膜切除術(shù)（PPH）,原理：在保留肛墊組織情況下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約3~4cm，同時吻合，為瞬間完成。達(dá)到了阻斷痔供應(yīng)血管血流的同時，將滑脫之組織向上懸吊固定的目的。,,適用癥：Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，環(huán)狀痔和部分Ⅳ度

15、內(nèi)痔。,.,PPH,顯露痔核,術(shù)前情況,插入擴(kuò)肛器,縫扎固定吻合器,用吻合器切斷粘膜,切斷后的完整粘膜,.,外痔血栓剝離術(shù),在血栓部位作放射形切口或梭形切除小塊皮膚，即可見暗紅色的血塊。用止血鉗在其兩側(cè)輕壓即可取出有粘連時，可加作分離或分塊切除。不縫傷口，用油紗布堵塞,,.,健康教育,養(yǎng)成良好的每日排便習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。忌飲酒及辛辣食物。 出院手術(shù)創(chuàng)面未完全愈合著，每日溫水坐浴，保持創(chuàng)面干凈。 發(fā)現(xiàn)排便困難，及時

16、去醫(yī)院就診，有肛門狹窄著行肛門擴(kuò)張。,.,肛 裂,.,肛 裂,定義 是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的潰瘍，大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位 病因與病理 發(fā)病機(jī)制迄今不明。干而硬的糞塊排出時機(jī)械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂的直接原因。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維化，成肥大乳頭。裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。與肛裂同時存在時稱為“三聯(lián)癥”。,臨床表現(xiàn) 典型癥狀是疼痛（排便時）、便

17、秘（因恐懼排便，使便秘加重，形成惡性循環(huán)）、出血（在糞便表面或便后滴血）。肛裂三聯(lián)征 （肛裂、前哨痔、乳頭肥大）,.,治療 又急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤便的方法治療，慢性肛裂可用坐浴、潤便加以擴(kuò)肛的方法，經(jīng)久不愈、保守治療無效、且癥狀較重者可采用手術(shù)治療。,非手術(shù)治療：Meta①局部熱水坐浴，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐??；②口服緩瀉荊或石蠟油，使大便松軟、潤滑。增加飲水和多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通楊。③肛裂局部麻醉后

18、擴(kuò)肛，擴(kuò)張后可解除括約肌痙攣，擴(kuò)大創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。此法易復(fù)發(fā)。,手術(shù)療法 ：(1) 肛裂切除術(shù)，即切除全部增殖的裂緣、“前哨痔”、肥大的肛乳頭、發(fā)炎的不健康的組織直至暴露肛管括約肌。(2) 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)，肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。該方法治愈率高，但手術(shù)不當(dāng)可導(dǎo)致肛門失禁。,.,第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫（peranorectal abscess),一 、 直腸肛管

19、周圍間隙解剖 圖40-5 P548,.,直腸肛管周圍膿腫 （Perianorectal abscess),,.,病因和病理,多數(shù)起源于肛管直腸壁內(nèi)的感染，如肛隱窩炎，少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)于外傷，炎性病變或藥物注射；肛周皮膚內(nèi)的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。,.,臨床表現(xiàn),.,非手術(shù)治療：1）抗生素聯(lián)合應(yīng)用2）溫水坐浴3）局部理療4）口服緩瀉劑、石臘油保持大便通暢。,手術(shù)治

20、療：膿腫形成切開排膿，肛周放射狀切口,.,直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù),肛周皮下膿腫切開引流術(shù) （切開皮膚 ，進(jìn)入膿腔排出膿液并將膿腔中纖維間隔分開 ，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流直腸粘膜下膿腫切開引流術(shù) （在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液 再用止血鉗縱行鈍性擴(kuò)大切口 ，清除壞死組織，不放引流,,.,坐骨直腸間隙膿腫切開引流術(shù),骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù),.,肛瘺（anal fistula）,定義 肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)

21、口、瘺管、外口三部份組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個。反復(fù)發(fā)作。,.,.,病因和病理,直腸肛管周圍膿腫 結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn病惡性腫瘤 外傷感染 醫(yī)源性因素 放射性因素,,.,分類,,瘺管位置高低分類

22、,高位肛瘺,低位肛瘺,低位單純性,低位復(fù)雜性,高位單純性,高位復(fù)雜性,,,,,,,,,,,,,.,按瘺管與括約肌關(guān)系分類,,肛管括約肌間型,經(jīng)肛管括約肌型,肛管括約肌上型,肛管括約肌外型,.,臨床表現(xiàn),,膿腫期疼痛 93%腫脹 50%出血 16%膿性粘液性流出物發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身表現(xiàn),瘺期膿性粘液性流出物65%疼痛 34%腫脹 24%出血 12%腹瀉 5%,.,Goodsall規(guī)律,在肛門中間畫一橫線，若外口在線后方，

23、瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處。若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。,,.,治療,瘺管切開術(shù)：適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺 。掛線療法：適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門失禁肛瘺切除術(shù)：適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。,,.,肛瘺掛線療法,.,肛瘺切除術(shù),.,直腸息肉

24、（rectal polyp）,定義 直腸息肉是自直腸粘膜向腸腔突出的隆起性病變。病理上分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。息肉分類 腫瘤性息肉　管狀腺瘤：多為單發(fā)，有蒂，直徑1cm以下，很少癌變　絨毛狀腺瘤：又稱為乳頭狀腺瘤，呈絨毛狀、菜花狀突出，廣基無蒂，較管狀腺瘤大，位于直腸和乙狀結(jié)腸下段，易癌變，多見于老年人，男多于女,.,非腫瘤性息肉 幼年性息肉　又稱先天性息肉　屬錯構(gòu)瘤性息肉　多為單發(fā)　多發(fā)生于直腸青春期有自然

25、消失傾向。 炎性息肉（假性息肉）　多見于潰瘍性結(jié)腸炎、Crohon病、腸結(jié)核、血吸蟲病等 組織學(xué)表現(xiàn)為增生的肉芽組織。 家族性腺瘤性息肉 為一種常染色體顯性遺傳性疾病　大腸內(nèi)多發(fā)　易惡變。,.,護(hù)理措施,（一）手術(shù)前護(hù)理 飲食 腸道準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備 直腸肛管檢查配合與護(hù)理,.,直腸肛管檢查方法,1、肛門視診2、直腸指檢3、肛門鏡檢查4、乙狀結(jié)腸鏡檢查5、纖維結(jié)腸鏡檢查6、影像學(xué)檢查（X線鋇灌腸、腔內(nèi)超