錐體外系疾病診斷與治療

1、錐體外系疾病,extrapyramidal diseases,,錐體外系的概念：廣義：錐體束以外的所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束狹義：基底節(jié)（尾狀核、殼核和蒼白球）丘腦底核、黑質(zhì)、伏隔核,尾狀核,丘腦底核,黑 質(zhì),豆?fàn)詈?殼 核,蒼白球,網(wǎng)狀部,致密部,,,,,紋狀體,GPi-SNr復(fù)合體,外側(cè)部,內(nèi)側(cè)部,,直 接 通 路,大腦皮質(zhì)—紋狀體—GPe—丘腦底核—Gpi-SNr復(fù)合體—丘腦—皮質(zhì),大腦皮質(zhì)—紋狀體—Gpi

2、-SNr復(fù)合體—丘腦—皮質(zhì)環(huán)路,間 接 通 路,大腦皮質(zhì),GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1,蒼白球外側(cè)部,丘腦底核,Gpi-SNr復(fù)合體,黑質(zhì)致密部DA,

3、,,,,,,,,,,,,,,,紋狀體,丘腦,,,,,,,大腦皮質(zhì),直接通路,,,間接通路,易化作用,抑制作用,基底節(jié)損害的癥狀：,運(yùn)動(dòng)起始紊亂繼續(xù)運(yùn)動(dòng)困難和停下來困難肌張力的不正常不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生（震顫或舞蹈）,常見的不自主運(yùn)動(dòng),震顫舞蹈肌陣攣,肌張力障礙手足徐動(dòng)抽動(dòng)癥,帕金森病Parkinson’s disease,,,Parkinson病震顫麻痹(paralysis agitans) 是中年以后發(fā)病，以靜止性震顫、

4、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩為主要表現(xiàn)的一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,病 因 分 類,原發(fā)性：慢性進(jìn)行變性，病因不明， 與年齡老化、環(huán)境因素或家族遺傳因素有關(guān)繼發(fā)性(Parkinsonism) 腦血管病 藥源性 中毒 腦炎 腦外傷 腦腫瘤 基底節(jié)鈣化 神經(jīng)系統(tǒng)變性病的部分表現(xiàn),,病因：加速老化遺傳因素及個(gè)體的易感性環(huán)境毒物：MPTP，農(nóng)藥百草枯氧化應(yīng)激及自由基形成,病 理,黑質(zhì)和蘭斑，神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重缺失和

5、變性，色素明顯減少，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈反應(yīng)性增生腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，迷走神經(jīng)背運(yùn)動(dòng)核等可有類似變化蒼白球、殼核、大腦皮層等處神經(jīng)細(xì)胞減少,,,,黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性導(dǎo)致多巴胺缺乏多巴胺經(jīng)黑質(zhì)紋狀神經(jīng)通路運(yùn)送至新紋狀體，有抑制功能多巴胺缺乏致新紋狀體運(yùn)動(dòng)功能釋放，對(duì)新紋狀體有興奮功能的乙酰膽堿處于相對(duì)的優(yōu)勢去甲腎上腺素、五羥色胺、P物質(zhì)，γ-氨基丁酸等的變化與失調(diào),大腦皮質(zhì),GABA/ENK Ach

6、 GABA/SP/DYN D2 D2 D1,蒼白球外側(cè)部,丘腦底核,Gpi-SNr復(fù)合體,黑質(zhì)致密部DA,,,,,,,,,,,,,,,,紋狀體,丘腦,,,,,,,,ACh,DA,,,,,臨 床 表 現(xiàn),本病多發(fā)生在50歲以后，3/4患者起病于5

7、0～60歲，有家族史者起病年齡較輕隱襲起病，緩慢進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)震顫、肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)徐緩,一、震 顫：,多一側(cè)手部開始，漸波及同側(cè)下肢和對(duì)側(cè)上下肢靜止性震顫：靜止?fàn)顟B(tài)出現(xiàn)，隨意活動(dòng)時(shí)減輕，情緒緊張時(shí)加劇呈節(jié)律性搓丸樣動(dòng)作，4~6次/s,二、肌強(qiáng)直：,均勻一致的阻抗而稱為鉛管樣強(qiáng)直，如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感，稱齒輪樣強(qiáng)直面肌張力增高，表情呆板呈面具臉吞咽肌及構(gòu)音肌強(qiáng)直致吞咽不利、流涎及語音低沉單調(diào),,站立呈低頭屈背

8、、上臂內(nèi)收肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)伸直、手指內(nèi)收、拇指對(duì)掌、指間關(guān)節(jié)伸直，髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲的特有姿勢,三、運(yùn)動(dòng)徐慢：,隨意運(yùn)動(dòng)始動(dòng)困難、動(dòng)作緩慢和活動(dòng)減少翻身、起立、行走、轉(zhuǎn)彎都顯得笨拙緩慢，穿衣、梳頭、刷牙等動(dòng)作難以完成寫字時(shí)顫動(dòng)或越寫越小，寫字過小征,四、姿勢反射減少,走路緩慢，步伐碎小，腳幾乎不能離地，行走失去重心，往往越走越快呈前沖狀，不能即時(shí)停步，稱慌張步態(tài)行走時(shí)缺乏上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng),五、其它癥狀：,植物神經(jīng)功能障礙： 汗

9、液、唾液及皮脂分泌過多 頑固性便泌 精神癥狀和智能障礙： 抑郁多見 智能缺陷，嚴(yán)重時(shí)癡呆,輔 助 檢 查,顱腦CT或MRI：除腦溝增寬、腦室擴(kuò)大外，無特征性改變腦脊液檢查：少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低,診斷與鑒別診斷,根據(jù)發(fā)病年齡及典型臨床表現(xiàn)，診斷不難對(duì)臨床癥狀不典型的早期患者，易被忽略,繼發(fā)性震顫麻痹綜合征相鑒別：,腦血管性：腔隙梗塞或急性腦卒中，錐體束征、假性球麻痹等，腦CT有

10、助診斷腦炎后：病前有腦炎歷史，常見動(dòng)眼危象（發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多藥源性：服用吩噻嗪類等抗精神病藥等病史，停藥后癥狀消失中毒性：主要依據(jù)中毒病診斷，如病前有一氧化碳中毒等病史,與各種原因引起的震顫相鑒別：,特發(fā)性震顫：震顫與本病相似，無肌強(qiáng)直與運(yùn)動(dòng)徐緩癥狀，可有家族遺傳史，病程良性，少數(shù)或可演變成震顫麻痹老年性震顫：震顫細(xì)而快，于隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，無肌強(qiáng)直癔癥性震顫：,,三、與伴有震顫麻痹癥狀的某些

11、中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性病相鑒別：如肝豆?fàn)詈俗冃?，原發(fā)性直立性低血壓，橄欖-橋腦-小腦萎縮癥等。這些疾病除有震顫麻痹癥狀外，還具有各病相應(yīng)的其它神經(jīng)癥狀，如小腦癥狀、錐體束征、眼肌麻痹等,病程和預(yù)防,病情呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，但發(fā)展快慢不一良性型進(jìn)展緩慢，平均病程可達(dá)10余年惡性型經(jīng)歷數(shù)年即喪失活能力，終日僵臥于床,Yahr分期評(píng)定法,目前治療策略,多巴胺替代療法多巴胺能突觸及多巴胺能受體的作用膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的作用興奮性氨基酸及谷氨

12、酸受體的作用手術(shù)治療,治 療,一、藥物治療： 提高腦內(nèi)多巴胺含量及其作用，降低乙酰膽堿的活力，多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進(jìn)展,,（一）抗膽堿能藥： 抑制乙酰膽堿活性，相應(yīng)提高腦內(nèi)多巴胺效應(yīng)和調(diào)整紋體內(nèi)遞質(zhì)平衡。適用于早期輕癥治療和作為左旋多巴的輔助藥物安坦2~4mg，2~3次/d；有口干、眼花、惡心等付作用，有青光眼忌用,,（二）多巴胺能藥：補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足外源性多巴胺不能

13、進(jìn)入腦內(nèi)，左旋多巴則可通過腦屏障，經(jīng)多巴脫羧酶轉(zhuǎn)變成多巴胺復(fù)方左旋多巴系左旋多巴與腦外脫羧酶抑制劑的混合制劑，可減少左旋多巴的腦外脫羧，增加進(jìn)入腦內(nèi)，減輕左旋多巴的周圍性付作用,,左旋多巴：美多巴：左旋多巴+芐絲肼混合劑 ‘250’ =200mg+50mg息寧控釋片（Sinemet CR）： 左旋多巴+甲基多巴肼 ‘250’=200mg+50mg 肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)徐緩效果較

14、好，3~5年內(nèi)療效較滿意，以后越來越差,,副作用：周圍性：惡心、嘔吐、厭食、膚痛、心悸、心律不齊、位置性低血壓、尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，中樞性：失眠、抑郁、幻覺等；舞蹈、手足徐動(dòng)樣動(dòng)作及運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)現(xiàn)象等，開關(guān)現(xiàn)象（on-off phenomenon）多在長期治療中出現(xiàn),,（三）多巴胺能受體激動(dòng)劑：直接作用于紋狀體上多巴胺受體溴隱亭：能選擇地作用于D2受體。從1.25mg 2次/d口服開始，3~7天后改為2.5mg 2次

15、/d。協(xié)良行：選擇性地激活D1和D2受體，可以0.1mg/d開始，逐漸增量至療效滿意或日劑量3mg,,（四）其他：金剛烷胺：加強(qiáng)突觸前合成和釋放多巴胺，減少多巴胺的重吸收。本藥服藥后1~10天即可見效，但失效也快，幾個(gè)月后70~80%患者療效減退,二、手術(shù)療法：,適用于一側(cè)癥狀相對(duì)較重或經(jīng)藥物治療無效或難于忍受藥物副作用腦立體定向手術(shù)破壞丘腦腹外側(cè)核或蒼白球，能緩解癥狀，但可復(fù)發(fā)，少數(shù)患者術(shù)后可引起輕偏癱等并發(fā)癥腎上腺髓質(zhì)或胎兒