胰腺疾病診斷

1、浦口醫(yī)院放射科---楊帆,胰腺疾病CT檢查技術(shù)規(guī)范及診斷進展,一、解剖生理概要 二、檢查要點 三、胰腺疾病,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,正常胰腺解剖圖,胰腺正常解剖,位于腹膜后，橫跨1、2腰椎之間前方，胰頭位于十二指腸圈內(nèi)，前方為網(wǎng)膜囊后壁，正后方為腹膜后大血管結(jié)構(gòu)。長13-17cm，重60-140g，分頭、頸、體、尾，胰頭與頸以腸系膜上靜脈右緣為界，頭位于右方，頸位于前方，鉤突位于后方，體尾無明顯分界，一般認為腹主動脈前

2、為體，左腎前為胰尾，且與脾門相鄰前：胃、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜后：下腔靜脈、膽總管、 肝門靜脈、腹主動脈右：十二指腸左：脾門脾靜脈行于胰腺的后方，脾動脈行于胰腺的上緣。,胰腺導(dǎo)管系統(tǒng),主胰管由胰尾開始，沿途接收胰小葉的小管，管徑從尾至頭逐漸增粗，直徑可達2-4mm，與膽總管下端匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭部副胰管主要接受胰頭前上部的胰小管，為局限于胰頭內(nèi)的導(dǎo)管，較細，在主胰管上前方，大多與主胰管相通。,血管系統(tǒng),胰腺動脈和

3、靜脈,腹腔動脈—腸系膜上動脈胃十二指腸動脈—胰十二指腸上動脈腸系膜上動脈—胰十二指腸下動脈脾動脈—胰背動脈、胰大動脈、 胰尾動脈腸系膜上靜脈和脾靜脈匯入門靜脈,淋巴系統(tǒng),胰十二指腸前、后淋巴結(jié)上組 幽門下淋巴結(jié) 胰十二指腸前、后淋巴結(jié)下組—腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)胰體尾 胰上淋巴結(jié)—沿脾動脈—匯入腹腔動脈周圍淋巴結(jié),肝總動脈旁淋巴結(jié)—腹腔動脈周圍淋巴結(jié),,,胰頭,神經(jīng)支配：,雙重支

4、配交感神經(jīng)：疼痛的主要通路副交感神經(jīng)：對胰島、腺泡和導(dǎo)管起調(diào)節(jié)作用,胰腺功能,外分泌： 分泌胰液 750-1500ml/日 水、碳酸氯化、消化酶 胰液分泌受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，以體液調(diào)節(jié)為主 內(nèi)分泌： β細胞 占大多數(shù) 分泌胰島素 α細胞分泌胰高糖素 δ細胞分泌生長抑素、胰多肽（PP）、胃泌素、

5、 血管活性腸肽（VIP）,正常胰腺CT表現(xiàn),胰頭被十二指腸圈包繞，外側(cè)十二指腸降段，下方為十二指腸水平段由頭向尾逐漸變細，正常最大徑分別為:胰頭部為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm。以同層椎體（多為第二腰椎）橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來衡量胰腺的正常大小。胰頭部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑的比為1／2～1，不應(yīng)超過椎體橫徑；胰體、尾部為2／3～1／3。實質(zhì)密度均勻，30-50HU,增強掃描后密度

6、均勻增高鉤突位于腸系膜上動、靜脈右后方，且靜脈在動脈右側(cè)，并列于鉤突的前方，這是鉤突重要解剖標(biāo)志，另外在左腎靜脈平面也有助于認識鉤突位置脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，是識別胰腺的標(biāo)志，平掃時無脂肪間隙不要誤認為胰腺增大，有脂肪間隙時別誤認為胰管高分辨CT主胰管直徑可達5mm，表現(xiàn)為細線狀低密度影肥胖體型胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu),隨著年齡增長逐漸萎縮,一、解剖生理概要 二、檢查要點 三、胰腺疾病,MSCT技術(shù)要點1

7、、檢查前準(zhǔn)備3大注意事項：禁食4h以上2、檢查前30分鐘喝水1000ml左右3、看片層厚2-3mm（重建層厚1mm）4、平掃（本底、結(jié)石、胰腺炎）5、增強6、造影劑（3ml/s 90-100ml）7、平靜屏氣8、重建,MRI技術(shù)要點1、T1WI、T2WI 、 T1WI+FS2、動態(tài)增強動脈期、門脈期及延遲期3、MRCP4、重建,一、解剖生理概要 二、檢查要點 三、胰腺疾病,一、胰腺炎癥二、

8、胰腺腫瘤三、胰腺外傷四、常見變異,急性胰腺炎慢性胰腺炎,1、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）,（1）概述,,AP的發(fā)病率國外報道：年發(fā)病率50/10萬。膽道疾病或過量飲酒。重癥急性胰腺炎病死率高居不下,達30-40%。,（2）分型,,水腫型：胰腺充血水腫，體積增大，炎性細胞浸潤胰腺，腹腔內(nèi)有少量滲出液。 出血壞死型：腺泡和脂肪壞死，血管壞死出血。,（3）病因,多數(shù)病因明確，常見病因：膽石癥、大量飲

9、酒和暴飲暴食。特發(fā)性胰腺炎：5～25％病因不明。不同國家/地區(qū)的病因構(gòu)成不同。,,,（4）臨床表現(xiàn),本病多見于成年男性，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈上腹痛、惡 心嘔吐、低血壓及休克狀態(tài)、腹肌緊張、壓痛等。血尿淀粉酶測定均高于正常。,Grey-Turner征（格雷特納 ）,急性單純性胰腺炎【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT表現(xiàn)：輕型病人CT可無陽性表現(xiàn)多數(shù)胰腺體積不同程度彌漫性增大胰周滲液胰腺輪廓模糊，左側(cè)腎前筋膜常增厚增強胰腺均勻增強，

10、無壞死區(qū)域 MRI表現(xiàn)：胰腺密度正?；蜉p度不均勻下降，T1WI低信號，T2WI高信號,出血壞死型CT表現(xiàn)1 體積：常明顯增大，且為彌漫性。密度: 很不均勻，壞死區(qū)域的CT值比水腫更低，出血廣泛時，密度普遍升高，可能掩蓋壞死。胰腺邊緣輪廓 ：由于炎性滲出，胰腺邊界模糊不清。胰周改變 脂肪壞死、積液,腎、前筋膜增厚,病例1,女性，37歲，突發(fā)腹痛一天就診，急診平掃上腹部,病例1,F,65Y,腹痛一天,繼往有膽囊結(jié)石病史,血

11、胰淀粉酶不高，血象高.,手術(shù)探查：急性壞死性胰腺炎,病例2,病例2,病例2,2、慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,急性胰腺炎遷延、反復(fù)發(fā)作 慢性胰腺炎 病理：廣泛纖維化、結(jié)締組織增生 腺泡及胰島萎縮 胰管和間質(zhì)可有鈣化和結(jié)石形成 假性囊腫形成 癥狀：反復(fù)上腹痛、惡心嘔吐，飲酒和飽餐后誘發(fā)。 脂肪瀉、體重減輕 糖尿病,,CT表現(xiàn)：1

12、 胰腺體積:慢性胰腺炎腺體大小可能正常、縮小或增大。腺體萎縮可以是局灶性或是彌漫性，有時CT僅見擴張的主胰管，無明顯的腺體組織。彌漫性萎縮也見于老年性改變和糖尿病患者。2 胰腺密度:腺體以萎縮為主要表現(xiàn)時伴或不伴脂肪取代，前者腺體密度基本正常，后者腺體密度明顯下降，甚至呈負值。 腺體體積增大者，密度普遍減低或存在局限性低密度灶。3 胰管擴張:多數(shù)病例可顯示不同程度的胰管擴張，有的呈均勻管狀，或以局部較顯著；也可能狹窄與擴張交替存

13、在；還可能是主胰管和次級胰管均明顯擴張，呈串珠狀。4 胰管結(jié)石和胰腺實質(zhì)鈣化:為慢性胰腺炎的可靠CT征象。5 假性囊腫,病例1,病例1,病例1,慢性胰腺炎伴多發(fā)假性囊腫,一、胰腺炎癥二、胰腺腫瘤三、胰腺外傷四、常見變異,1．胰腺外分泌腫瘤 胰腺癌：導(dǎo)管細胞癌、腺泡細胞癌、囊腺癌、鱗癌 良性腫瘤：囊腺瘤、腺瘤、畸胎瘤、其他軟組織瘤 囊腫：胰腺假性囊腫（外傷、炎癥）、潴留性囊腫、

14、 先天性囊腫、寄生蟲性囊腫 其他：肉瘤、淋巴肉瘤、血管內(nèi)皮瘤、轉(zhuǎn)移癌 2．胰腺內(nèi)分泌腫瘤 功能性胰島細胞瘤：胰島素瘤及癌、胰高糖素瘤 、生長抑 素瘤、舒血管肽瘤、胃泌素瘤。 無功能性胰島細胞瘤,胰腺腫瘤的分類: 按功能分類,,胰腺腫瘤的分類: 按性質(zhì)分類,1．良性腫瘤：　 壺腹部：腺瘤、乳頭瘤、神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、色素瘤　 胰腺本身：實性——腺瘤、

15、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、 黏液瘤、脈管上皮瘤、胰島細胞瘤　 囊性——胰腺囊腫、囊腺瘤 2．惡性腫瘤　 原發(fā)性：癌——導(dǎo)管腺癌、腺泡腺癌、胰島細胞癌　 肉瘤——纖維肉瘤、脈管肉瘤、淋巴肉瘤　 其他——惡性囊瘤、癌肉瘤　 繼發(fā)性： 自胃、腸等

16、處浸潤轉(zhuǎn)移而來,胰腺腫瘤分類WHO,1、實性腫瘤原發(fā)腫瘤 ---外分泌（交界性、惡性） ---內(nèi)分泌（良性、交界性、惡性） 非上皮性腫瘤---良性、惡性、淋巴瘤 繼發(fā)性腫瘤 類腫瘤樣病變2、囊性腫瘤原發(fā)腫瘤 ---外分泌（良性、交界性、惡性） ---內(nèi)分泌（良性、交界性、惡性） 繼發(fā)性腫瘤 類腫瘤樣病變,實性胰腺腫瘤,1、原發(fā)腫瘤外分泌 交界性--實性假

17、乳頭狀瘤 惡性--導(dǎo)管腺癌（粘液性非囊性癌、印戒細胞癌、腺鱗癌發(fā)育不良 癌、導(dǎo)管-內(nèi)分泌混合癌） ---巨細胞腫瘤、胰腺肉瘤、實性假乳頭狀瘤、多樣癌 ---腺泡細胞癌（腺泡-內(nèi)分泌混合癌）. 內(nèi)分泌 良性---胰島細胞瘤、無功能性腺瘤 交界性/低度惡性/高度惡性---功

18、能或無功能性腫瘤2、繼發(fā)性腫瘤3、非上皮性腫瘤（良性軟組織腫瘤、惡性軟組織腫瘤、淋巴瘤）4、類腫瘤樣病變（慢性胰腺炎、多樣感染性改變、異位胰腺、錯構(gòu)瘤和假瘤）,囊性胰腺腫瘤,1、原發(fā)腫瘤外分泌 良性--（漿液性/粘液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤、成熟型 囊性畸胎瘤） 交界性--（中度發(fā)育不良粘液性囊腺瘤、中度發(fā)育不良導(dǎo)管內(nèi)乳頭

19、 狀粘液腺瘤、實性假乳頭狀瘤） 惡性--（導(dǎo)管腺癌、漿液性/粘液性囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺 癌、腺泡細胞囊腺癌、實性假乳頭狀癌）. 內(nèi)分泌 功能性或無功能性胰島細胞腫瘤2、繼發(fā)性腫瘤 3、類腫瘤樣病變（假性囊腫、先天性囊腫、潴留囊腫、寄生性囊腫、壺腹旁十二指腸囊腫、淋巴上皮囊腫）,（一）胰腺癌,病理與臨床胰頭癌最多，胰體癌次之，而胰尾癌最少胰頭癌易侵

20、犯膽總管而引起阻黃而被發(fā)現(xiàn)多源于胰管上皮細胞，極少源于腺泡上皮富有纖維組織質(zhì)地堅硬，為少血供的腫瘤胰頭癌常直接侵犯膽總管下段、十二指腸胰體癌常侵犯腹腔動脈以及腸系膜上動脈胰尾癌常侵犯脾門，胰腺癌易轉(zhuǎn)移到肝臟胰腺癌易淋巴轉(zhuǎn)移到胰周及后腹膜淋巴結(jié),1、胰腺癌的三大特點,2、病理,發(fā)病部位 胰頭部 60％體部 25％尾部 5％彌漫性或多灶性 10％,胰腺

21、癌三大生物學(xué)特性1、乏血供腫瘤2、圍管浸潤（膽管、胰管）3、嗜神經(jīng)生長，（胰腺后方交感神經(jīng)干、叢等多，故胰腺癌多向后方生長）。,3、胰腺癌的病因,4、胰腺癌的臨床表現(xiàn),4、胰腺癌的臨床表現(xiàn),5、CT表現(xiàn),直接征象：胰腺腫塊或局部增大，胰腺外形改變，邊緣呈分葉狀，胰腺正常光滑連續(xù)的曲線被中斷。胰頭鉤突癌表現(xiàn)為三角形態(tài)消失，較小的腫瘤（直徑≤2.0cm）局限于胰腺內(nèi)，可不造成胰腺輪廓改變。平掃：等密度或略低密度腫塊，腫瘤直徑較大時（直

22、徑大于5cm）可表現(xiàn)為混合密度。壞死、液化時，則呈更低密度。增強掃描：胰腺癌由于少血管，大多數(shù)癌腫強化不明顯，呈低密度，正常胰腺實質(zhì)強化均勻，呈中等或高密度。胰腺癌一般少見鈣化胰頭癌腫瘤使胰腺管排泄受阻，故胰體尾部常有不同程度的萎縮改變。,間接征象1、胰導(dǎo)管阻塞 ：腫瘤遠端的主胰管擴張，甚至形成潴留性囊腫，少數(shù)鉤突癌發(fā)生在導(dǎo)管開口下，無主胰管擴張2、膽總管阻塞：胰頭癌常早期侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞，梗阻近端膽總管、膽囊、及肝

23、膽管均可見擴張，胰管、膽總管均受累則可見所謂的“雙管征”。3、侵犯胰周血管：胰腺與血管之間的脂肪間隙消失；腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則、變細、僵硬、邊緣不整；血管內(nèi)有癌栓形成甚至完全阻塞。4、侵犯周圍臟器 ：胰腺癌易侵犯十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜。十二指腸及結(jié)腸受累顯示管壁增厚、僵硬；胃竇后壁受累則增厚，且胃與胰腺的脂肪間隙消失；侵犯大網(wǎng)膜致大網(wǎng)膜混濁、增厚成“餅狀”；常同時有腹膜種植轉(zhuǎn)移而合并有大量腹水征象。5、腫瘤轉(zhuǎn)移征

24、象：a.血行轉(zhuǎn)移 肝臟常見； b.淋巴轉(zhuǎn)移 腹腔動脈及腸系膜上動脈,6、鑒別診斷,慢性胰腺炎：鈣化多見，可有胰頭局限性增大，但密度均勻，形態(tài)規(guī)則，無惡性侵犯的表現(xiàn)，有反復(fù)發(fā)作的病史，血尿淀粉酶高胰腺內(nèi)分泌腫瘤：有內(nèi)分泌癥狀有特征，發(fā)病早，瘤體小，增強時明顯強化起源于間質(zhì)的腫瘤：如海綿狀血管瘤、囊狀淋巴瘤等，一般較胰腺導(dǎo)管上皮癌體積大胰腺轉(zhuǎn)移瘤：尸檢率3%，以黑色

25、素瘤、乳腺癌及肺癌多見，需結(jié)合臨床病史,實驗室檢查,(1)血清生化檢查: 血清堿性磷酸酶（AKP）、?－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（?－GT）及乳酸脫氫酶（LDH）的升高，血清膽紅素測定進行性升高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽道有部分梗阻，需進一步檢查腫瘤存在的可能性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一過性升高也是早期胰腺癌的一個啟示，少數(shù)患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗陽性 (2)免疫學(xué)檢查: 血清腫瘤相關(guān)抗原的檢查對胰腺癌的診斷有一定幫助，癌胚抗

26、原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCCA）、糖鏈抗原（CA19-9）及由人體癌細胞制備的單克隆抗體（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌時有較高的反應(yīng)。 CA19-9對胰腺癌的診斷比較敏感、特異性好，應(yīng)用較廣泛,同時可作為術(shù)后隨訪的指標(biāo) (3)基因檢測: 胰腺癌伴有許多致癌和抑癌基因的改變，其中目前比較有實用價值的是K-ras 目前普遍認為CAl9—9、CA 50、Span -1、SC6和PCAA抗原等是較有臨床意義的

27、胰腺癌相關(guān)抗原，無論在特異性、敏感性等方面都較令人滿意。值得注意的是，在胰腺癌的早期診斷及其進展監(jiān)測方面，任何一個胰腺癌標(biāo)志物單獨使用都難以達到滿意的結(jié)果，聯(lián)合檢測可以提高敏感性和特異性。,,,53歲，女，體健超聲發(fā)現(xiàn)胰腺占位,胰頭癌,胰頭癌伴腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,胰腺癌：包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移,胰體尾癌,,胰尾癌,胰尾癌伴肝轉(zhuǎn)移,胰腺癌：門靜脈海綿樣變,（二）胰腺囊性腫瘤,病理1、漿液性囊腺瘤：較少見，多較小，多為良性。2、粘液性

28、囊性腫瘤：包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌 更多見，多較大，多為惡性兩者均多發(fā)生于體尾部、中老年女性 臨床 漿液性囊腺瘤多一般無癥狀 粘液性囊性腫瘤可有腹痛等,CT表現(xiàn)： 漿液性囊腺瘤 腺瘤包膜光滑、菲薄，呈多房蜂窩樣 水樣密度，有時見條狀或放射狀鈣化 粘液性囊性腫瘤 腫瘤多為大單囊，也可幾個大囊組成囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔囊壁可見壁結(jié)節(jié)、殼狀或

29、不規(guī)則鈣化惡性者囊壁常較厚，可見壁結(jié)節(jié)強化,鑒別診斷,非功能性胰島細胞瘤：有鈣化及囊變，但血供豐富，囊壁強化明顯胰腺假性囊腫：可鈣化，增強掃描時明顯不同，假性囊腫無壁結(jié)節(jié)，囊壁不強化胰腺囊性淋巴管瘤：罕見，亦可呈多囊性改變，常不強化或輕度強化胰腺畸胎瘤：罕見，腫瘤不僅有鈣化，還有脂肪成分,胰腺囊腺瘤,胰腺漿液性囊腺癌,胰腺囊性癌伴肝轉(zhuǎn)移,胰尾部囊性癌,胰腺粘液性囊腺癌,胰尾囊性癌,（三） 胰腺囊腫,病理與臨床1、真性囊腫為先天

30、性，其囊壁有上皮細胞覆蓋2、假性囊腫囊壁無上皮細胞，僅由纖維膜構(gòu)成，主要繼發(fā)于急性胰腺炎、手術(shù)、外傷等，系胰腺炎的炎性積液未能吸收，被包裹而成，囊腫可位于胰腺內(nèi)或胰腺外，可單發(fā)或多發(fā)，以胰周、小網(wǎng)膜囊、左前腎旁間隙最為常見，胰腺外囊腫尚可上達縱隔內(nèi)，下至腹股溝區(qū)，可見于肝脾內(nèi)、胃腸道壁內(nèi)、腰大肌和髂肌,CT表現(xiàn)： 直接顯示囊腫呈均勻水樣密度真性囊腫壁菲薄，且厚薄均勻假性囊腫壁可厚可薄，可不均早期壁較薄、慢性囊腫則較厚伴感染

31、時囊壁增厚，密度增高囊腫圓形或卵圓形，多為單房對比增強囊壁有不同程度強化,鑒別診斷,非功能性胰島細胞瘤：可占胰腺內(nèi)分泌腫瘤15%，體積多較大，因出血壞死而呈囊性，囊內(nèi)有分割，增強掃描實性成分強化胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內(nèi)有分割，囊壁上有壁結(jié)節(jié)，其囊變及囊內(nèi)分割均可強化，鈣化呈星芒狀或斑片狀,胰腺假性囊腫,胰腺假性囊腫,胰腺假性囊腫,胰腺炎伴多發(fā)性假性囊腫形成,外傷性囊腫,,真性囊腫,（四）胰島細胞瘤,病理特點： 多發(fā)生在胰島組織

32、較多的體、尾部；通常是單發(fā)結(jié)節(jié)狀，直徑不超過2cm，一般為良性，對周圍組織壓迫不明顯；部分尚可向周圍擴散，甚或遠處轉(zhuǎn)移；分功能性和無功能性胰島細胞瘤兩類臨床特點： 表現(xiàn)以其分泌激素而定；胰島素瘤可低血糖昏迷（最多） 胃泌素瘤則消化性潰瘍；內(nèi)分泌素檢查有助診斷,功能性胰島細胞瘤 CT表現(xiàn)多數(shù)瘤灶較小，多數(shù)小于2厘米，胰腺形態(tài)和輪廓無改變瘤灶較大者呈局限性腫塊，少數(shù)可鈣化瘤灶強化早而明顯，強化持續(xù)時間較長少數(shù)腫瘤為少血管性，甚

33、至為囊性改變惡性胰島細胞瘤可發(fā)現(xiàn)肝或胰周轉(zhuǎn)移灶 非功能性胰島細胞瘤 CT表現(xiàn)胰腺腫塊多較大，多發(fā)生在胰體、尾部密度可均一，少數(shù)病變內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化增強檢查均一強化，也可為不均一強化,鑒別診斷,胰腺癌：腫塊相對較小，增強后腫塊一般低于胰腺，鈣化較少，約2%，容易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移不適表現(xiàn)血管性強化結(jié)構(gòu)。胰腺囊腺瘤：無功能性胰島細胞瘤較大，容易囊變壞死，胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內(nèi)有分割，囊壁上有壁結(jié)節(jié)，其囊變及囊內(nèi)分割均可強化

34、，鈣化呈星芒狀或斑片狀,PEN類型及產(chǎn)生的臨床綜合征,,功能性胰島細胞瘤,功能性胰島素細胞瘤,非功能胰島細胞瘤并肝轉(zhuǎn)移,非功能性胰島細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā),,CA199灌注成像能譜分析ECT,,一、胰腺炎癥二、胰腺腫瘤三、胰腺外傷四、常見變異,1.據(jù)統(tǒng)計胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的1％－2％。胰腺損傷的死亡率高達10％－20％。2.上腹受碰撞或擠壓時，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被擠壓在脊柱上而斷裂。 3.胰腺損傷時，

35、如伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對腹膜產(chǎn)生強烈刺激而出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀和體征。體征最明顯處常是損傷所在的部位。4.對于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超檢查。胰腺損傷時，CT顯示為胰腺形態(tài)失常、彌漫性或局限性腫大、密度減低或不均。CT顯示腹膜后間隙形態(tài)及大小和腹主動脈及下腔靜脈的形態(tài)及位置改變時，提示腹膜后血腫的存在。,胰腺損傷,一、胰腺炎癥二、胰腺腫瘤三、胰腺外傷四、常見變異,1、胰腺形態(tài)變異 胰頭異常

36、 胰頸異常突起 胰尾增寬 胰尾缺如 環(huán)狀胰腺 分叉胰腺 胰腺扭曲 胰周脂肪嵌入? 右位胰腺 2、胰腺位置變異 異位于腎上腺區(qū)3、膽管、胰管變異 膽囊管低位匯入膽總管4、胰腺血管變異 胰腺血管海綿樣變5、胰周腸管 誤為胰腺腫瘤,先天變異,胰腺解剖變異可分為融合

37、異常（胰腺分裂）、移行異常（環(huán)狀胰腺、異位胰腺）及重復(fù)異常（數(shù)目或形態(tài)異常）。胰腺融合或移行異常可引起一些使某些胰腺或胰周疾病的發(fā)生率增加的解剖變異。,胰腺分裂,胰腺分裂是因為背側(cè)與腹側(cè)芽孢融合失敗所致。腹側(cè)導(dǎo)管（Wirsung導(dǎo)管）只引流腹胰液，而大部分的胰液通過背側(cè)導(dǎo)管（Santorini導(dǎo)管）引流至小乳頭。這是最常見的胰腺先天變異，尸檢人群中占4-14%；ERCP中約占3-8%；MRCP中約9%。大多數(shù)情況下，背側(cè)及腹側(cè)胰管并不交

38、通，但在部分個體，它們之間有細小管道交通，而在另外一些人群，腹側(cè)胰管完全缺如。盡管仍存在爭議，還是認為胰腺分裂與急性及復(fù)發(fā)性胰腺炎有關(guān)。據(jù)報道，在胰腺完全分裂的人群中，發(fā)生急性胰腺炎者占25%-38%。胰腺分裂的主要解剖特點，即背胰導(dǎo)管與Santorini導(dǎo)管相連續(xù)并引流進小乳頭，這已在ERCP和MRCP上證實。腹胰導(dǎo)管引流入大乳頭且與背胰導(dǎo)管不相交通。,,,圖３:４６歲男性胰腺分裂患者的ＭＲＣＰ圖像，示主胰管（直箭）單獨引流入小

39、乳頭（虛箭），而膽總管（箭頭）與小的腹側(cè)導(dǎo)管（彎箭）匯合后在下方層面通過大乳頭引流入十二指腸。,病理特點環(huán)狀胰腺是在胚胎發(fā)育時由于腹側(cè)胰始基尖端固定，不能隨同十二指腸一起旋轉(zhuǎn)屬胰腺發(fā)育異常帶狀胰腺組織環(huán)，部分或完全包繞十二指腸第一段或第二段，使腸腔變窄胰頭呈環(huán)狀并包繞十二指腸降部，有一單獨導(dǎo)管單獨導(dǎo)管與膽總管匯合臨床特點 以十二指腸梗阻為特征各年齡段均可發(fā)生，但以40-50歲為高峰段，男性多見。1918年泰德曼(Tiedem

40、ann)氏首先發(fā)現(xiàn)本病,環(huán)狀胰腺,環(huán)狀胰腺,環(huán)狀胰腺分兩型：壁外型及壁內(nèi)型。在壁外型，腹胰導(dǎo)管包繞十二指腸后匯合到主胰管。而壁內(nèi)型，胰腺組織與十二指腸壁的肌纖維混合，其小胰管直接引流入十二指腸。壁外型環(huán)狀胰腺患者，其臨床表現(xiàn)為高位胃腸道梗阻。而壁內(nèi)型患者表現(xiàn)為十二指腸潰瘍。壁外型需手術(shù)治療，一般行旁路搭橋手術(shù)；合并十二指腸潰瘍的壁內(nèi)型患者，一般選擇胃大部切除術(shù)，合并或不合并迷走神經(jīng)離斷術(shù)。環(huán)狀胰腺的兒童患者可在傳統(tǒng)腹部平片表現(xiàn)為經(jīng)

41、典的雙泡征，較大的近側(cè)的氣泡為擴張的胃，而較小的遠側(cè)的氣泡則是擴張的十二指腸球。鋇餐檢查表現(xiàn)為壺腹周圍局限性梗阻，十二指腸降部可見外壓性偏心性充盈缺損,CT表現(xiàn)十二指腸降部管腔狹窄，管壁周圍有一圈與胰腺實質(zhì)密度一致的軟組織結(jié)構(gòu)環(huán)繞，并與胰體、尾部胰腺組織相連增強掃描呈現(xiàn)與胰體、尾的密度一致,環(huán)狀胰腺平掃,增強,,圖４：環(huán)狀胰腺圖。腹胰（箭頭）包繞十二指腸降部，腹胰導(dǎo)管（箭）繞過十二直腸后與背側(cè)導(dǎo)管相融合，形成Wirsung導(dǎo)管并引流

42、入大乳頭,圖５：年輕女性環(huán)狀胰腺患者的上消化道Ｘ片，可見裂隙狀、光滑狹窄的十二指腸降部（箭）。無胃擴張或機械性梗阻存在。對比劑順利進入十二指腸及近段空腸。,圖７:５１歲男性環(huán)狀胰腺患者的增強ＣＴ，可見包繞著塌陷的十二指腸的正常強化的胰腺組織（箭）?；颊吆人鳛榭诜幮栽煊皠?。腹胰導(dǎo)管（箭頭）引流入十二指腸。,,環(huán)狀胰腺,,43歲環(huán)狀胰腺患者，有胰尾部胰高血糖素瘤切除史。胰腺組織包繞充滿造影劑的十二指腸降部（箭），使這一變異在即使沒有靜脈

43、注射對比劑的情況下也很好辨識。,,胰腺不發(fā)育非常少見且基本不能存活，發(fā)育不全則表現(xiàn)為腹側(cè)原基或背側(cè)原基的缺如。背胰部分不發(fā)育較腹胰不發(fā)育更常見，但背胰完全不發(fā)育非常罕見。在影像學(xué)上，背胰發(fā)育不全表現(xiàn)為臨近十二指腸的短而圓的胰頭，胰頸、體、尾缺如（圖11）。胰腺發(fā)育不全可能與胰腺炎及多脾綜合征發(fā)病率上升有關(guān)。,胰腺不發(fā)育或發(fā)育不全,,,胰尾缺如，多脾綜合征(186253，F(xiàn)47),異位胰腺,異位胰腺又稱為迷走胰腺或副胰腺，是正常胰腺解剖

44、部位以外的孤立胰腺組織，和正常胰腺之間無任何解剖、血管關(guān)系，屬于一種先天畸形?？赡馨l(fā)生在消化道或消化道以外的任何部位。異位胰腺也可以產(chǎn)生分泌各種胰酶和胰液，也可以發(fā)生急性、慢性胰腺炎甚至囊腫、腫瘤等正常的胰腺可發(fā)生的任何病變。異位胰腺常見于胃竇粘膜下（30%）、十二指腸近側(cè)部分（30%）、十二指腸其他部位（20%）及小腸其他部位（20%）。異位胰腺包括正常胰腺組織，常包括胰島細胞及小胰管，其在上消化道鋇餐檢查中表現(xiàn)為有中央的鋇龕或臍

45、凹的小圓形腫塊.臍凹代表異位胰腺原始導(dǎo)管的開口。如果缺乏這種征象，則在影像學(xué)上就難以與其他粘膜下腫瘤鑒別，如十二指腸腺瘤、平滑肌瘤或淋巴瘤。,異位胰腺,異位胰腺是功能性的，也與正常胰腺一樣易患炎性或腫瘤性疾病，但大多數(shù)是無癥狀而偶然發(fā)現(xiàn)的。囊性萎縮是其嚴重但少見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為異位胰腺內(nèi)導(dǎo)管擴張，常見于十二指腸降部。常認為與小胰管阻塞而反復(fù)發(fā)生胰腺炎有關(guān)。其影像特征為增厚的十二指腸壁內(nèi)包含多個中、重度強化的囊腔。一半患者可見鄰近炎性改

46、變，有或無淋巴結(jié)腫大。囊性萎縮是十二指腸異位胰腺的其中一種良性改變，其他還包括胰腺錯構(gòu)瘤、十二指腸壁旁囊腫及溝槽部胰腺炎，也稱為十二指腸旁胰腺炎?？偟膩碚f，其可導(dǎo)致十二指腸壁增厚，壁內(nèi)包括擴張的導(dǎo)管及假囊腫、十二指腸腺增生或其內(nèi)間隔圓形小葉狀胰腺組織的黏液組織增生。,,異位胰腺（217449，M46）：胃部不適就診。胰腺異位于12指腸前外側(cè)，與胰頸分離，平掃及增強掃描，與胰腺主體同步變化。,,胰尾異位于腎上腺（189101，F(xiàn)58）,,

47、,胰尾異位于腎上腺（96394，11412，M51）,,胰尾異位于腎上腺（96394，11412，M51）,,繼發(fā)性胰腺位置異常（198008，M61）：左腎癌術(shù)后，先天性脾缺如。,,右位胰腺（84413，F(xiàn)46）：全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。,胰 管 變 異,胰管位于胰實質(zhì)內(nèi)，分為主胰管和副胰管，主胰管起自胰尾，橫貫胰的全長，沿途收納許多小葉間導(dǎo)管。主胰管到達胰頭右側(cè)時，通常與膽總管匯合壺腹部而開口于十二指腸大乳頭胰管與膽總管開口，通常有以下情況

48、（1）胰管與膽總管完全分開，分別開口于十二指腸（ 3.1 %）。（2）胰管與膽總管平行，分別開口于同一乳頭（50%）（3）胰管與膽總管匯合成Vater壺腹后，再共同開口于十二指腸大乳頭（46.9%）副胰管短而細，居胰頭上部內(nèi)，主要引流胰頭上部和側(cè)腹部，一端與主胰管聯(lián)系，一端開口于十二指腸小乳頭。,,,,,球形胰頭(239537，M62)：誤為胰頭癌而手術(shù)。,胰腺頭部異常飽滿（198556，F(xiàn)45）：因“中毒性肝炎”就診。,胰腺頸部異常

49、突起（193730，M42），041108,胰腺頸部異常突起（193730，M42），040609,胰腺變異（213580，M71）：體檢發(fā)現(xiàn)腎囊腫就診。,胰腺頭部異常突起（96372，M41）,胰尾增寬（147617）,胰腺尾部異常增寬（199275，F(xiàn)50）：體檢就診。,胰腺變異（212572，M38）：因反復(fù)尿黃就診。,胰尾變異（213212，M48）：體檢診斷“胰腺占位”。,胰尾分叉,胰周脂肪嵌入（103335，M45）：因血管

50、瘤就診。,胰周脂肪嵌入（198061，M31）：多囊腎。,胰腺扭曲似斷裂(183785，M76),脾靜脈海綿樣變(207175，M46)：慢重肝就診，脾腎分流術(shù)后。,動態(tài)變化(204986，F(xiàn)42)：充分飲水（左）的胰頭形態(tài)不規(guī)則，空腹（右，隔1天）胰頭呈三角形。,胰尾截斷(221535，F(xiàn)40)：上腹不適，CA19-9顯著升高。,胰尾受腎囊腫擠壓變形(222444，F(xiàn)35)：體檢發(fā)現(xiàn)腎囊腫就診。,,胰旁腸管（199513，M47）：以