血栓性疾病診斷

1、血栓性疾病的 實驗室診斷,血栓形成是指人體血循環(huán)中的有形成分在血管內(nèi)形成異常的血凝塊。血栓形成是一個十分復(fù)雜的病理生理過程，涉及面廣，包括血細(xì)胞、凝血因子、血管壁的因素、血細(xì)胞與血管壁的相互作用等。臨床上根據(jù)血栓在人體內(nèi)的解剖部位，將血栓分為靜脈血栓、動脈血栓、微血栓和混合血栓。,血栓問題分為血栓性疾病和血栓相關(guān)性疾病。篩選和判斷血栓高危人群，預(yù)防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法實現(xiàn)和維持血管持續(xù)通暢；降低近遠(yuǎn)期總死亡率和其他重要的心血管

2、事件，是血栓或血栓相關(guān)性疾病現(xiàn)代預(yù)防和治療的核心，因此實驗室對血栓性疾病的檢測與抗栓的監(jiān)測倍顯重要。,血栓性疾病的社會問題,老齡化社會 血栓性疾病的年輕化 血栓形成和出血性疾病幾乎涉及到臨床各專業(yè),該疾病主要分為動脈栓塞和靜脈血栓形成兩大類，前者多見于心臟疾患，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病尤其是心肌梗死者、人工瓣膜和動脈壁脫落之血栓或粥樣硬化斑塊等，此類患者多為急性血栓表現(xiàn)；后者則常為血管本身的病變。,近年來，隨著生活水平的提

3、高和生活節(jié)奏的改變，加之人口老齡化，以及高血壓、高血脂、高血糖“三高”病人數(shù)量的增多，血管病發(fā)病率也隨之逐年大幅上升。下肢動脈閉塞性疾病作為常見血管疾病，其發(fā)病率更是居高不下，流行病學(xué)統(tǒng)計顯示我國下肢動脈閉塞性疾病發(fā)病率高達(dá)12-20%。,年齡是下肢動脈硬化閉塞癥的首要危險因素，隨著年齡的增長期發(fā)病率升高。調(diào)查結(jié)果顯示，40-50歲的男性每年新增的下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率為0.3%，75歲以上老人則增至1%。,臨床面臨的血栓問題,靜脈血

4、栓的特點(diǎn),突發(fā)性風(fēng)險早期診斷困難發(fā)病前預(yù)防困難治療監(jiān)測手段有效,動脈血栓的特點(diǎn),漸進(jìn)性風(fēng)險早期診斷有效發(fā)病前預(yù)防有效治療監(jiān)測手段？,有多少系統(tǒng)參與了血栓的形成,凝血系統(tǒng)：凝血因子抗凝血系統(tǒng)：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原、t--PA、PAI--1等血小板系統(tǒng)：血小板數(shù)量、功能內(nèi)皮系統(tǒng)：內(nèi)皮素、vWF血流變系統(tǒng)：粘度與變形能力我們要關(guān)注哪些系統(tǒng)的異常？,更具價值的項目在于……更精確地指向目標(biāo),抗凝血

5、酶蛋白C蛋白SvWF凝血因子D-Dimer,血栓形成的誘發(fā)指標(biāo),一、抗凝血酶缺乏癥,一、什么是抗凝血酶？ 抗凝血酶（antithrombin，AT）曾稱為抗凝血酶Ⅲ和肝素輔因子Ⅰ，是血漿中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途徑中的絲氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶，肝素可使AT滅活凝血酶的作用增強(qiáng)1000~2000倍。,二、病因：

6、 抗凝血酶缺乏可由獲得性或遺傳性引起。,獲得性抗凝血酶缺乏癥,引起缺乏的原因：1、消耗性凝血疾?。篋IC、手術(shù)、先兆子癇；2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早產(chǎn)兒；3、腎?。耗I病綜合癥、溶血尿毒癥綜合癥；4、惡性腫瘤：急性髓性白血?。?、藥物：口服避孕藥、肝素等；6、其他：血管炎、感染、血液透析等。,臨床表現(xiàn)： 靜脈血栓形成是本病的主要臨床特征，主要表現(xiàn)為深部靜脈血栓形成（DVT），偶爾可

7、見動脈血栓形成。在有血栓形成的患者中，約2/3患者在10-15歲發(fā)病，50歲以前幾乎所有患者均可發(fā)生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢靜脈、髂靜脈、腔靜脈、腎靜脈和腋靜脈。妊娠和手術(shù)等誘因可引起血栓復(fù)發(fā)。,三、實驗室檢測 抗凝血酶活性（AT%）檢測。 正常值：80-130%,二、蛋白C（Proein C）,1、是什么？,蛋白C（PC）是由肝臟合成的依賴維生素K的雙鏈糖蛋白，分子量62000，由46

8、2個氨基酸組成。血漿濃度為60nmol/L。PC活性在1960年為Mammen等首先發(fā)現(xiàn)。1976年，Stenflo用離子交換層析法分離時獲得的四個蛋白峰中，在第三峰（C峰）中含有這種活性，故將這種蛋白命名為PC。,PC是體內(nèi)重要的抗凝蛋白，其主要功能是通過水解活化的因子Ⅴ（FⅤa）和活化的因子Ⅷ（FⅧa）而下調(diào)凝血級聯(lián)。 PC在血漿中以無活性的酶原形式存在，當(dāng)其的重鏈氨基端上一個小肽被切下時，就變成有活性的絲氨酸

9、蛋白酶——活化的蛋白C（APC）。這一活化作用是凝血酶在鈣離子存在下與磷脂表面的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白所構(gòu)成的復(fù)合物對PC催化作用而達(dá)到的。,2、有什么用？,活化的蛋白C的功能,通過調(diào)節(jié)凝血酶的產(chǎn)量抑制血液凝固在蛋白S存在的條件下抑制V和 VIII 因子通過中和纖溶酶原激活物的抑制劑（PAI）而促進(jìn)纖維蛋白的溶解。,3、臨床意義,PC缺乏的臨床主要表現(xiàn)為靜脈血栓，發(fā)病部位以下肢深靜脈與肺栓塞常見；淺表性血栓性靜脈炎、腸系膜靜脈及腦靜脈血栓也

10、較多見。 PC缺乏癥可由獲得性或遺傳性原因引起。,獲得性蛋白C缺乏癥,引起缺乏的原因：1、藥物：雌激素——降低蛋白C合成 維生素K拮抗劑——降低蛋白C，蛋白S羧基化 化療——降低蛋白C，蛋白S的表達(dá)2、炎癥：白細(xì)胞酶蛋白水解作用使蛋白C，蛋白S去羧基；DIC中大量消耗蛋白C3、其他：手術(shù)后、尿毒癥、血液透析、呼吸窘迫癥等。,臨床表現(xiàn)：

11、 90%以上表現(xiàn)為靜脈血栓，發(fā)病部位以下肢DVT與肺栓塞常見；淺表性血栓性靜脈炎、腸系膜靜脈及腦靜脈血栓也較多見，少數(shù)患者可出現(xiàn)動脈血栓形成。 50%的患者有血栓形成的家族史，80%患者的首次血栓形成的發(fā)病年齡在45歲以前。,三、實驗室檢測 蛋白C活性的檢測。 PC的正常值：80%-120%,三、游離蛋白S（FPS）,1、是什么？,PS與PC相似，均為依賴維生素K的

12、糖蛋白，是1977年美國西雅圖（Seattle）研究人員發(fā)現(xiàn)的一種蛋白質(zhì)。而以該城市的頭一個字母“S”命名，故稱PS。 PS的分子量為70000，有635個氨基酸組成，血漿濃度約為0.3mol/L。,2、有什么用？,PS的主要功能是作為PC滅活FⅤa和FⅧa時的輔因子，增強(qiáng)PC的滅活作用。其作用機(jī)制是增強(qiáng)APC與磷脂的親和力，增強(qiáng)APC滅活FⅤa、FⅧa的作用。 血漿中的PS存在兩種形式，約

13、40%的PS以游離形式存在，它們具有PC滅活FⅤa、FⅧa的輔因子功能，其余60%的PS與血漿中C4B結(jié)合蛋白構(gòu)成結(jié)合型PS，無輔因子功能。,3、臨床意義,PS缺乏的主要臨床表現(xiàn)為靜脈血栓形成，包括反復(fù)的深靜脈血栓、肺栓塞、腦或腸系膜血栓形成。主要發(fā)生在年輕人。,（1）獲得性PS缺乏癥： 促使C4B增加，降低FPS的原因：妊娠、口服避孕藥、糖尿病、炎癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病、吸煙等； 促使PS降低

14、的疾病：早產(chǎn)兒、維生素K缺乏、香豆素類藥物治療、乳腺癌化療、肝病等； PS與細(xì)胞結(jié)合增多的疾病：真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥等。（2）遺傳性PS缺乏癥,四、狼瘡抗凝物（LAC）,1、是什么？,是存在于患自身免疫性疾病的病人血漿中的一種抗磷脂的自身抗體。最早發(fā)現(xiàn)在SLE患者血清中，故名。,2、有什么用？,狼瘡抗凝物通過結(jié)合磷脂復(fù)合物及抑制磷脂表面發(fā)生凝血反應(yīng)來干擾依賴磷脂的凝血過程而起作用。,3、臨床意義,L

15、AC陽性的患者在臨床上并不出血，反而與血栓形成有關(guān)，LAC陽性患者中約有1/3發(fā)生血栓，最常見的是深靜脈血栓、肺栓塞及大血管血栓。由于凝血和抗凝血過程均依賴磷脂的參與，因此LAC由于抑制磷脂的生物學(xué)特性，在體外產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，而在體內(nèi)可促進(jìn)血栓的形成。,為什么檢測 LA?,反復(fù)發(fā)生的習(xí)慣性流產(chǎn) 15-20% RSA due to APA懷孕2-3個月發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡胎兒生長延遲早熟新生兒血栓癥,為什么檢測 LA?,獲得性血栓形成

16、傾向：動脈:腦動脈血栓形成 – 50歲以下的中風(fēng)占30%冠狀動脈血栓視網(wǎng)膜動脈血栓靜脈:DVT & PE腎靜脈血栓腸系膜靜脈血栓,臨床意義,1、抗磷脂綜合癥2、結(jié)締組織疾病3、自身免疫性疾病4、血栓性疾病,誰需要此類測試？,1、年輕血栓形成病者：靜脈<45歲，動脈<30歲2、靜脈血栓形成復(fù)發(fā)者及血栓性靜脈炎患者3、血栓形成于異常部位4、沒有原因的新生血栓形成5、有血栓形成傾向病者的親人,

17、誰需要此類測試？,6、有靜脈血栓形成家庭病史的患者7、沒有原因的APTT延長8、經(jīng)常流產(chǎn)、特發(fā)性血小板減少及全身的紅斑狼瘡患者,血栓形成后的檢測指標(biāo),定量檢測D-二聚體的臨床意義,定 義：,纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。,,,FibrinogenMW 340,000,Fibrinogen to Fibrin,,,,,A? Polar Appendages,A? Polar Appendage

18、s,Fibrin MonomersMW 330,000,,Thrombin,Fibrin Polymer,Cross-Linked Stable Fibrin,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,The action of plasmin on cross-linked fibrin generates a heterogeneous mixture of fragments,,,,A,C,B,,A,Y,,X,Thrombin,,纖維蛋白降解

19、產(chǎn)物,纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生大量不均一的片斷混合物。,臨床意義,纖溶酶水解纖維蛋白元和纖維蛋白，產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPs）D-Dimer是鉸鏈纖維蛋白的水解片段，不是纖維蛋白元的水解片段 D-Dimer 在血栓癥中是纖維蛋白溶解的特殊標(biāo)志 (纖維蛋白凝塊已經(jīng)形成),,臨床應(yīng)用,DD 升高的疾病包括,靜脈血栓栓塞（DVT)，肺栓塞（PE），DIC 的早期診斷和治療、預(yù)后評估，各種術(shù)后、創(chuàng)傷后，急性心梗，不穩(wěn)定心絞

20、痛，腦血管疾病，惡性腫瘤，重癥肝炎，先兆子癇，長期臥床，口服避孕藥，遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷，糖尿病，腎病綜合癥等。,臨床應(yīng)用:,D-Dimer 對于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義：1、彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)2、動脈血栓形成心梗腦栓塞3、靜脈血栓形成(VTE) 深靜脈栓塞 (DVT)肺栓塞 (PE),肺栓塞,（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE） 靜脈血栓栓塞（VTE）是常見疾病，在西方國家是

21、僅次于缺血綜合征和中風(fēng)的第三大心血管病。深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年發(fā)病率至少1/1000 。肺栓塞（PE）多為下肢深靜脈血栓（DVT），少數(shù)為盆腔靜脈血栓脫落，隨血流到達(dá)肺循環(huán)后，堵塞相應(yīng)直徑的血管，同時激發(fā)神經(jīng)-體液機(jī)制，造成相應(yīng)梗塞區(qū)水腫、出血、壞死。,靜脈血栓形成,高凝狀態(tài)引起的靜脈凝塊形成有一定的發(fā)病率和死亡率靜脈血栓形成包括:深靜脈血栓形成 (DVT)肺栓塞 (PE),深靜脈血栓

22、癥,常見于膝以上的靜脈 栓塞,,深靜脈血栓癥,每年的發(fā)病率接近1/1000發(fā)病率隨年齡的增長而增長平均住院治療5-7天50% 的深靜脈血栓癥病人沒有臨床癥狀,妊娠期的血栓類型,?下肢靜脈血栓形成最為常見。?左下肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。?其次為肺栓塞。?腦栓塞、心肌梗塞較為少見。,妊娠靜脈血栓的發(fā)生率,?產(chǎn)前：0.8 o/oo—1.5o/oo?產(chǎn)后：2.7 o/oo—20o/oo,

23、用臨床癥狀來診斷DVT 和PE 是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測DD 濃度可在無癥狀的高?；颊咧袑VT 進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD 濃度低于臨界值（230ng/ml）時，其陰性預(yù)測值為100%，可以作為排出VTE 診斷的篩選試驗。大量研究已充分證實了DD試驗在排出診斷深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的應(yīng)用價值。已將DD 試驗作為首選指標(biāo)之一。,對于DVT 復(fù)發(fā)的患者，需長期服用口

24、服抗凝藥，同時監(jiān)測患者血漿DD 水平，如患者DD濃度較低，可排出復(fù)發(fā)VTE 的可能性。如DD 水平增高，預(yù)示VTE 復(fù)發(fā)的可能性很大。,一個陽性的D 二聚體患者不能被診斷為DVT 或PE，但一個陰性的D 二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT 和PE 大量的臨床實驗結(jié)果所證實。陽性的DD 患者需要進(jìn)行DD 的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。,肺栓塞,血凝塊進(jìn)入血循環(huán)死亡率10%每年約有200,

25、000人死于肺栓塞 80% 的病例在出現(xiàn)癥狀后 2小時內(nèi)死亡,,,,D-Dimer在血栓性疾病中 的診斷作用,D-二聚體的存在并不是確診血栓癥的指標(biāo) – 陽性預(yù)期值D-Dimer的缺失卻可以排除血栓癥 – 陰性預(yù)期值,動脈血栓形成,D-Dimer 水平升高常見于以下情況:心肌梗死中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛D-Dimer 也可作為動脈血栓的危險預(yù)報,動脈血栓形成,D-二聚體水平升高主要見于下述疾病：— 心肌梗死(M.I.)

26、腦栓塞不穩(wěn)定性心絞痛,,（3）手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測,外科手術(shù)后，組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活可使DD 水平顯著升高，出現(xiàn)血栓形成的趨勢。手術(shù)后２~３天Ｄ-二聚體水平可顯著升高，ＤＤ試驗陽性在剛剛結(jié)束外科手術(shù)后是可接受的。由于術(shù)后高風(fēng)險人群數(shù)量較多，術(shù)后一周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)病率較高。連續(xù)監(jiān)控Ｄ--二聚體水平可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。如果術(shù)后Ｄ--二聚體水平持續(xù)升高，這就警告有血栓形成等其他并發(fā)癥。,對于高度可疑的深靜脈血栓或肺栓塞得患者，

27、需進(jìn)行動態(tài)連續(xù)監(jiān)測DD 水平，對深靜脈血栓的形成、發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行監(jiān)管，以及調(diào)整低分子量肝素（LMWH）的用量。,（4）轉(zhuǎn)移癌和白血病,播撒的腫瘤通過腫瘤生成促進(jìn)凝血活酶系統(tǒng)，導(dǎo)致亞臨床DIC 狀態(tài)。D 二聚體水平升高的報道見于：卵巢，肺，前列腺，乳房和其他癌。Edwards 等證實了大腸癌與朮前凝血/纖溶活性的升高相關(guān)。某些血液病如急性髓系白血病也和DIC 相關(guān)。,D-D在惡性腫瘤中的意義： 惡性腫瘤患者大多伴有凝血和

28、纖溶的異常，血漿D-D往往升高。 資料顯示，乳腺癌患者的術(shù)前D-D水平發(fā)現(xiàn)，浸潤癌患者的D-D水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平與腫瘤是否累及腋窩淋巴結(jié)相關(guān)，D-D水平升高往往預(yù)示有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外，D-D水平與乳腺癌的臨床分期高度相關(guān)。,（5）心腦血管疾病,心血管疾病，如急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，由于心肌血管的脂質(zhì)斑塊破裂后，激活血小板凝聚，形成血栓堵塞血管，導(dǎo)致供應(yīng)的心肌壞死。DD 的升高與動

29、脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為急性心梗后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。,許多流行病研究表明，D 二聚體是一個重要的缺血性心臟病的標(biāo)志物。D 二聚體在缺血性心臟病和外周性心臟病增高。研究發(fā)現(xiàn)D 二聚體水平的高低能區(qū)分急性冠脈綜合癥高危人群，預(yù)示他們需要加強(qiáng)監(jiān)管，以保持血管通暢。另外，腦梗阻的輔助診斷和溶栓治療時，必須進(jìn)行DD 的動態(tài)監(jiān)測。,(1) D-D的升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān),也可作為急性心肌梗死后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)

30、。(2) 研究發(fā)現(xiàn),在沒有心血管疾病癥狀的患者中,有頸動脈損傷且有高度血栓形成可能性患者的D-D明顯高于沒有頸動脈損傷的患者,也高于有頸動脈損傷但血栓形成的可能性比較低的患者。,評 價,在發(fā)生血栓后，DD 迅速增高。在一些疾病如：靜脈血栓栓塞(VTE)和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的病人往往增高達(dá)10 倍以上。在這些疾病的診斷過程中，血標(biāo)本DD 水平的改變可作為疾病處理和診斷的有力工具。然而，必須結(jié)合臨床情況以建立診斷，因

31、為有許多其他疾病也可以使DD 升高。DD 升高不能“一定”診斷為血栓。而DD 不升高可以“除外”血栓。,參考值： 健康成人正常上限值為230ng/ml (ACL TOP)影響D 二聚體檢測水平的因素包括：血栓發(fā)生的時間，過早檢測或陳舊性血栓其D 二聚體水平不高。凝塊的大小，纖溶能力以及正在進(jìn)行抗凝治療等。,特定VTE 高危人群，如骨關(guān)節(jié)置換，需要做特定的針對此類人群的上限值（CUTOFF）值，因為此類人群的DD 水平遠(yuǎn)

32、高于健康人群，為900ng/ml。,小 結(jié),1、血栓性疾病是臨床常見病多發(fā)病。 2、臨床診斷和治療的監(jiān)測應(yīng)與實驗室密切合作并加強(qiáng)溝通。3、合理選擇檢查項目，動態(tài)觀察。,盯住某一點(diǎn)？盯住幾點(diǎn)？ 其實臨床上也是如此,實驗室監(jiān)測的角度不同,靜脈血栓 動脈血栓 微血栓風(fēng)險監(jiān)測 早期監(jiān)測 早期監(jiān)測（高危人群）明